1、珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构准入考试知识题库1、中华人民共和国社会保险法是新中国成立以来第一部社会保险制度的综合性法律，什么时候起正式施行？答：自2011年7月1日起施行。2、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹和补充医疗保险。3、我市职工医疗保险如何缴费？答：我市职工医疗保险按职工缴费工资的8%按月缴费，其中单位缴6%，职工缴2%。4、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？ 答：职工医保个人账户可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检费用、预防接种的疫苗费用、定点零售药店的购药费用、门诊及
2、住院医疗费用中个人自负部分的医疗费用（包括“三个目录”以外的医疗费用）以及挂号费、病历手册费、诊查费等医疗服务项目。 5、职工医保个人账户的划拨比例是如何规定的？答：35周岁以下的参保人员按缴费工资的3%划入医保个人账户；35周岁（含）至45周岁以下的参保人员按缴费工资的4%划入医保个人账户；45周岁（含）至退休前的参保人员按缴费工资的5%划入医保个人账户；退休人员按养老金的6%划入医保个人账户。6、参保人缴费后什么时候可以享受医疗保险待遇？答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。 7、什么叫核准医疗费用？答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施
3、费用，称核准医疗费用。 8、参保人住院发生的所有医疗费用都可以进入报销范围吗？答：参保人发生住院医疗费用，其中符合医保支付范围的三大目录的费用计入核准医疗费，其余的需要个人自费，如住院陪护费、护工费、超标准的床位费、自费药等等。 9、参保人市内住院如何办理结算？答：参保人办理住院手续时，出示本人的社会保障卡或身份证，并按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由市社会保险基金管理中心与医院按规定结算。其中，自付部分的费用可以用职工医保个人账户资金支付。10、定点医疗机构向参保人提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，定点医疗机构应履行什么程序？答：告之并征得参
4、保人或其家属签字同意。 11、职工医保与居民医保市内住院的起付标准是如何规定的？答：职工医保与居民医保住院起付标准按不同级别的医院设定：（1）一级医院300元；（2）二级医院500元；（3）三级医院700元。12、职工医保与居民医保参保人一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准费用超过上年度职工年平均工资10%时，超过部分费用如何支付？答：超过部分费用职工医保参保在职职工支付50%，退休职工支付30%；居民医保参保人支付50%。 13、职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准是多少？答：职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准为800元。 14、未成年人医保住院是否设有起付标准？ 答：未成年人
5、医保住院不设起付标准 15、职工医保参保人连续缴费满1年以上，一个社保年度内，住院核准医疗费用最高支付限额是多少？答：30万元。 16、职工基本医疗保险参保人在一个社保年度发生的起付标准以上、4.5万元以下的市内住院核准医疗费用，个人自付比例是多少？ 答：在职职工自付8%，退休职工自付6%。 17、职工基本医疗保险参保人在一个社保年度发生4.5万元以上、最高支付限额以下的市内住院核准医疗费用，个人自付比例是多少？答：10%。 18、外来劳务人员大病医疗保险参保人市内住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的，个人自付比例是多少？ 答：10%。 19、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续
6、的，所发生的市外住院核准医疗费用个人自付比例是多少？ 答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上在职增加2个百分点，退休增加1个百分点。 20、居民医保和未成年人医保参保人住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）基金最高支付限额是怎么规定的？答：（1）连续缴费时间6个月以内（含6个月）的，每社保年度限额为5000元（含自付部分，下同）。（2） 连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，每社保年度限额为1万元。（3）连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，每社保年度限额为10万元。（4）连续缴费时间2年以上的，每社保年度限额为20万元。 21、居民医保参保人（普通人群）社
