1、妇产科知识点精华 7第十四单元不孕症第十四单元不孕症【概述】WHO规定，凡婚后有正常性生活未避孕，同居一年未受孕者，称为不孕症。分类：婚后未避孕且从未妊娠，称为原发性不孕；有过妊娠而后不孕，称继发性不孕。不育与不孕的区别？能怀孕而无正常足月分娩的不育，如流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。【病因】原因不明性不孕？如未进行腹腔镜与开腹手术，原因不明的诊断只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。不明原因性不孕？经腹腔镜或开腹手术，仍然未找到原因的不孕。【诊断要点】通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。一、男方检查二、女方检查三、免疫学检
2、查一、男方检查 询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难；检查外生殖器有无畸形或病变；重点是精液常规检查。-精液常规检查-取材：WHO建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果可靠。取精液，要求禁欲3天。精液常规正常值：按WHO提示每次排出精液量2ml，一般不超过6ml；室温下60分钟能液化；pH为7.27.8；密度20.0106ml；精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。a：快速前向运动；b：慢速呆滞的前向运动；c：非前向运动；d：不动正常时前向运动精子数50%（射精1小时内）；头形态正常精子数应30%；白细胞1106ml。精液异常低于以上正常标准！精子密度
3、少于2000万ml为少精，少于500万ml为严重少精，射出有精液而未检出有精子为无精；精子活力a与b类之和少于50%或a少于25%为弱精；头部形态正常精子少于30%为畸形精子症。WHO五版对以上标准进行了一些新的修订：密度15.0106ml；精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动，32%为正常；正常形态精子数应15%，4%即可用于子宫腔内人工授精二、女方检查1.问病史2.体格检查注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。3.女性不孕特殊检查第一步：卵巢功能检查第二步：输卵管通畅试验第三步：宫腔镜检查腹腔镜检查第一步：卵巢功能检查的方法有哪些？常用的方法有-B
4、超基础体温测定阴道细胞涂片宫颈黏液检查经前诊断性刮宫（子宫内膜组织学检查）女性激素测定基础体温测定：单相无排卵；双相有排卵。阴道细胞涂片：角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%60%及60%以上。宫颈黏液检查：羊齿植物状结晶E影响；椭圆体状结晶P影响。经前诊断性刮宫（子宫内膜组织学检查）：分泌期改变表明曾有过排卵；分泌特征落后2天以上诊断黄体功能不足；增殖期改变提示无排卵。女性激素测定：1.排卵前血LH水平波动在510IUL，排卵期前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40200IUL）则80%以上在24小时内排卵。2.血孕酮水平大于16nmolL（5ngm
5、l）提示排卵；黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmolL（10ngml），低于此值可以认为黄体功能不足。3.闭经患者血FSH40IUL提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。第二步：输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影。第三步：宫腔镜、腹腔镜三、免疫学检查1.性交后试验目的：主要检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力，是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。时间：近排卵期。禁欲至少2天性交后仰卧30分钟，最好在26小时内去妇科行宫颈黏液检查。结果：如每高倍视野（400）有50个以上活动精子，认为结果良好；具有20个以上活动精子，可认为正常。2.精子免疫学
