1、理赔概论考试题试题下发版2理赔概论考试题(试题下发版)2人寿保险理赔概论试题中支： 服务部： 姓名： 岗位： 分数：第一部分：选择题（每题2分，共40分）（一） 单选题1、在保险理论与实务中，风险具有特定含义，即风险是指( D )。A.某一事件发生地点的不确定性 B.某一商业活动赢利的不确定性C.某一事件发生原因的不确定性 D.某一损失是否发生的不确定性2、下面哪些是限制民事行为能力人？（A ）A、10周岁以上的未成年人B、10周岁以下的未成年人C、完全不能辩认自己行为的精神病人D、16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的3、猝死的特点有哪些？（ D ）A、死亡发生在1
2、-24小时内B、死亡发生在1-12小时内C、暴力死属于猝死的范畴D、死因为自然性疾病或机能障碍F、猝死属意外身故4、重大疾病险种的理赔是以（B ）日期作为保险事故的发生时间？A疾病发生日 B疾病确诊日 5、最大诚信原则是签订和履行保险合同所必须遵守的一项基本原则，其内容包括如实告知、弃权与禁止反言以及( C )。A诚实 B守信 C保证 D信用6、根据新保险法规定，保险事故发生时，( B )必须对保险标的具有保险利益。A被保险人 B投保人 C受益人 D保险人7、按照保险法的规定，投保人履行如实告知义务遵循的原则是( D )。A无限告知原则 B部分告知原则C全部告知原则 D询问告知原则8、被保险人
3、或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权( B )。A解除保险合同，并退还保险费B解除保险合同，并不退还保险费C不能解除保险合同，可承担赔偿责任D不承担赔偿或者给付保险金的责任，但不解除保险合同中支： 服务部： 姓名： 17、调查笔录制作的必备条件是：（ ）A.具体的时间，地点，询问人，被询问人，记录人以及双方的身份B.向被询问人叙述来意和注意事项C.投保时是否亲笔签名（被保险人，投保人，业务员）D.如有改动，在改动的地方必须加捺手印。E.在尾项的签名前可以有“以上记录属实”等类似语句18、排查单位和机关包括：( )A医院（门诊
4、，住院资料）B新农合、医保 C有可能涉案的公安机关交警部门等 D同业 19、调查报告内容应包括（ ）A保单信息 B 案情简介 C调查经过及结果 D赔案分析20、意外伤害的定义需包含下列哪几点？（ ）A、外来的B、突然的C、非本意的D、非疾病的第二部分：简答题（每题6分，共36分）1、 请写出短期医疗险赔付率的计算公式、长险首两年非意外调查拒付比的计算公式、有效报案率的计算公式2、 保险犯罪大致分为哪几类？保险犯罪大致可分三类: 1.故意制造保险事故:如杀害被保险人，被保险人自残等; 2.捏造保险事故，伪造不真实的保险事故，利用假象诈取保险金。如意外事故中用他人的尸体冒作被保险人等; 3.保险事
5、故发生后的欺骗行为:如将被保险人的正常死亡说成是意外死亡，以骗取意外伤害保险金。中支： 服务部： 姓名： 3、 简述立案阶段的五项审核内容(二)立案阶段的审核工作内容 保险公司在接到索赔资料后，应根据保险条款的规定及保险合同的约定，进行详细的审核，以决定是否对该索赔申请给予立案。审核的重点是索赔资料的完整性及有效性。案件审核的内容有以下五方面: 1.对保单的审核，包括保单是否有效，有无垫缴保费，有无保单变更等; 2.对出险人的审核，即出险人是否是保险合同的被保险人; 3.对受益人的审核，即申请人是否具有保险金受益资格; 4.保险事故的审核，包括:(1)保险事故是否发生在保险合同有效期内; (2