7、保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例是怎样规定的？ 答：基金支付比例为：在一级医院就医的支付90%、在二级医院就医的支付75%、在三级医院就医的支付60%。 22、未成年人医保参保人社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例是怎样规定的？答：未成年人医保参保人社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例为： （1）一级医院就医：支付90%。 （2）二级医院就医：2万元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付。（3）三级医院就医：2万元及以下部分支付70%，其余按90%支付。23、
8、居民医疗保险参保人发生符合计划生育政策规定生育费用的，按什么标准支付待遇？答：由居民医疗保险基金按每次住院分娩600元标准支付待遇。24、居民医疗保险参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？答：50%。25、选择100元/年标准缴费的居民医疗保险参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？答：40%。26、非治疗性费用：救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等，是否属于我市居民医疗保险基金支付范围？ 答：不属于。27、各种美容、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如镶牙、牙列正畸术、
9、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等，是否属于居民医疗保险基金支付范围？答：不属于。28、酒后驾驶、打架斗殴，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用，是否属于居民医疗保险基金支付范围？答：不属于。29、参保人在居民医疗保险和职工医疗保险之间转换险种，中断时间超过几个月的视为新参保？答：3个月。30、参保人到市外就医，转诊手续办理有何规定？ 答：参保人因病情确需转往市外医院就医的，转诊前先在本市三级医院（专科疾病由专科医院）办理转诊手续。市外转诊应转往省内的定点医院。市外转诊手续1年内有效。 特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。31、职工医疗保险和外来劳务人员大
10、病医疗保险参保人办理了常驻异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用按多少比例支付？答：其住院核准医疗费用扣除起付标准后按50%支付。 32、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的，其住院核准医疗费用能否报销？答：可以按正常转诊规定报销。33、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续，到省内其它非本市医疗保险定点单位治疗或购药的，所发生的核准医疗费用怎么报销？答：所发生的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金支付50%。34、参保人同时参加商业保险的，其所发生的医疗费用医疗保险基金如何支付？答：不论商业保险是否支付，其医疗费用均按所参险种规定的标准支付(交通
11、事故赔付的除外)。35、哪些人属于门诊统筹的保障对象？答：本市社会基本医疗保险参保人。具体有：（1）职工医疗保险参保人。（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。（3）未成年人医疗保险参保人。（4）城乡居民基本医疗保险参保人。36、本市离休人员、一至六级残疾军人、保健对象属于门诊统筹的保障对象吗？答：不属于。37、门诊统筹筹资标准是多少？答：门诊统筹筹资标准为每人每年100元。 38、职工医疗保险参保人门诊统筹费用如何筹集？答：1、职工医疗保险统筹基金安排50元。2、职工医疗保险个人账户基金安排50元，其中领取失业金期间的失业人员的费用从失业保险基金中安排。39、参保人在选定门诊统筹定点医疗机构就
12、医有没有设置起付线和封顶线？答：参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用不设起付线和封顶线。40、参保人一个社保年度内可以选定几家门诊统筹定点医疗机构作为其门诊统筹就医机构？答：1家。41、参保人选定门诊统筹定点医疗机构后，社保年度内可否变更？答：不可以变更。但因工作调动或地址变动的除外。42、参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用，个人自付比例是多少？答：30%。 43、选定了门诊统筹定点机构的参保人需转诊的，手续如何办理？ 答：参保人需转诊的，由其选定机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为
