1、诊断学整理心脏视诊胸廓畸形1、心前区隆起：先心病；胸骨下端及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起，F4、PS等所致右心室肥大，儿童期风心病二狭（MS），伴有大量渗出液的儿期慢性心包炎；胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起，主动脉弓动脉瘤或升主动脉弓扩张，常伴收缩期搏动。2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏动：正常第5肋间，左锁骨中线内侧0.51cm，直径22.51. 心尖搏动移位生理：体型、年龄、体位、妊娠病理：心尖搏动移位临床常见疾病心脏因素左心室增大左下移位主动脉瓣关闭不全 右心室增大左侧移位，略向上二尖瓣狭窄左、右心室增大左下移位，心浊音界向两侧扩大扩张型心肌病右位心对称心脏外因素纵隔移位向患侧移位移
2、向病变对侧一侧胸膜粘连、增厚或肺不张一侧胸腔积液或气胸横膈移位左外侧移位移向肋下，可达第6肋间大量腹水，横膈抬高心脏横位严重肺气肿等，横膈下移心脏垂位2. 心尖搏动强度与范围改变生理：胸壁厚薄、剧烈活动、情绪激动病理：心脏疾病：左心室肥厚，强度范围增强；心肌受损，收缩乏力；心包积液，距离增加心脏外：甲亢、发热、贫血；左侧胸腔大量积气、积液、肺气肿，减弱或消失3. 负性心尖搏动：心脏收缩，心尖搏动内陷；缩窄性心包炎、重度右室肥大，左心室向后移位；严重三尖瓣返流，心尖部在收缩期内向运动，胸骨体下部左右两侧外向运动心前区异常搏动1. 胸骨左缘第二肋间收缩期搏动：肺动脉高压或扩张；瘦长青年人体力活动或
3、激动2. 胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝收缩期搏动：升主动脉（主动脉弓）瘤、扩张、主动脉瓣关闭不全、严重贫血甲亢3. 胸骨左缘第3、4肋间搏动：右心室肥厚，多由先心病所致（房间隔缺损）4. 剑突下搏动：右心室收缩期，腹主动脉触诊先全手掌，再小鱼际心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动1. 心尖区抬举性搏动：左心室肥厚2. 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动，右心室肥厚3. 心底部左侧触及与第二心音同时发生的短促的震动感，P2亢进，结合二狭，肺动脉高压4. 剑突下搏动鉴别震颤猫喘，器质性心脏病；血流经过口径较狭窄部位，或偱异常方向流动；常见于先心病和心脏瓣膜狭窄心包摩擦感：胸骨左缘3、4肋间，收缩期、前倾体位、呼
4、气末更为明显叩诊（确定心界、判定心脏和大血管大小、形状、在胸腔位置）左侧轻叩，右侧重叩先扣左界，心尖搏动最强点外23cm，自下而上，直至第二肋间；右界需先叩出肝上界，右锁骨中线，自上而下，由清变浊则是，从上一肋间（一般为4），向上叩心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病因素心浊音界临床常见疾病左心室增大向左下增大，心腰加深，靴形心主动脉瓣关闭不全右心室增大轻度增大：绝对浊音界增大，相对无明显改变显著增大：心界向左右两侧扩大肺源性心脏病或房间隔缺左、右心室增大心浊音界向两侧增大扩张型心肌病左心房增大或合并肺动脉段扩大显著：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间
5、心界增大，心腰丰满膨出，心界如梨形二狭主动脉扩张胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动升主动脉瘤等心包积液两侧增大，心浊音界可随体位改变；坐位烧瓶样心包积液听诊（心率、心律、心音、心脏杂音、额外心音）坐位或仰位，必要可改变（二狭，左侧卧位；主关，坐位且上半身前倾）先用膜型，再换钟型，不能隔衣听诊区（按顺序）：1. 二尖瓣区（心尖区）：左锁骨中线、第5肋，内侧0.51cm2. 肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋3. 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋4. 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间；Erb区5. 三尖瓣区：胸骨下端左或右缘心率：一般选心尖，计数一分钟；正常成人60100次/分，大多7080；女
6、性稍快，儿童偏快（100次），老人偏慢；心动过速：成人100；婴幼儿150心动过缓：成人60mmHg，主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血、老年主动脉硬化；=4cm；提示左心室舒张末期容积增加2. 心脏肥厚为主：心尖部抬举性搏动明显心脏瓣膜损害1、二尖瓣狭窄（单纯的二尖瓣狭窄不引起左室衰竭）风湿热；好发于女性，多有反复链球菌性咽峡炎；正常瓣膜面积46cm2，分度：轻度狭窄：小于等于2；中度狭窄，小于等于1.5；重度狭窄，小于等于1.左房压力增高，左房增大，肺静脉回流障碍，肺淤血，发展成肺动脉高压、右心室增大和右心衰竭典型特点：左心房、右心室增大分期：代偿期；左房失代偿期；右心衰竭期症