6、)受益人提起的索赔事由是否在保险合同之保险责任范围内;(3)保险事故是否的确发生; 5.对投保时告知信息的审核，包括出险时职业、年龄等有无不符及健康状况有无不如实告知情节等。4、 如何鉴别意外高坠与自杀高坠？意外高坠死亡与自杀高坠死亡的鉴别调查项目 意外高坠死亡 自杀高坠死亡 财务状况 良好 较差 精神心理状况 性格开朗乐观 情绪消沉，精神抑郁 生理健康状况 良好 常有不治之症 遗书或遗言 无 常有 反常行为 无 有 事故起点 可以见到支持物断裂，山石滑脱或窗台或栏杆较高，防护措施完善且 足部蹭痕迹 无破损 事故着地点 与起点的垂直距离近，着地时原始与起点的垂直距离远，着地时的原 体位可为侧位
7、或仰位 始体位可为俯位 衣着情况 可不整齐 多整齐 事故发生的时间、地点符合常理 多不符合常理 (二)高坠事故的调查方法 高坠事故的调查应围绕以上意外高坠与自杀高坠的鉴别点展开调查，但在理赔实务中，理赔人员调查前，公安部门往往已对高坠事故进行了调查与记录，因此，理赔调查人员应走访事故发生区域的派出所与刑侦技术部门，查阅核实公安部门的相关记录，可获得客观真实的证据，如有异议，可作进一步调查。5、简述中毒事故调查方法中毒理赔案件的调查方法。对中毒理赔案件的调查主要应从以下几个方面考虑:确定是否发生了中毒，是何种毒物中毒，有多少毒物进人体内，是以什么方式进人体内，是何种类型的中毒等。调查内容应以医院
8、诊断和法医鉴定为主，如调查人员认为医院诊断和法医鉴定有误或不足以作为保险责任认定的依据时，应做进一步调查取证，一般从以下几个方面进行调查: (1)了解中毒者的所在地区、工作单位、职业和工种，有可能接触或收集到何种毒物，其工作单位对毒品的管理和领用是否严格，中毒者家中是否存放有毒物等; (2)中毒过程如有目击者，应具体了解中毒者的服毒时间，可能服毒剂量，中毒症状发生的时间和死亡时间以及各个时期的症状表现。如中毒者曾经医务人员抢救或住院的，则应查阅病历，向经治医生详细了解中毒发病经过及治疗过程; (3)中毒者既往的健康状况如何; (4)中毒者近期有无反常的言语和异常的行为; (s)怀疑农药中毒应重
9、点了解当地常用农药品种，农药的使用及保管情况如何; (6)如疑为医源性药物中毒，则应了解有无误服、错用或用药过量的情况; (7)了解中毒者的家庭和社会关系，看其与中毒事件有无联系。6、简述弃权与禁止反言原则弃权与禁止反言（Waiver and Estelle）弃权与禁止反言是指合同一方任意放弃其在保险合同中可以主张的某种权利，将来不得再向他方主张这种权利。事实上，无论保险人还是投保人，如果任意弃权可以主张的某种权利，将来都不能反悔。但从保险实践看，这一规定主要约束保险人。关于弃权与禁止反言的问题，往往涉及到保险人、代理人和投保人三者之间的关系。保险代理人为谋取多收入代理费，往往对保险标的或投保
10、人的声明事项不作严格审核，而以保险人的名义向投保人作出承诺，签发保险单，并收取保险费。一旦合同生效以后，发现投保人违背了保险条件，就产生了弃权行为。因为保险代理人本可以拒保，或附加条件承保。从保险代理关系上讲，保险代理人是以保险人的名义进行代理行为，这可视为保险人的弃权行为。保险人不能解除保险代理人已接受的不符合保险条件的保险单，即所谓禁止反言。中支： 服务部： 姓名： 第三部分 论述题（每题12分，共24分）1、 理赔流程中，保险公司的理赔内勤人员会与客户有几次接触点？在你所在的接触点中，有哪些工作注意事项？2、 试论述保险欺诈的防范及对策一、保险欺谁风险的概念及特征所谓保险欺诈风险，一般是