6、检查检查精子表面抗体，用直接法。方法：MAR试验则将新鲜精液与包裹人IgG乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。结果：被颗粒黏附的精子应少于10%；检测血清、宫颈黏液中抗体：可用正常供精者精子进行，从而间接测定【处理要点】二、病因治疗（内分泌治疗）1.氯米芬（CC）首选的诱发排卵药物！2.绝经后促性腺激素（HMG）促泡长！3.高度纯化的FSH促泡长！4.绒毛膜促性腺激素（HCG）促泡排！5.溴隐亭促进PRL代谢，用于闭经泌乳综合症6.黄体功能支持孕激素/HCG7.改善宫颈黏液雌激素1.氯米芬（CC）是首选的诱发排卵药物适应症：适用于体内有一定雌激素水平者。药理作用：CC具有类雌
7、激素结构，作用于下丘脑和垂体水平，与雌激素竞争结合受体，阻断雌激素负反馈作用，使内源性FSH水平上升，刺激多个卵泡发育。用法是：月经周期第5天起，每日口服50mg（可根据促排卵效果增量，一般不超过150mg）连用5天。36个周期为一个疗程，排卵率可达80%，受孕率约30%40%。缺点：CC抗雌激素作用影响宫颈黏液的稀薄与清亮，也影响子宫内膜发育不利胚胎着床，可以在黄体期加用黄体支持治疗。2.绝经后促性腺激素（HMG）促泡长！成分：是从绝经后妇女尿中提取而得，每支含FSH与LH各75IU。用法用量：可从月经周期第3天起给药，通常每日2支，至最大卵泡直径达18mm左右时，给予HCG5 00010
8、000IU肌注，促使卵泡成熟排放。缺点： 一排一堆！一怀一窝！HMG对促排卵后自然受孕或宫腔内精子注射助孕的患者易致多胎。3.高度纯化的FSH 促泡长！作用：用于促排卵周期；优点：纯度高，患者可自行皮下注射。4.绒毛膜促性腺激素（HCG）促泡排！作用：具有类LH作用应用：在HMG或氯米芬促排卵时，当优势卵泡直径达到1820mm时，肌注5 00010 000IU促卵泡成熟及排卵。5.溴隐亭促进PRL代谢作用：激动中枢神经系统多巴胺受体，促进PRL代谢。应用：用于无排卵伴高催乳激素血症者。用法用量：服用量为1.25mgd（半片），如无反应，3日后可逐渐加量，日用量可达57.5mg。用药48周，70
9、%80%患者恢复月经，停止溢乳，妊娠率可达60%左右。6.黄体功能支持孕激素/HCG方法：对黄体功能不全者可在基础体温上升3天后，给予黄体酮1020mg或HCG2 0003 000IU，34次。7.改善宫颈黏液雌激素方法：于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇12mg，连续10天使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。三、辅助生殖技术（一）宫腔内人工授精（IUI）（二）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）（四）配子移植技术1.配子输卵管内移植（GIFT）2.合子输卵管内移植（ZIFT）（一）宫腔内人工授精是指经过排卵检测确定排卵，在排卵前后将经洗涤或优选后的精子通过专用宫
10、腔内人工受精导管送入子宫腔内的技术。适用对象：丈夫轻度少、弱精症前提：女方至少一侧输卵管通畅 （二）体外受精与胚胎移植 （IVF-ET）俗称“试管婴儿”此技术包括从不孕妇女体内取出卵子，在体外与精子受精后培养早期胚胎，然后移植回妇女的子宫，使其继续发育着床、生长为胎儿的过程。主要步骤包括：1.术前准备 2.控制性超促排卵（COH） HMG（或FSH）+ HCG3.取卵4.体外受精5.胚胎移植6.黄体支持1.术前准备 适用于：女方各种因素导致的配子运送障碍；排卵障碍；子宫内膜异位症；男方少、弱精子症；不明原因的不育；免疫性不孕。2.控制性超促排卵（COH） 目的：药物诱发多个卵泡生长以获取较多卵
11、母细胞提高妊娠率。方法：基本的促排卵方案是从月经周期第3天起始肌注23支HMG或FSH促卵泡生长，根据B超监测被募集起来的卵泡数量与大小，调整给药剂量。一般待2个最大卵泡直径达18mm时停止刺激，给予HCG5 00010 000IU促卵泡成熟，3638小时后取卵。为压抑内源性提前出现的LH峰，目前一般并用GnRH的激动剂（GnRHa）降调节压抑垂体生成LH。3.取卵 目前绝大多数采用B超引导下经阴道针刺取卵，腹腔镜取卵已较少用。4.体外受精 取出卵母细胞在平皿或试管内与优化处理的精子混合受精。5.胚胎移植 取卵后4872小时将分裂为48细胞的早期胚胎移植入宫腔，目前也可延长培养2天，将发育到囊
12、胚阶段的胚胎植入到宫腔。6.黄体支持 应用黄体酮或HCG肌注支持黄体功能提高妊娠率。在IVF-ET基础上建立的赠卵、代孕，还可以帮助卵巢功能衰竭或无子宫、子宫不能承受妊娠的患者生育但代孕目前被我国法规所禁止。（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）是在显微镜操作系统的帮助下，在体外直接将单个精子注入卵母细胞浆内使其受精。主要适用于：极度少、弱精；需要从睾丸、附睾取得精子的阻塞性或部分非阻塞性无精症的男性不育患者。植入前胚胎遗传学诊断（PGD）确定“种子”无遗传性致病基因。该技术的主要目的与不孕症无关，但以辅助生殖技术为基础。适用于可能分娩遗传性疾病后代的高危夫妇的胚胎选择。（四）配子移植技术1
