1、医院输血管理制度 XXXX医院输血管理制度1.输血指征评估及输注效果评价管理制度2.临床输血知情同意制度3.临床用血申请、审核及用血分级管理制度4.控制输血感染疾病措施及上报管理制度5.输血不良反应的反馈、登记报告和调查处理制度6.自体输血管理制度7.紧急抢救配合性输血管理制度8.临床用血科室及医师用血评价及公示制度9.临床医师用血权限管理制度10.输血科工作制度11.输血科值班及交接班制度12.输血科检查、核对制度13.输血科医院感染管理制度14.冰箱消毒和微生物学检测制度15.输血科医疗废物处理制度16.疑难血型及疑难配血病例讨论制度17.输血科水电及消防安全管理制度18.各种仪器设备维护
2、与保养制度19.员工技能培训考核制度20.输血科会诊制度21.临床用血计划制度22.血液预约登记制度23.血液验收入库、贮存、发放及信息反馈管理制度24.质量管理制度 25.血袋回收管理制度 一、临床用血管理制度1.输血指征评估及输注效果评价管理制度1.1临床医师须根据受血者的临床症状和实验室指征仔细评估是否输注血液制品，确保临床输血安全。1.2 输血前评估指标应包括受血者的输血史、输血反应不良史、妊娠史、失血量、凝血状况，实验室检查结果（如HGB、HCT、PLT、PT等），输血量和输血时间等。临床医师应依据卫生部临床输血技术规范中手术及创伤输血指南和内科输血指南的要求严格掌握输血指征。1.3
3、临床医师应对受血者输血后效果（临床症状、实验室指标等）进行综合评价，并将评价方式、评价结果记录于输血病历中。1.4临床输血管理委员会会同医务部、输血科每季度对临床用血合理性进行评估。2.临床输血知情同意制度2.1在输血治疗前，临床医师应当向受血者或者其近亲属说明输血目的、必要性、输血方式和风险以及可选择的其他办法，并签署临床输血治疗知情同意书。2.2因抢救生命垂危的受血者需要紧急输血，且不能取得受血者或者其近亲属意见的，医务部批准后可以立即实施输血治疗。2.3凡接受输血或血液制品的受血者，输血前一律做以下指标检查。2.3.1已型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；2.3.2丙型肝炎病毒抗体（抗-H
4、CV）；2.3.3抗人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）；2.3.4梅毒感染血清标志物。2.3.5丙氨酸氨基移换酶（ALT）。2.4凡异体血液输注需征得受血者及其家属同意，并签订输血同意书后方能实施输血。 输血治疗同意书内容完整详细，必须规范填写，并入病历保存。3.临床用血申请、审核及用血分级管理制度3.1根据卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范相关规定，制定本管理制度。 3.2临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。3.3临床用血实行申请、审核制度。正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由主治医师逐项规范填写临床输血申请单，上级医师核准
5、签字后与受血者血液标本一起在用血前一天送交输血科备血，双方进行逐项核对、签字验收。3.4对临床用血实行分级管理。同一受血者一天申请备血量800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一受血者一天申请备血量在8001600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一受血者一天申请备血量1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上规定不适用于急救用血。紧急大量用血时须征得相应上级医师同意，并记入病历，事后按照以上
6、要求48小时内补办手续。4.控制输血感染疾病措施及上报管理制度4.1认真执行血液制品管理条例、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求，建立临床输血质量管理体系，对临床输血全过程进行规范化管理。4.2严格掌握输血适应症，开展成分输血、推广自身输血。4.3临床输血要执行用血申请和报批手续，输血科不得发出未标明供血者血型、血液制品名、血量、采血期、有效期、采供血机构许可证的血液。 4.4输血相关人员严格执行输血前检查和核对制度。4.5采血、输血必须使用一次性穿刺针、注射器及输血器，这些器材必须使用具有生产单位名称、批准生产号、产品合格证、生产许可证、卫生许可证，每批产品必须有检验合格证以及