11、指投保人、被保险人或者受益人违反保险法规，以非法占有为目的，采用虚构保险标的或保险事故等方法向保险公司骗取保险金而产生的道德风险。我国中华人民共和国保险法(以下简称保险法)第131条对保险欺诈风险的表现形式作了法律上的界定：(1)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；(2)被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或给付保险金的请求的；(3)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；(4)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病，骗取保险金的；(5)保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚
12、假的事故原因或夸大损失程度，骗取保险金的。由此可见，保险欺诈风险具有如下特征：1风险巨大保险欺诈风险是全球性的，一旦发生，它所涉及的保险赔款或给付金额巨大，且危害严重。据欧洲保险委员会透露，因诈骗使欧洲保险人在1995年付出的代价高达104亿美元。从国内来看，1994年至1995年上半年，全国各级保险机构查获各类欺诈案件17万余起，诈骗金额达208亿元；其中，保险领域里的欺诈所造成的赔款或结付金，据不完全统计约占全年度保费收入的25。从欺诈赔付的险种来分析，各险种均有发生，但以短期人身保险和机动车辆保险及第三者责任险为主，且占总诈赔案件的7080；从产、寿险所占的比例来看，产险占相当比重、但近
13、年来寿险欺诈案件迅速攀升。可见，保险欺诈风险不仅降低了保险企业的经营绩效，而且在一定程度上弱化了保险的经济补偿功能、并扰乱了正常的保险市场秩序。2风险具有人为故意性保险欺诈风险归根结蒂属于人为风险的范畴，即投保人故意制造损失的风险因素，一般属不可保风险；亦即少数不法分子采用不正当的手段以骗取保险金，其明知自己的行为会危害保险人和其他被保险人的合法权益，却希望或者纵容这种结果的发生。如机动车辆险投保人故意将车存放到隐蔽的地点，在他人不易察觉的情况下将车点燃焚烧，以达到索赔的目的。3风险具有隐蔽性保险欺诈是一种针对保险企业的智能性犯罪，带有极强的隐蔽性和较高的得逞率，往往掩盖在大量的正常赔案中。一
14、方面，少数不法之徒往往采取冒名顶替、移花接木等手段以掩保险人之耳目；另一方面，保险公司由于风险意识，人力、经营管理水平所局限，难以识破不法之徒的伎俩，致使欺诈气焰日益嚣张。二、保险欺诈风险产生的深层次原因分析(一)保险欺诈行为人的获利心态随着保险的产生与发展，保险欺诈便应运而生。以保图赔或以保获取不正当利益已经成为一些投保人或被保险人的畸形心态，其目的就是通过保险获取保险单项下的额外利。如，少数怀有获利心态的不法之徒已把作案目标对准保险业，有的钻承保关的空子超额投保，伺机诈赔；有的利用保险人不能及时赶赴现场之机，伪造现场，谎报案情，虚报损失；有的甚至人为制造保险事故，多方勾结。这种获利心态日趋
15、膨胀，而且愈演愈烈，最终酿成了欺诈风险。(二)保险业经营管理水准偏低粗放型的经营管理模式依然在当前保险企业中普遍存在。这主要体现在：(1)对保险欺诈风险认识模糊。有些保险公司领导风险意识淡薄，对保险欺诈风险的危害性认识不足，出现了：“重展业、轻管理，重速度、轻效益，重保费收入、轻业务质量”的现状，于是上行下效，这为保险欺诈风险的产生埋下了隐患。(2)承保质量低，缺乏风险选择。一方面，不验险承保，即保险合同在签单时没有对标的的风险状况进行详细评估，又缺乏严密的核保制度，为追求业务量随意放宽投保条件，不遵守核保程序，将大量风险标的(如屡保屡亏的车辆、身体状况极差、超过投保年限的拒保体)承保进来；另