13、该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次当天有效。44、与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院可以不可以视为该机构的转诊医院？答：不可以。 45、参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇如何处理？答：参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。46、珠海市职工医疗保险门诊特定病种中的中额费用病种有多少种？答：24种。分别是：结核病（活动型）、慢性阻塞性肺疾病、高血压（合并靶器官损害）、冠心病、心脏瓣膜病、心肌疾病、慢性心力衰竭、心律失常、慢性肾脏病、脑血管病、糖尿病、多发性硬化、重症肌无力、帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)、多发性肌炎、系统性红斑狼疮
14、、类风湿性关节炎、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)、强直性脊柱炎、癫痫、慢性肝炎（中度及以上）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、精神类疾病。47、珠海市职工医疗保险门诊特定病种中的高额费用病种有多少种？答：8种。分别是：骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、恶性肿瘤（含恶性血液病）、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后、肝移植术后。48、珠海市未成年人医疗保险门诊特定病种有多少种？答：13种。包括：骨关节和骨骺损伤第一年（即原骨折后第一年）、结核病（活动型）、癫痫、精神类疾病、再生障碍性贫血、难治性肾病、血友病、系统性红斑狼疮、重型-地中海贫血、慢性肾功能衰竭、恶性
15、肿瘤(含恶性血液病)、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后。49、珠海市门诊特定病种认定申报机构有多少家？答：13家，分别为：珠海市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、珠海市妇幼保健院、珠海市第二人民医院、珠海市香洲区人民医院、遵义医学院第五附属医院、珠海市斗门区侨立中医院、珠海市金湾区三灶医院、珠海市结核病防治所（限结核病）、珠海市慢性病防治站（限精神类疾病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮）、珠海白云康复医院（限精神类疾病）、珠海慈爱精神康复医院（限精神类疾病）。50、职工医疗保险享受门诊特定病种待遇的参保人可在市内定点医疗服务单位中选择几家作为其门诊特定病种的费用结算机构？答
16、：1至3家。51、居民医保、未成年人医保享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医院或社区卫生服务中心（站）作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？答：1-2家。52、职工医疗保险参保人享受门诊特定病种待遇时,是否需先用完其年度医疗保险个人账户金额?答:不需要。直接按门诊病种有关待遇规定支付。53、享受门诊特定病种待遇的参保人每年需要进行审核吗？答：社保经办机构根据需要对享受门诊特定病种待遇的参保人按社保年度进行审核，不符合条件的参保人将不再享受待遇。54、职工医保中额费用病种的报销比例是多少？答：在职参保人50%、退休参保人60%。 55、职工医保高额费用病种的报销比例是多少？ 答：在职职
17、工报销80%，退休职工报销85%。 56、居民医保高额费用病种的报销比例是多少？ 答：普通参保人65%；属特殊人群的55%。57、恶性肿瘤病种（各种原位癌、期皮肤基底细胞癌除外）病人达到病种退出期限，存在哪些情形的，可提供相关检查治疗资料，经市社会保险经办机构核准后，重新按恶性肿瘤病种管理？答：（1）带瘤生存或出现转移；（2）乳腺癌、前列腺癌需继续内分泌治疗。58、未成年人医疗保险参保人社保年度内多次骨折，其该病种医疗费用支付限额如何确定？答：按次数累计其病种支付限额。59、未成年人医疗保险参保人造血干细胞移植术后第一年，未成年人医疗保险基金支付其门诊核准医疗费用的限额为多少？答：4万元（含自
18、付部分）。60、未成年人医疗保险参保人患各种恶性肿瘤，未成年人医疗保险基金支付其门诊特定病种核准医疗费用的最高支付限额是多少？答：1万元（含自付部分）。 61、按照珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的要求，定点医疗机构应在参保人入院多长时间内完成住院登记？ 答：定点医疗机构应在参保人入院24小时内完成住院登记，如因特殊原因未及时登记的，须及时写明情况报社保经办机构备案。参保人出院后补登住院登记并结算的，发生的费用市社会保险基金管理中心不予支付。62、定点医疗机构在为参保人办理住院登记、门诊特定病种认定时，发现参保人所持证件与身份不符应如何处理？答：应拒绝按参保身份办理住院登记，并登记病人相