7、状：1) 初为劳力性呼吸困难，之后休息时呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。2) 干咳；血丝痰（咳嗽致毛细血管破裂）；3) 咯血（黏膜下支气管静脉破裂出血）；4) 粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；5) 吞咽困难（左心房明显扩张压迫食管）；6) 声音嘶哑（扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经致其麻痹）体征1) 视：二尖瓣面容，双颊暗红，口唇轻度发绀；心前区可有隆起（儿童期即有病，右心室肥大）；心尖搏动左移及剑突下搏动2) 触：心尖部舒张期震颤；心尖搏动左移（右心室增大）；胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举性搏动3) 叩：轻度心界可正常；中度以上心浊音界梨形4) 听：a) 特
8、征性：心尖部听到较局限的低调、隆隆样舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更清楚b) 心尖区第一心音亢进c) P2亢进和分裂（肺动脉高压）d) 如肺动脉扩张，肺动脉瓣区（相对关闭不全）可听到Graham Steel杂音，呈递减型、吹风样或叹气样舒张期早中期杂音，仰卧及吸气时增强，伴右心室大时可传至心尖部e) 右心室扩大时，三尖瓣区（相对关闭不全）可听到收缩期吹风样杂音，吸气时增强f) 晚期可有心房颤动：心音强弱不等；心律绝对不规则；有脉搏短绌2、二尖瓣关闭不全急性：感染或缺血坏死引起腱索断裂或乳头肌坏死；人工瓣膜置换术后并发急性瓣周漏慢性：风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能失调、老年性二尖瓣退行性
9、变机制：收缩期，左心室的血反流入左心房；左心室充盈度也有增加；持续过度负荷使左心室衰竭，左心室舒张末压和左心房压上升，出现肺淤血，最终肺动脉高压和右心衰竭典型特点：左心房、左心室增大症状：慢性，多年无症状期，有症状，不可逆心功能损害；心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力体征：1) 视：心尖搏动左下移位2) 触：心尖搏动有力，可呈抬举样，重度者可有收缩期震颤3) 叩：心浊音界向左下扩大4) 听a) 主要：二尖瓣区可闻及吹风样一贯型收缩期杂音，可为全收缩期杂音，性质粗糙、高调，强度在3/6级或以上，向左腋下或左肩胛下区传导；后叶损害为主者向胸骨左缘、心底部传导b) 第一心音减低，P2亢进伴分裂，吸
10、气更明显？鉴别诊断1) 三尖瓣关闭不全2) 室间隔缺损3) 无害性收缩期杂音3、主动脉瓣狭窄风湿性、先天性畸形、老年退行性主动脉瓣病变所致机制：AS 使左室射血负荷增加，前向性排血阻力增高，使冠状动脉及脑动脉血流减少，使左心室发生向心性肥厚，最终可导致左心衰竭和心脏性猝死症状：主狭三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥体征：1) 视：心尖搏动增强，位置正常或向左下移位2) 触：心尖搏动较局限，呈抬举性；胸骨左缘第二肋间收缩期震颤；脉搏细弱3) 叩：心界或向左下扩大4) 听：a) 特征性：胸骨右缘第二肋间粗糙而响亮的3/6级及以上的收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导b) A2减弱甚至消失，可在呼
11、气时闻及S2逆分裂c) 心尖区有时闻及S44、主动脉瓣关闭不全病因：1) 主动脉瓣疾病a) 风湿性心瓣膜病，常合并二尖瓣损害b) 感染性心内膜炎：感染性赘生物使瓣叶破损或穿孔c) 先天性畸形d) 主动脉瓣黏液样变性：瓣叶舒张期脱垂入左心室2) 主动脉瓣根部扩张（瓣环扩大，瓣叶舒张期不能对合）a) 梅毒性主动脉炎b) 马方综合征：遗传性结缔组织病，升主动脉呈梭形瘤样扩张c) 强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张d) 高血压和（或）朱动脉粥样硬化机制左心室舒张期接受两处血液，容量增加，代偿扩大、肥厚，衰竭；心肌肥厚导致耗氧量增多，主动脉舒张压降低、冠脉灌注压下降，心肌供血不足，心绞痛；周围血管征；相对
12、性二尖瓣狭窄典型特点：左心室扩大症状：心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕；晚期心绞痛、劳力性呼吸困难体征1) 视：心尖搏动左下移位；严重者劲动脉搏动明显，点头运动2) 触：3) 叩：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，心浊音区呈靴形4) 听a) 主要体征：主动脉瓣第二听诊区递减型叹气样舒张期杂音，沿胸骨左缘下传，可达心尖部，坐位前倾及呼气末屏住呼吸时更清楚b) Austin Flint杂音：左心室增大，相对性二尖瓣狭窄，心尖部可闻及柔和、低调、递减型、舒张中晚期隆隆样杂音c) 第一心音及A2减弱d) 脉压增大可出现周围血管征阳性心包积液心包腔内积聚过多液体（正常3050ml）包括液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性症状：胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿、原发病症状、干咳、声音嘶哑、吞咽困难；严重心包压塞可出现休克体征：1) 视：多有呼吸困难，多取坐位，躯体前倾，心尖搏动不明显或消失；心前区饱满2) 触：心尖搏动弱3) 叩：浊音界向两侧扩大，随体位改变4) 听：心包摩擦音大量心包积液可出现：颈静脉怒张；脉压小，奇脉；左肺下叶肺不张；肝脏明显肿大，可伴有腹水、下肢压陷性水肿；肝颈回流征阳性一、 心力衰竭指静脉回流无器质性障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为特