16、一方面，一些基层公司为了完成层层加码的保费收入任务，不择手段甚至不惜牺牲保险公司的长远利益违规承保，造成承保质量急剧下降。(3)理赔制度不健全。有些公司不是根据实情合理核定损失，计算赔款，而是根据自己的理赔权限确定赔款额度，并尽量使之接近理赔权限的最高限额边缘；缺少核损手段和对付各种骗赔行为的鉴别手段，甚至搞人情赔款；在现场查勘中，不执行双人勘查、集体领导研究赔案制度，而是由一人定损，然后通知业务内勤做赔案，使理赔工作失去了约束和监督机制。可见，承保质量低下为保险欺诈风险的发生打开了方便之门，而理赔核损制度的松懈则可能直接促成该风险的发生。(三)保险从业人员素质偏低保险业作为经营风险的特殊行业
17、，对从业人员的素质要求是相当高的。在国外，保险公司员工要经过严格的专业培训并取得资格证书方能执业；而在我国，这方面才刚刚起步。在我国保险业高速发展、从业人员数量迅速增加的同时，不仅缺乏复合型的保险专业人才、而且人员素质也良莠不齐，钻管理制度不完善的空子为己谋私利的现象屡见不鲜。如，少数从业人员在承保理赔时收取被保险人的“好处费”，甚至为被保险人提供各种假证明袒护被保险人，乃至个别业务员与保户私下串通骗取保险赔款或给付金。这些人为风险在客观上助长了保险欺诈风险的产生。(四)对保险欺诈行为打击乏力这主要有两个方面的原因。一是保险公司为了拓展业务，提高市场份额，更为了稳住固有的业务来源，对欺外现象般
18、采取被动性、消极性的态度，即采取轻者不闻不问、重者批评教育的态度，这实际纵容了欺诈风险的扩张。二是长期以来保险市场法制建设严重滞后，对保险欺诈行为的惩罚性规定少而模糊，即使在保险法和修订后的中华人民共和国刑法(以下简称新刑法)颁布之后，有法不依、对欺诈行为的打击力度不够的现象仍普遍存在，导致了目前的保险欺诈活动比较猖撅，难以控制。三、保险欺诈风险的防范对策(一)树立保险欺诈风险意识和防范意识要以东南亚金融危机为鉴，客观分析保险欺诈风险已造成或可能造成的严重后果，促使广大保险从业人员尤其是各级领导干部进一步端正经营思想，切实树立风险意识和防范意识，提高识别欺诈行为的能力，以及认识到加强风险管理的
19、必要性和重要性。要在全体职工中经常进行加强欺诈风险防范的教育，使大家认识到任何放松和忽视欺诈风险的行为都会造成严重的经济损失，从而使全体员工自觉将防范和化解欺诈风险贯穿到整个经营始终。此外，应依靠社会各界力量，加强对欺诈危害性的公关宣传，提高社会各界人士的法制观念，减少投保人、被保险人或者受益人的欺诈行为，杜绝有关部门(如交警、体检医院等)提供伪证的现象发生。(二)建立健全完善的内控机制建立健全完善的内控机制是保险企业经营管理工作的重要组成部分，是规范保险企业经营行为、有效防范风险的关键，也是衡量保险企业经营管理水平高低的重要标志，而且内控机制的规范化、科学化是防范欺诈风险的第一道防线。为此，
20、保险企业应从如下几个方面着手：1提高承保质量，对可保风险进行可行性核保和评估。核保是承保的首要环节，要尽快建立严密的核保制度，对可保风险进行严格的识别、衡量和控制并提高对标的风险的评估能力以确定承保范围和保险责任大小，从而提高承保质量。具体来讲，展业人员应对标的风险状况有客观的认识和了解，并向被保险人或投保人说明其应负的如实告知义务，对有明显欺诈倾向的投保人予以警惕和拒保；同时围绕标的价值和风险状况展开评估调查工作，以确定是否承保和可保的费率条件；严格执行条款，不得任意放宽承保条件、扩大保额、降低费率；为了防止道德风险，对高风险标的和高额投保的标的尤其要严格核保和评估，必要时加费承保或拒保，尽
