1、,1,颅脑损伤及其护理craniocerebral traumas and their care,前 言,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，统计1200例手术病例显示其中1/3患者是外伤。,2,词汇表,Craniocerebral adj 颅脑的Trauma n 外伤Scalp n 头皮Skull n 头骨Hematoma n 血肿Subcutaneous adj 皮下的Subperiosteal n 骨膜下Subgaleal n 帽状腱膜下Laceration n 裂伤,3,Avulsion n 撕裂伤Fracture n 骨折Linear adj 线
2、行的Commimuted adj 粉碎性的Depressed adj 凹陷性的Impact lesion n 冲击伤Primary adj 原发的Secondary adj 继发的Cerebral concussion n 脑震荡,词汇表,Contusion n 挫伤Edema n 水肿Retrograde amnesia n 逆行性遗忘Intracerebral adj 脑内的Neurogenic adj 神经原性的Pulmonary adj 肺的Delay vi 耽搁，延迟,4,颅脑损伤从外向里分为：头皮损伤 scalp injury 颅骨损伤 skull injury 脑损伤 brain
3、 injury 三者单独存在或合并存在。,5,第一节 头皮血肿,一、头皮血肿 scalp hematoma 按解剖层次分：1、皮下血肿 subcutaneous：体积小，局部肿胀，疼痛。2、帽壮腱膜下血肿 subgaleal hematoma：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。3、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma 局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。,6,处置方法：1、小血肿：不需处理，12周自行吸收。2、较大血肿：加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。必要时切开引流合并加压治疗。3、注意合并颅骨骨折及脑损伤的治疗。,7,二、头皮裂伤 scalp lacera
4、tion 头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。处理措施：1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。2、如无其它损伤，清创缝合时限可放宽至24小时。,8,三、头皮撕脱伤 scalp avulsion 机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。女性多见。临床表现：1、剧痛 2、失血性休克 3、创口/创面大,9,治疗原则：1、止血 2、防治休克 3、清创 4、抗感染手术方法：1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、肉芽创面植皮。3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。,10,11,12,第二节 颅骨损伤 skull trauma
5、s,一、概念 由于暴力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。,13,二、分类 1、部位：（1）颅盖骨折（2）颅底骨折 2、形态：（1）线性（2）凹陷性：内板、外板,14,3、是否与外界相通：（1）开放性（2）闭合性4、骨折线多少：（1）单纯线性（2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块。,15,三、临床表现（一）颅盖骨折(fracture of skull vault)1、一般表现：头皮肿胀，压痛，头 皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。2、凹陷性骨折：全层、内板或外板 成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折。婴幼儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。,16,（二）颅底骨折 frac
6、ture of skull base,17,1、颅前窝骨折 fracture of anterior fossa（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一、二对颅神经损伤（视神经管 筛板）。,18,附：十二对脑神经：、是感觉性神经；、是运动性神经；、是混合性神经。口诀：嗅视动眼；滑叉 外展；面 听舌咽；迷副()舌下完。,19,2、颅中窝骨折 fracture of middle fossa（1）累及蝶骨或颞骨。（2）淤血部位：经蝶窦，鼻孔出血，颞肌下淤血。（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。（4）第、对颅神经损伤。此外：海
7、绵窦瘘形成，颈动脉-海绵窦瘘，搏动性突眼。破裂孔、颈内动脉管处骨折致命性鼻、耳出血。,20,3、后颅窝骨折 fracture of posterior fossa（1）淤血：乳突区或枕下区；（2）累及骨：后侧颞骨岩部，枕骨基底；（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下；（4）第对颅神经损伤。,21,22,前颅凹 中颅凹 后颅凹受累骨 眶顶,筛骨 蝶骨,颞骨 颞骨岩部,枕基部淤血部位 眼周,球结膜 颞肌下 乳突区脑脊液漏 鼻漏 耳漏 胸锁乳突肌皮下损伤颅神经、中颅凹骨折 颈内动脉-海绵窦瘘,前、中、后颅凹骨折的鉴别诊断,四、诊断 1、颅盖骨折(fracture of skull vault)（1）
8、临床表现（2）头CT：确定是否合并脑组织损伤 及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。（3）X线平片：95%100%线性，凹陷,23,2、颅底骨折(fracture of skull base)（1）临床表现：以确诊。（2）头CT：确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT：确诊率100。,24,五、治疗 1、单纯线性骨折：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。,25,2、颅底骨折 fracture of skull base 本身不需处理，但脑脊液漏时：1）防止感染：抗生素。2）不填塞、不冲洗、不腰穿，保持清洁。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。4）骨片
9、或血肿压迫视神经，在12小时内减压或海绵窦手术。,26,27,28,3、凹陷性骨折 depressed fracture 手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。,29,颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,30,31,32,颅骨凹陷骨折depressed fracture of skull,33,第三节 脑损伤 brain injury,一、闭合性脑损伤的机制,机制非常复杂。简单概括为两种作用力所造成。1、接触力：物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力：受伤瞬间头部减速或
10、加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞或磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,34,35,36,(1)加速性颅脑损伤 运动性物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿，而对冲伤较轻。如木棒、铁器击伤。,37,38,(2)减速性颅脑损伤运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。,39,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤,1、原发性脑损伤 头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主 要有脑震荡、脑挫裂伤、原发
11、性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。,40,41,2、继发性脑损伤 secondary brain injury 受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有脑水肿和颅内血肿。（1）脑水肿hydrocephalus：继发于脑挫裂伤。（2）颅内血肿intracranial hematoma：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。,【原发性和继发性脑损伤的区别】（）原发性脑损伤病情不加重；继发性脑损伤病情逐渐加重。（）前者：不需开颅；后者：往往要开颅。（）前者：预后取决于伤情；后者：取决于治疗是否及时是否得当。,42,脑损伤分类,（一）脑震荡 cerebral concussion（二）弥漫性轴索损伤 diffu