7、该批产品出厂日期、消毒日期和有效期。4.6参与输血的医务人员在操作前必须按规定严格洗手。4.7临床输血出现不良反应和发生输血相关感染疾病时，应详细记录，及时调查处理上报，如与采供血机构有关，应及时与之联系。5.输血不良反应的反馈、登记报告和调查处理制度5.1临床输血后若发现有溶血反应或明显的发热反应，过敏反应，主管医师应详细填写“输血不良反应回报单”报输血科。5.2输血科工作人员应迅速查找原因，并根据输血反应的原因及严重程度，将情况向经治医师报告，以便采取相应抢救或治疗措施。5.3严重输血反应，输血科应向院输血管理委员会、医务部及主管院长汇报。对查找原因过程应作详细记录，在场人员签名，溶血性输
8、血反应必须明确责任，根据性质、后果严肃处理责任者。5.4输血科对输血不良反应进行调查并反馈临床科室，每月汇总统计上报医务部。6.自体输血管理制度依据医疗机构临床用血管理办法第二十二条 “医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。”之规定，制定本制度。6.1自体输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的受血者也是唯一血源。6.2自体输血有三种方法：贮存式自体输血、急性等容血液稀释及回收式自体输血。 6.2.1贮存式自体输血6.2.2急性等容血液稀释（
9、ANH）6.2.3术中回收式自体输血 7.紧急抢救配合性输血管理制度紧急抢救配合性输血是临床抢救危重受血者生命的重要手段之一，依据卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范相关条款，制定中心医院紧急抢救配合性输血管理制度。7.1需紧急抢救输血时，经治医师立即联系输血科，说明情况，应尽快将输血申请单及交叉配血标本送至输血科。 7.2根据卫生部医疗机构临床用血管理办法二十一条，抢救生命垂危的受血者需要紧急输血，且不能取得受血者或者其近亲属意见的，经医务部批准后，可以立即实施输血治疗。7.3输血科工作人员在确认库存血液不足时，应立即联系市中心血站，说明哪种血液不能满足需要，迅速补充所需血液。7
10、.4输血科工作人员接到受血者血液标本后，立即检测确定受血者ABO血型和RhD血型，尽快发出合格血液。若同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急抢救输血的需要，应进行配合性输血。7.5紧急抢救配合性输注红细胞时应首选同型血液，若同型血液不能满足紧急抢救需求，可选O型悬浮红细胞，主侧交叉配血试验合格后尽快发出血液，以保障受血者生命安全。7.6医务部为启动紧急抢救配合性输注的批准机构，负责紧急抢救输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。输血科、临床用血科室为应急工作的具体执行部门。二、用血监管制度8.临床用血科室及医师用血评价及公示制度为节约血液资源，有效、合理的开展成分输血，确保临床用血安全，制定中心
11、医院临床用血科室和医师用血评价及公示制度。8.1临床输血管理委员会、医务部对成分输血工作进行监督检查，对滥用全血，造成血源浪费的行为进行批评教育，对成分输血做得好的科室及个人予以表彰。8.2临床医师应严格执行临床输血技术规范的要求，掌握成分输血指征和各种成分的作用和适应症。8.3临床用血科室每月对医师合理用血情况进行评价。8.4输血科每季度对各临床科室、临床医师成分血使用情况进行统计及评价，统计结果及时上报医务部。8.5 医务部每季度对用血科室及个人用血情况进行公示。用血评价纳入科室及用血医师绩效考核内容。9.临床医师用血权限管理制度9.1临床医师取得主治医师任职资格同时获得用血权限。9.2有
12、用血权限的医师每年至少一次参加医院组织的临床输血知识培训考核，不参加培训的，在完成培训并通过考核前暂时取消用血权限。9.3各临床用血科室每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果用于个人业绩考核及用血权限的认定指标。9.4临床医师一年内第一次被查到不合理用血，书面警告；查到二次不合理用血，全院通报批评；查到三次不合理用血，暂停用血权限三个月。9.5当事医生需恢复用血权限，应向医务部书面申请，经临床输血知识培训考核合格后，由医务部审核批准恢复该医师用血权限。三、输血科管理制度10.输血科工作制度10.1输血科工作人员必须掌握并贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范