13、.配子输卵管内移植（GIFT）与IVF一样经卵巢刺激获得卵子，获卵后即可将卵子和精子移回输卵管，省去了体外受精的过程。2.合子输卵管内移植（ZIFT）是介于IVF和GIFT之间，经阴道的穿刺针取卵后，体外受精并过夜培养，合子阶段的胚胎大约在取卵后24小时经腹腔镜移植到输卵管。如果有必要可注射精子于卵子内。【题目精讲精练】（12题共用备选答案） A.体外受精与胚胎移植B.卵母细胞单精子显微注射C.配子输卵管内移植D.供胚移植E.人工授精 1.主要适用于女性不可逆性输卵管损害正确答案A2.主要用于治疗男性不育的技术是 正确答案E最常见的女性不孕因素是A.宫体因素B.精神因素C.阴道因素D.输卵管因
14、素E.宫颈因素正确答案D女，32岁，婚后3年不孕，患者平素月经规律，妇科检查未发现异常。内分泌检查正常，造影示双侧输卵管堵塞。适宜的辅助生育是A.配子输卵管内移植 B.胞浆内单精子注射C.植入前遗传学诊断技术 D.体外受精与胚胎移植E.人工授精正确答案D（13题共用备选答案） A.宫腔镜B.B超C.腹腔镜D.妇科内分泌检查E.子宫输卵管通液或造影 1.某患者反复自然流产病史，B超可疑宫腔粘连，应选正确答案A 2.继发不孕患者，31岁，有盆腔炎病史，首选 正确答案E3.某不孕患者B超提示卵巢多囊状，需进一步检查 正确答案D（15题共用备选答案）不孕症患者，伴有以下情况时，应选择A.输卵管通畅试验
15、 B.B超检查C.性交后试验 D.腹腔镜检查E.宫腔镜检查 1.多囊卵巢综合征可行何种检查正确答案B2.免疫性不孕症可行何种检查正确答案C3.输卵管炎可行何种检查正确答案A4.子宫内膜异位症可行何种检查正确答案D5.子宫内膜息肉可行何种检查正确答案E （15题共用备选答案） A.人工授精B.体外受精与胚胎移植C.卵母细胞质内单精子注射D.配子移植技术E.胚胎植入前遗传学诊断 1.将精子、卵子于配子期移植进女性体内的技术正确答案D 2.从妇女体内取出卵子，在体外培养一阶段与精子受精，再将发育到一定时期的胚泡移植到妇女宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程正确答案B 3.将精子通过非性交的方式放入女性
16、生殖道内，使其受孕的一种技术正确答案A 4.主要用于治疗男性极度少精弱精或阻塞性不育症的是正确答案C 5.从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除带致病基因的胚胎后才移植。主要解决带有严重遗传性疾病基因的夫妇的优生问题 正确答案E不孕症伴有痛经常发生于 A.卵巢囊肿B.子宫内膜异位症C.多囊卵巢综合征D.子宫内膜炎E.子宫肌瘤 正确答案B输卵管慢性炎症的治疗不正确的是 A.输卵管不通畅者，可子宫腔注射抗生素、激素B.输卵管不通畅者可进行IVF-ETC.常规给予人工授精D.合并积水可行整形术E.可给予中药治疗 正确答案C性交后试验错误的是 A.可在月经周期的任何时期进行B.受试者在性交后26
17、小时内接受检查C.每高倍视野有20个活动精子为正常D.每高倍视野小于5个活动精子考虑免疫问题E.有宫颈炎症不应做此检查 正确答案A常规对女性不孕症有关卵巢功能的检查中，下列哪项是不必要的 A.宫颈黏液涂片检查B.阴道细胞学检查C.基础体温测定D.经前诊刮或子宫内膜活检E.腹腔镜检查 正确答案E女性，29岁，发育良好，夫妇同居，婚后3年未孕，基础体温双相。内膜活检见分泌期图像，输卵管通畅，男子精液检查常规示正常。进一步应选择适当日期作下列何项试验 A.阴道镜检查B.腹腔镜检查C.宫-腹腔镜联合检查D.宫腔镜检查E.超声检查 正确答案C（14题共用题干） 女，28岁，发育良好，婚后2年未孕。经检查
18、基础体温双相，宫内膜病理为分泌期改变，男方精液检查常规为正常。 1.该病人需要的进一步检查是何项 A.阴道镜检查B.女性激素测定C.输卵管通畅试验D.腹腔镜检查E.B超监测卵泡发育 正确答案C2.上述检查发现有异常，应选哪项进行治疗 A.抗感染治疗B.氯米芬促排卵C.异常部位活检送病理D.输卵管通液治疗E.口服己烯雌酚正确答案D3.上述检查未发现异常，应继续 A.阴道脱落细胞涂片检查B.性交后精子穿透力试验C.宫腔镜检查D.宫颈刮片E.子宫输卵管碘油造影正确答案B4.经以下哪项检查后依然未找到病因，可确诊不明原因性不孕A.输卵管通液试验B.腹腔镜子宫镜联合检查C.B超检查D.子宫输卵管碘油造影E.输卵管通气实验 正确答案B