21、星减少发生欺诈风险的可能性。2建立行之有效的核赔制度。理赔工作包括查勘、定责、定损、缮制赔案和支付保险金五个环节，它是保险资金的重要出口，也是易诱发保险欺诈的关键环节。应建立有效的核赔制度，坚持承保与理赔彻底分离；坚持“双人勘查、交叉复核、分级核损、终审归案”的原则，掌握与调查核实索赔材料和损失状况；加强理赔部门各岗位的相互配合与制约；同时运用电算化手段对赔案进行管理，严格办案程序，以堵塞理赔中的漏洞，将欺诈风险损失降到最低限度。3设计一套科学的单证流传程序。在单证的设制、使用、归档和管理上要达到流传科学化，一环扣一环，从时间和内容上做到紧密衔接，严格单证的核对和审查，尽量加强部门间的监督，以
22、提高单证业务传递的透明度。4制订一套严格的奖惩制度，规范从业人员的行为，提高其素质。通过制订缜密灵活的奖惩制度来规范员工的行为，充分调动其积极性；并加强对员工职业道德，职业素质和专业知识、法律知识的教育培训，规范其管理，以提高员工的素质，降低人为风险的可能性。(三)根据保险法和新刑法有关条款规定，严厉打击保险欺诈行为。保险人要运用法律武器，制裁各种欺诈行为人。保险法对此规定了三种制裁形式：第一种形式是民事制裁，这是运用得最普遍的一种形式。保险法第27条规定，对于保险欺诈行为，保险人有权解除合同并且不退还保费；有权责令投保人、被保险人或者受益人退回已骗得的保险金以及赔偿保险人由此所支付的费用。第
23、二种形式是刑事制裁。投保人、被保险人或者受益人进行保险欺诈活动，触犯刑律、构成犯罪的，要依法追究其刑事责任。对此，新刑法专门对诈骗金额大小及情节轻重程度制定了相应的刑事处罚；同时还规定，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假证明文件为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗共犯论处。第三种形式是行政制裁。对进行保险欺诈活动，情节轻微、不构成犯罪的，可依照国家有关规定给予行政处罚。上述三种制裁可单处，也可并处。(四)与司法机关密切配合，建立独立的办案机构司法机关的配合对防范保险欺诈风险能起到重要的作用。通过与司法机关密切配合，建立保险企业独立办案机构即成立“理赔鉴定中心”来处理诈赔案，是防止保险
24、欺诈风险发生的基本要求。这样，对凡有疑问的赔案都可通过该中心调查核定，对确属骗赔的，不仅要拒赔，而且要视情节轻重进行“曝光”；并与业务部门形成相互制约和监督的关系，便于最大限度地杜绝人情赔款的产生，从而达到化解欺诈风险的目的。1996年中保财险湖北省分公司随州市支公司设立了“保险公安侦探所”和“保险责任司法技术鉴定室”，并同时挂牌联合办公。设立“侦探所”和“鉴定室”旨在侦破保险理赔活动中需要立案的骗赔、假赔案件和调查有重大欺诈嫌疑的案件，并给予司法技术鉴定和审核，从而为公司挽回了上千万元的损失，有效地打击了骗赔行为。(五)加强保险同业间的交流与合作，建立保险赔款公布制度和赔偿信息库保险企业可通
25、过建立保险赔款公布制度，定期公布赔款情况，分析赔案动态，并配合反骗赔举报奖励制度让保户自觉接受群众和保险公司的监督，从而有利于大大降低欺诈风险；另外，加强保险同业间赔偿信息源的交流，也有利于打击欺诈行为。“广州四胡疯狂骗赔百余万元”一案最初发现于一家保险公司，之后通过公安局向另两家公司发出协查通知，又在该两家公司查出七宗诈赔案。这说明，商业性保险公司在竞争同时应尽快建立必要的交流与合作，通过同业协会加强联系与沟通。而且，保险同业间通过建立赔偿信息库来加强信息交流，可以共同收集索赔案件的资料和信息，以形成一个大的赔偿信息库网络。通过互联网，保险企业可利用储存资料，查寻相关的保险欺诈情形，为联手打击欺诈行为提供可靠依据，以维护保险行业的共同利益。