13、等有关法律法规，以及我院输血管理相关制度及操作规程。10.2输血科工作人员应在医院临床输血管理委员会和输血科主任的领导下进行工作。值班期间必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位。10.3 输血科工作人员在收到输血申请单及血交叉样本时，与标本传递者共同认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，经核实无误后方可进行血型及交叉配血实验。10.4输血科工作人员应严格遵守操作规范，各项检验单必须详细登记并签全名。如确遇难以判断的结果，应向上级技师或科主任报告，直至结果明确无误，方可发血，以确保用血安全。10.5统一使用本地区中心血站供应的血液制品，对血站送的血液制品要认真检查，严格核
14、对，如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，然后通知采供血机构退回复核。质量不符合要求的血液一律退回，不得使用。且应及时向科室负责人及医务部报告。10.6取血与发血的双方必须共同查对姓名、性别、住院号、科别、床号、ABO及RH血型、血液的质量和有效期及配血实验结果等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。10.7血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。10.8主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床工作需要，大力开展成分输血和临床用血技术的研究。10.9认真做好各项记录及报表，仪器设备及维修记录，试剂质量要有保证，
15、有关资料需保存十年。10.10必须严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及时向上级技师及主任请示。11、输血科值班及交接班制度11.1.值班人员必须遵守输血科工作制度，保证值班期间的配血、发血，同时担负输血科的安全保卫工作。11.2值班期间坚守岗位，不得擅离职守或做与本职工作无关的事。11.3值班人员应有高度的责任感和良好的服务态度。工作时精力集中，认真细致地做好血型鉴定、交叉配血及核对、记录、发血等工作。11.4接到标本及时处理，如遇多个病人同时申请急诊输血、抢救病人过多时，应向科室主任及医务部报告。11.5 夜班休息前应观察冰箱温度一次，遇故障或停电要及时找电工解决，以防冰箱内温度升高。
16、11.6交接班实行上不交原则，即接班人员未到岗，交班人员不得离岗。接班人员应按时到岗，原则上要求提前10分钟到岗。无故迟到或旷工按医院规定处理。 11.7交班时手上接有抢救用血、手术用血正在配血操作的，需完成后方可交班，不得半途移交接班者。11.8下班前应做好室内清洁及交班工作。填好交接班记录，特殊情况应书面详尽地向接班人员交待清楚。12.输血科检查、核对制度12.1临床输血申请单的检查输血科工作人员须检查输血申请单的内容是否填写规范，信息不全的输血申请单要通知当事医护人员重新填写。12.1.2检查是否符合输血适应症，必要时与申请医师联系，并做出必要建议。12.2血液标本的检查12.2.1检查
17、血标本的标签是否正确标记，核对血液标本与输血申请单署名的受血者是否确实无误。12.2.2检查受血者的ABO血型和Rh（D）血型。12.2.3对受血者血清进行抗体筛选和检定。12.3含红细胞的血液成分（包括血小板和粒细胞）须同受血者血标本进行交叉配血试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成分制品，应与受血者的ABO血型相容。12.4两人值班时血型鉴定和交叉配血必须双人核对；一人值班时，操作完毕后自己复核。12.5以上各级检查均需有完备的登记和实验结果记录，登记与记录须保存10年。13.输血科医院感染管理制度13.1设有清洁区和污染区，分区明确。13.2工作人员上岗衣帽整洁。13.3落实卫生部医疗机构临
18、床用血管理办法和临床输血技术规范，加强临床用血管理。13.4严格试剂管理，所用试剂必须取得药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记。13.5每日紫外线照射消毒一次，每次1小时，并有记录。13.6储血冰箱每周清洁消毒1次，并有记录。13.7保持桌面、地面清洁，操作台、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染时用1000-1500mg/L含氯消毒液擦拭。13.8每月对储血冰箱内壁进行生物监测，留存监测资料。13.9一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。13.10工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤
19、，应及时处理。13.11医疗废物处置符合有关规定。14、冰箱消毒和微生物学检测制度依照卫生部临床输血技术规范之“第二十三条”的规定，制定本制度。14.1贮血冰箱每周消毒一次；14.2冰箱内检测（空气培养）每月一次；培养皿在冰箱中暴露10分钟。14.3检测标准：无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格。14.4输血科储血冰箱消毒办法14.4.1取出冰箱内的所有物品；14.4.2用500mg/L 有效氯消毒剂水溶液彻底擦净冰箱内腔及搁置于冰箱内的所有附件，作用15-20分钟； 14.4.3用清洁水再次擦净冰箱内腔及附件； 14.4.5干燥后即可使用。1
20、5.输血科医疗废物处理制度医疗废物的处理是医疗安全管理一个重要方面，依照医疗废弃物管理条例的基本要求，制定输血科医疗废物处理制度15.1所有医疗废物皆应放置在一个指定的、防破裂、防渗漏的容器内。尖锐器具防在锐器盒中。 15.2医疗废物在实验室内处理有专人负责，按要求处理后方得携带出室外。 15.3含有病原微生物的医疗废物，应消毒或灭菌后处理。 15.4必须由医疗机构集中处理医疗废物，医疗废物的种类、数量、最终去向应有记录，科室人员与收集人员双签名。 16.疑难血型及疑难配血病例讨论制度16.1建立疑难血型鉴定、交叉配血登记本。16.2遇到疑难血型鉴定或配血困难者，利用晨会或科室业务会议时间进行
21、讨论分析。分析原因，了解病情，提出共同的实验方案。16.3在本院试剂、设备或技术问题不能解决时，可将标本送到血液中心或上级医院鉴定。16.4记录鉴定结果及实验过程，对有价值的血样标本冰冻保存备用。17.输血科水电及消防安全管理制度17.1水电在使用时必须爱护、节约使用。上、下班时要检查水电开关是否关好，避免泄漏，造成不必要的损失。若有坏漏要及时报告有关人员，及时修理。17.2节约水电，实行人在灯亮，人走灯灭的节电措施，严禁长明灯。17.3节约使用各种水资源，使用后及时关好开关，杜绝浪费。17.4办公室、工作室内严禁吸烟。发现患者及陪护人员吸烟应给予制止或劝免。17.5严禁贮存危险物品和易燃、易
22、爆品。17.6电炉、电烤箱要设置在不燃的基座上。电热设备用完要立即切断电源。使用酒精灯要远离化学易燃品。17.7下班后断掉电源，关窗锁门。17.8普及消防知识，定期检查消防设施是否正常及进行消防应急演练，并能作到人人会用。18.各种仪器设备维护与保养制度18.1为规范高档精密仪器的操作和使用，加强仪器的维护与保养，在科主任的统一领导下，科室对每台仪器设立专人负责制。 18.2设备负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、维护保养程序及注意事项。 18.3设备负责人须有切实有效的、定期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。 18.4设备负责人应认真做好每日、每周、每月保养
23、，并在登记本上作详细记录。 18.5设备负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。 18.6如果出现仪器运行异常而不能自行处理时,设备负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与工程师取得联系。 19.员工技能培训考核制度19.1建立科室人员技术档案，对每年的工作、学习、考核进行记录和总结。19.2提倡自学医疗、输血相关的法律法规，每月科室例题考试。19.3学习临床输血知识，尤其是加强对输血适应症的掌握，强化科学用血。每月科里组织一次业务专题学习，作到全科人员均能熟悉掌握成分用血的各指征。19.4科室人员每人每年撰写一篇以上学术论文公开发表或交流。19.5每年进
24、行两次业务知识和操作技能考核，成绩记录入个人技术档案。19.6争取科室人员每年能外出进修学习，并将所学新知识、新技术应用于临床。20.输血科会诊制度20.1院内会诊包括院内常规会诊、全院会诊以及院内急会诊。20.2院内会诊管理实行科主任负责制。常规会诊一般应由主管技师以上担任；全院会诊、紧急会诊由副主任技师以上人员担任。20.3常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；全院会诊应在指定时间内到达。20.4应邀参加会诊人员应本着对患者负责的严肃态度全力配合，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。20.5对于因会诊不及时引起的医疗纠纷，按照胜利油田中心医院