19、关证件号码，及时告知市社会保险基金管理中心。63、定点医疗机构如何保存就诊的参保人门诊、住院病历资料？答：门诊处方至少应保存2年、住院病历至少应保存15年。64、定点医疗机构为参保人提供诊疗服务时，如何设定收费标准？答：不应超过珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格规定的最高限价，超出最高限价的部分社会保险基金管理中心不予支付。65、按照珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的要求，非精神病病人连续住院时间超过5个月的，定点医疗机构应如何处理？答：应及时书面通知社保经办机构。 66、对定点医疗机构的处方管理有什么要求？答：定点医疗机构处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些
20、慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不超过30天，且医师应当注明理由。 67、按照珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的要求，定点医疗机构出现轻病住院或挂床住院情形的，应怎么处理？答：社会保险经办机构将视情节轻重，暂停其或其相关科室及工作人员的医疗保险、生育保险服务23个月。 68、参保人在定点医疗机构就诊发生医疗事故时，定点医疗机构应怎么做？ 答：定点医疗机构应自事故确定之日起7日内通知社会保险经办机构。69、医疗保险参保人因紧急抢救需使用的哪5种血用品费用可纳入社会基本医疗保险统筹基金支付范围？答：全血、血浆、血小板、红细胞、白细胞。70、根据国家食品药品监督管理局药品注册批件，
21、依诺肝素钠注射液与药品目录2010版中哪种药品为同一种药物，纳入本市社会基本医疗保险统筹基金支付范围？答：低分子肝素（西药1002号）71、赤小豆、鹿角胶、牡蛎、川贝母、猴枣、西红花、红参、党参等以上哪些中药饮片单味或复方属于广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）规定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不支付费用的？答：猴枣、西红花、红参。72、定点医院使用经省食品药品监督管理部门批准、本单位生产、市社保经办机构备案的治疗性医院制剂，可在本单位内按哪类规定使用？答：甲类药品。73、广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）由哪几部分组成？答：西药
22、、中成药、中药饮片3部分。74、社会基本医疗保险参保人在门诊及住院诊治时，先由个人自付10%的费用再按我市基本医疗保险的规定支付的药品有多少种？答：571种药品（西药378种、中成药188种，血用品5种）。75、我市补充医疗保险的保障对象有哪些？答：本市社会基本医疗保险参保人。具体包括：（一）职工医疗保险参保人。（二）外来劳务人员大病医疗保险参保人。（三）未成年人医疗保险参保人。（四）城乡居民基本医疗保险参保人。76、我市补充医疗保险保障项目有哪些？答：我市补充医疗保险的保障项目有：（一） 自付部分补偿。（二） 高额医疗费用补偿。（三） 特定重大疾病自费项目补偿。（四） 附加补充保险项目。77
23、、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？答：补充医疗保险所需资金在启动初期从基本医疗保险统筹基金中安排，不需要参保人另外缴纳费用。 78、补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少？ 答：（一）职工医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。 （二）居民医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付20000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。 79、补充医疗保险对高额医疗费用补偿标准是多少？答：高额医疗费用补偿标准是：职工医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以
24、内(含50万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。 居民医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内(含40万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。 80、城乡居民基本医疗保险参保人中的特殊人群（按100元标准缴费的人群）能享受高额医疗费用补充吗？答：可以。但是按100元标准缴费的人群的基本医疗保险住院最高支付限额为10万元，当其发生40万元的住院核准医疗费用时，10万-20万元之间的住院核准医疗费用须由参保人个人负担，20万元-40万元之间的住院核准医疗费用可由补充医疗保险资金支付。 81、补充医疗保险对特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？ 答：职工医疗保
25、险或居民医疗保险统筹基金累计结余超过15个月该险种上年度月平均支付额时，设立特定重大疾病自费项目补偿。参保人因患特定重大疾病社保年度内使用规定的自费项目累计在 3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付70%。 82、补充医疗保险对特定重大疾病自费项目有没有限定范围？ 答：补充医疗保险对特定重大疾病自费项目限定了22种病种和15种自费药。22种病种分别是：鼻咽癌、恶性胶质瘤、头颈部癌、食管癌、乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、结肠癌、直肠癌、垂体生长激素腺瘤、急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病、慢性
