1、从心身医学角度解读医学临床中的躯体症状,孙学礼,引导就诊的关键是什么？病理改变？主观体验异常？精神、行为异常？疾病概念的讨论 病理改变称为疾病？体验痛苦成为疾病？生理、心理、社会生活的不完满状态亚健康状态 这种不完满状态达到影响社会功能程度时，将这种不完满状态应成为“疾病”,症状的意义,症状是医疗行为的起始端和健康问题的重要提示,躯体症状的定义,疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉或某些客观病态改变（一般定义：百度百科）从物理、化学、生物学角度看 躯体症状是与组织损伤和潜在损伤相关的 不愉快的主观感觉,躯体症状的传统定义,躯体症状是器官或组织对外界环
2、境的述求 述情理论 继发性获益理论,躯体症状的心身医学定义（1）,躯体症状是缓解内心冲突的重要途径（原发性获益理论伊索寓言）,躯体症状的心身医学定义（2）,躯体症状是中枢神经系统对躯体组织、器官相关信息的解读（认知理论）,躯体症状的心身医学定义（3）,躯体症状是情绪，特别是负性情绪的直接表现（即情绪本身）例：焦虑情绪可从以下层面体现躯体层面体验层面认知层面,躯体症状的心身医学定义（4）,躯体症状是以往体验的再现或“学习”的结果（想象、暗示、自我暗示）,躯体症状的心身医学定义（5）,躯体症状的分类,生理性,病理性,躯体症状的分类（生物医学）,按系统的躯体症状分类 如：消化系统症状、呼吸系统症状、
3、泌尿系统症状、神经系统症状。按体验的躯体症状分类“疼痛症状”、“眩晕症状”“气紧症状”“躯体不适感”等,躯体症状的分类（生物医学）,生物性躯体症状（病理损害、末梢神经刺激、有害生化物质的释放传统疾病理论）情绪性躯体症状 抑制性躯体症状（功能性消化不良、便秘）。激惹性躯体症状（疼痛、肠激惹綜合征）感知性（认知性躯体症状）想象性躯体症状,躯体症状的分类（本人建议）,提示躯体疾病提示精神疾病提示亚健康问题提示心理问题正常情况,躯体症状的意义,关于生物性躯体症状,17,脊髓,脑干,丘脑,感觉皮层,边缘皮层,痛觉传导通路,外周,中枢,背根神经节,外周神经,Allan gottschalk.et al.A
4、merican Family Physician.2001(63):1979-1984,上行传入,下行调节,脊髓背角,创伤,外伤,潜在（隐性）损伤劳损、精神创伤,中毒,手术,感染,肿瘤,19,组织损伤与疼痛,ASIC/BNC,损伤直接刺激神经末梢局部组织反应对神经末梢的次级刺激神经可塑性（modulation）变化后的结果-敏化,05:53,如：周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病周围神经痛术后神经病变创伤后神经病变中枢性卒中后神经痛疼痛的描述2灼烧感麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应,如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征,神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1(中枢和外周神经
5、系统),神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存,组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2,神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如：炎性疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛疼痛的描述2锐痛搏动样跳痛,International Association for the Study of Pain.IASP Pain Terminology.Raja SN,et al.in Wall PD,Melzack R(Eds).Textbook of pain.4th Ed.1999.;11-57,疼痛的分类,躯体症状的生理作用,警示伤害危险存在并做出反应相应的措施，避免进一步损害，促进恢复
6、,躯体症状的生理的机制,外界伤害性刺激的直接作用受伤组织破坏后释放物质的刺激上行兴奋系统的敏化下行抑制系统脱抑制,躯体症状的危害,不愉快的感觉不良的生理反应延迟机体愈合睡眠、日常活动、家庭及社会功能减退，生活质量下降心理健康、生命,关于“情绪性”躯体症状（抑郁和焦虑与躯体症状的关系）,正常的抑郁、焦虑情绪抑郁、焦虑状态抑郁、焦虑综合征（病理性抑郁、焦虑情绪）以上三种情况均可产生躯体症状,抑郁、焦虑的意义,关于抑郁情绪及抑郁综合征（1）,抑郁综合征的组成（1）主要症状-抑郁情绪 内心体验：压抑、沮丧、悲伤 外在表现：兴趣的下降或缺乏“三无症状”和“三自症状”兴趣的下降或缺乏是情绪低落的主要反 映
7、,关于抑郁情绪及抑郁综合征（2）,（2）伴随症状思维和行为的抑制焦虑情绪睡眠障碍（以末段睡眠障碍为特征）精神病性症状躯体症状(抑制性躯体症状）,关于焦虑情绪及焦虑综合征（1）,躯体症状:运动系统:震颤、肌张力增高、乏力植物神经症状：口干、出汗、躯体发冷或发热、厌食、腹胀、便秘或腹泻、小便次数增加或尿频、心悸、呼吸困难或憋气感等（激惹性躯体症状）,关于焦虑情绪及焦虑综合征（2）,精神症状：内心的不安全感（惶惶不可终日）或易激惹注意力不集中睡眠障碍（以缺乏睡眠感为特征）运动不安（肢体的小动作、坐立不安、活动增多，但行为总是有始无终）继发的抑郁情绪或抑郁综合征,关于焦虑情绪及焦虑综合征（3）,体征和
8、实验室检查发现：生命体征的改变（心率、呼吸、血压）心电图和脑电图的改变生化和内分泌指标的改变皮肤电阻的改变,与焦虑障碍的鉴别问题,关于“认知性”躯体症状,幻觉的定义：。被视为幻觉的躯体症状的特征 符合幻觉的定义（寻求不到相应的客观刺激）体验的性质以及部位相对固定 描述较为清晰,认知性躯体症状的相关问题,关于“想象性”躯体症状,暗示、自我暗示的定义。想象性躯体症状的特征 个性特征（情感性、暗示性、自我中心性、表演性、幻想性）躯体症状的多样性及多变性 躯体症状的“超常性”,关于想象性躯体症状的相关问题,躯体症状的诊疗问题,对生物学因素的鉴别对情绪因素的识别对人格特征的识别对心理社会因素的识别对躯体
9、症状特征及性质的识别（激惹性、抑制性？）,对躯体症状的鉴别,对躯体疾病的治疗针对躯体症状的治疗（对症治疗）对负性情绪的治疗对感知觉障碍的治疗对“想象性”躯体障碍的治疗,对躯体症状的治疗（1）,对情绪性躯体症状的治疗-（TCA、SSRI、SNRI类药物的应用）对认知性躯体症状的治疗（非典型抗精神病药物的应用、心理干预）对想象性躯体症状的治疗（患者现状的评估、心理治疗、精神药物的使用）对生物性躯体症状的治疗（对症、对因、对情绪、认知）,对躯体症状的治疗（2）,对躯体症状判别的逻辑思维 充足理由律在临床思维中的应用 症状病理损害治疗目标：缓解症状为首要目标？改善病理损害为首要目标？因人而异及多元化的思维模式,对躯体症状的治疗（3）,躯体症状提示的内容绝不仅仅是某种躯体疾病对躯体症状的性质判断比系统归来更为重要对躯体症状性质的判断是治疗躯体症状的前提对躯体症状的原因判别、诊断及治疗的个别化,提示及结论（1）,所提倡的分类中情绪贯穿了始终，焦虑情绪尤为明显（关于肿瘤疼痛的案例）了解抗焦虑、抗抑郁药物在躯体症状中的使用是医学许多临床学科的重要议题完善躯体症状分型的理论框架及检测工具工作正在进行中,提示及结论（2）,谢谢！,抑制及激惹性躯体症状,