25、医疗纠纷防范与处理实施办法（修订）处理。21、临床用血计划制度21.1临床输血及需要的血液成分必须由本院医师提出申请，并详细填写临床输血申请单。临床输血一次用血备血量1600ml时要履行报批手续，科主任签名，报请医务部批准（急诊用血除外）。21.3为积极推行科学、合理、节约用血，上级医师对下级医师的用血申请应严格审查，对使用不合理的血液品种及剂量应予纠正。21.4输血科根据临床用血情况，对各种血液制品贮备一定数量，“AB”型也一定要有410单位备用，并改进库存情况及时增补，保证急救和日常所需。21.5经与约定采供血机构，一般情况下由市中心血站将临床用血送至中心医院，遇到特殊情况时，可与中心血站
26、协商解决。22.血液预约登记制度22.1依据医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、山东省医院输血科（输血科）基本标准和医院的有关规定，制定本制度。22.2输血科值班人员负责与供血单位进行血液预约和登记。22.3常规预约血液每周3次，分别在周一、三、五上午；每天下午交接班之前预约第二天所用的机采新鲜血小板。22.4特殊用血（RhD阴性血、洗涤红细胞、冰冻机采血小板、机采粒细胞等）、急诊抢救用血可依据特殊情况及时预约。22.5预约血液的同时记录血液品种、数量、规格、预约时间、预约者和接收者双方姓名。22.6遇有特殊情况或不能满足供应时，及时向医务部反映。23.血液验收入库、贮存、发放及信息反
27、馈管理制度23.1血站发来的血液制品，应由输血科专业人员收取，认真逐袋核查验收，确定血液数量及质量无误后签收，并立即进行详细分类登记和输入电脑存档，保留“送血清单”，以备月底结算。23.2及时将血液制品按血型、种类、采血日期分别依次排列存放于规定的冰箱内。23.3工作人员应根据采血时间和先后依次发血。发血时应认真核对输血记录单内容、交叉配血试验、血型、编号等以及检查血液质量无异常，与取血者双方共同确认后签字，并签署取血时间。23.4血液发出后，留取的供血者血样和受血者标本保存冰箱至少7天。23.5输血科工作人员对贮存的血液质量进行严格监测，发现问题及时报告科主任，科主任将问题情况汇报医务部和市
28、中心血站。24.质量管理制度24.1为确保安全输血，输血科工作人员应具有高度责任感、高度的质量意识及法制观念，严格执行输血相关法律法规和输血技术规程。24.2各种试剂坚持购买使用三证齐全产品，所用试剂必须在有效期内使用，以保证质量。24.3接受标本和发放血液制品必须坚持严格的查对制度。24.4血型鉴定和配血试验必须坚持复核制度。两人上班时，每次均由另一人复查；只一人上班时，本人也需做两次复核。24.5交叉配血标本必须使用近期新鲜的，即要求无输血治疗三天内的，若在输血治疗24小时后或大量输血1000ml以上，还需配血的，要重抽血交叉标本方能体现受血者体内免疫现状，以保证配合试验的有效性。24.6
29、实验室应安装空调，工作温度控制在2024，避免试剂卡微柱内试剂蒸发干枯。24.7对血液制品每日清库，及时发现质量问题或过期血液进行报废处理，不得发住临床。24.8根据输血科质量控制标准，建立质量考核制度，每月检查一次，每次必须达标。输血科的主要质量控制标准如下：24.8.1诊断检查与质量标准血型定型试剂质检合格率 100%血型正反定型检查率 100%血型定型差错率 0%交叉配血差错率 0%输血前检查记录完整率 100%24.8.2血液贮存与质量标准血液内外包装验收合格率 100%入库、出库记录完整率 100%输血科冰箱报警装置完好率 100%输血科冰箱温度记录完整率100% 24.8.3各种血
30、液制品外观需无溶血、变色、气泡和凝块等。 25.血袋回收管理制度25.1依据临床输血技术规范第三十六条 “输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天”之规定，输血后的血袋送回输血科管理。25.2病人输血结束后，值班护士将血袋刺针孔处折叠，并用胶贴粘贴，防止余血流出。将血袋集中于黄色医疗垃圾塑料袋内，注明科室、数量，送回输血科。25.3输血科对送回的血袋分别记录于回收登记本上、记录用血科室名称，双方签字。 并放入专用冰箱保存，存放人签名。25.4血袋在4 0C冰箱保存二十四小时，按医院感染管理要求，交专职人员按医疗废物处理，转出人签名。