26、粒（髓）细胞白血病、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤。 15种自费药分别是：尼妥珠单抗（泰欣生）、吉非替尼片（易瑞沙）、盐酸厄洛替尼片（特罗凯）、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）、注射用培美曲塞二钠（力比泰）、索拉非尼片（多吉美）、西妥昔单抗注射剂（爱必妥）、贝伐珠单抗注射液（安维汀）、雷替曲塞(赛维健)、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)、尼洛替尼胶囊（达希纳）、注射用盐酸伊达比星（善唯达）、注射用硼替佐米(万珂)、注射用地西他滨(达珂)。 83、享受特定重大疾病自费项目补偿需要申请码？答：需要。参保人申请补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿的，应经本市医疗保险专家库
27、中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，医院医疗保险管理科室加具意见，补充医疗保险承办机构核定。 84、哪些费用不列入补充医疗保险资金支付范围？ 答：下列费用不纳入补充医疗保险资金支付范围：（一）应当由工伤、生育保险基金承担的医疗费用。（二）应当由公共卫生负担的费用。（三）在境外发生的医疗费用。（四）未经核准市外就医发生的医疗费用。（五）本市社会基本医疗保险规定的住院起付标准费用。（六）超本市社会基本医疗保险规定标准的床位费用。（七）住院的特需服务费用。（八）基本医疗保险药品目录中单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。（九）基本医疗保险药品目录中单味或复方均不支付的中药饮片
28、及药材费用。（十）珠海市补充医疗保险暂行办法规定之外的基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用。85、我市定点医疗机构按服务范围分为几类？答：分为两类，一是开展门诊医疗服务的定点医疗机构，二是开展门（急）诊和住院医疗服务的定点医疗机构。 86、开展门诊医疗服务的医疗机构与已定点的门诊类定点医疗机构距离须多远？ 答：距离须300米以上（社区卫生服务机构不受此限制）。 87、申请定点资格的医疗机构医疗服务场所面积须多大？答： 开展门诊医疗服务的医疗机构使用面积150平方米以上；开展门（急）诊及住院医疗服务的医疗机构建筑面积1000平方米以上。88、开展门（急）诊及住院医疗服务的定点医疗机构，第一注册执业
29、地址为本单位的执业医师、注册执业护士和药学技术人员分别至少要有多少名？答：6名，9名，2名。 89、医疗机构出现哪些情形的，不受理其定点资格申请？答：出现以下情形之一的不受理其定点资格申请：（1） 存在弄虚作假行为； （2）因违规或考核被取消定点资格未满3年； （3）有违法违规行为，正在接受调查处理； （4）市人力资源社会保障行政部门规定的其他情形。 90、市社会保险经办机构与符合要求的定点医疗机构签订的医疗保险服务协议包括哪些内容？答：包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容。 91、定点医疗机构的医师，如何取得医疗保险服务资格？ 答：定点医疗机构中符合
30、中华人民共和国执业医师法规定、在本机构注册、具备处方权的医师，经本机构报市人力资源社会保障部门备案后，即取得医疗保险服务资格。 92、定点医疗机构有出现哪些情形的，取消其定点资格？答：有以下情形之一的，取消其定点资格：（一）自取得定点资格之日起超过6个月未开展医疗保险服务工作。（二）医疗机构执业许可证注销、被吊销或过期失效。（三）歇业6个月以上或停业。（四）门诊类定点医疗机构变更执业地址（社区卫生服务机构变更及因政府拆迁原因变更的除外）。（五）3年内两次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务的情形。（六） 社会保险法、珠海市社会保险反欺诈办法、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消定点资
31、格的其他情形。93、取得医疗保险服务资格的医师出现哪些情形的，取消其医疗保险服务资格？答：有下列情形之一的，取消其医疗保险服务资格：（一）医师执业证书注销或被吊销。（二）3年内两次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务的情形。（三） 社会保险法、珠海市社会保险反欺诈办法、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消医疗保险服务资格的其他情形。 94、定点医疗机构名称、法定代表人（负责人）、执业范围等发生变化的，应办理什么手续才能保留定点资格？答：定点医疗机构名称、法定代表人（负责人）、执业范围等发生变化的，应当在主管部门办理变更手续后1个月内，持相关资料到市人力资源社会保障部门办理相关手续。逾期未办理的，视为自动放弃定点资格。 95、定点医疗机