12、se axonal injury（三）脑挫裂伤 cerebral contusion and laceration（四）原发性脑干损伤 primary brain stem injury,43,（一）脑震荡 指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。1、病理 肉眼：正常 光镜：轻度变化，毛细血管充血，神 经元肿大，脑水肿，神经组织结构 紊乱。电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。多发生在着力点，24小时消失。,44,45,1、病理 肉眼：正常 光镜：轻度变化，毛细血管充血，神经 元肿大，脑水肿，组织结构紊乱。电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。多发生在着力点，24小时消失。,2
13、、临床表现（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过 30分。（2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受 伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。（4）神经系统无阳性体征。,46,47,3、辅助检查：无异常 腰穿：无异常。线平片：无骨折。头部：无异常。,（二）弥漫性轴索损伤,这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。1、病理 肉眼：脑挫裂伤。镜下：轴突断裂的结构改变。,48,49,2、临床表现 伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，累及脑干，出现瞳孔改变。3、辅助检
14、查 CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI:检出率较高。,弥漫性轴索损伤,50,（三）脑挫裂伤,主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。1、病理 肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。*常并存挫伤裂伤，难于区别。镜下：病灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。,51,*脑挫裂伤继发病理改变（1）脑水肿：37天高峰，属血管源性水肿，高颅压易形成脑疝。（2）病灶愈合疤痕癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊液循环或吸收脑积水。（4）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩智力低下。,52,2、临床
15、表现（1）意识障碍：伤后立即出现，在30分钟以上。昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可 以二次昏迷。（2）局灶性症状与体征：运动区-偏瘫，病理反射，语言区-失语。（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神 经功能紊乱有关。（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿 神经系 统体征加重。意识障碍加重。（5）外伤性SAH脑膜刺激征颈强,克氏征。,53,3、辅助检查（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增 高。（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、治疗、判定预后。,54,（四）原发脑干损伤,55,1、病理 脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤或软化。,56,（1）意识障碍：立即出现，
16、持续昏迷，长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化：中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。,2、临床表现,（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。,57,58,（5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢，血管中枢。呼吸节律紊乱。体温：a、高热；b、低体温。,59,3、辅助检查 CT：伤后一段时间，水肿灶，出血灶。MRI：显示病灶早于CT。,颅脑损伤的诊断要点,临床表现 CT或MRI 腰穿,60,61,三、颅内血肿（各
17、种类型）,颅内血肿颅高压脑组织移脑疝,62,分类方法按解剖分类：硬膜外 硬膜下 脑内血肿,按时间分类：急 性：3周,63,64,（一）硬膜外血肿 epidural hematoma,1、发生机制 颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形损伤A/V 引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬 膜之间）硬膜血肿症状和体征。,65,出血来源（1）脑膜中动脉：最多见。（2）静脉窦（3）板障血管（V）,2、临床表现（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。（2）意识障碍：脑疝引起。原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷（典型）。原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛、呕吐昏
18、迷。,66,（3）瞳孔：脑疝时 早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）锥体束征：血肿对侧锥体束征；脑疝晚期去脑强直。（5）生命体征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸骤停。,67,68,3.诊断 diagnosis（1）病史：（2）体征：（3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤程度。（4）X片：,硬膜外血肿 CT,69,70,硬膜外血肿钻孔引流术后,71,（二）硬膜下血肿 subdural hematoma,出血积聚与硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。,72,73,1、临床表现：脑疝症状加重。（1）病情重：12小时可双瞳孔大。（2）
19、意识障碍：多无中间清醒期。（3）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。（4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、瘫痪。,74,2、诊断 CT：颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。,（三）慢性硬膜下血肿 chronic subdural hematoma,可发生在任何年龄，多见于50岁以上，出血来源和机制尚不清楚。,75,76,（1）慢性颅内压增高症状：头痛、呕吐、视乳头水肿。（2）血肿压迫局灶症状和体征：偏瘫、失语、局限性癫痫。（3）脑萎缩和脑供血不全症状：智力低下，记忆减退。,1.临床表现,77,2、诊断 病史：多无外伤史 颅脑CT：,78,（四）脑内血肿 intracerebral hem
20、atoma,分为：浅部：脑挫裂所致，额底、颅底摩擦。深部：深部白质、血管破裂所致。,79,80,临床表现 昏迷：原发损伤重时持续昏迷，原发损伤不重时可有中间清醒期，35分钟。颅压高症状明显：头痛、呕吐、视乳头水肿。局部定位症状和体征：偏瘫、失语、偏盲。,81,2、诊断（1）病史：外伤史。（2）查体：往往有阳性体征。（3）头CT：,（五）外伤性脑室出血 traumatic intraventricular hemorrhage,82,1、病因 多见于脑室附近的血肿破入脑室或外伤时脑室瞬间形成负压，使室管膜下静脉破裂。,83,2、临床表现 没有特征性的临床表现，主要为：（1）昏迷较重；（2）高颅压
21、症状；（3）原发性损伤表现。3、诊断CT：确诊,（六）迟发性外伤性颅内血肿 delayed traumatic intracranial hematoma,84,1、概念 首次CT检查无血肿，而再次检查时发现血肿。2、临床表现 外伤后经历一段稳定期，而后意识障碍加重和高颅压表现。3、诊断 外伤后及时复查CT，动态观察。,四、开放性脑损伤 open brain injury,85,1、概念 硬膜破裂，蛛网膜下腔与外界相通。分界点是硬膜是否破裂。,2、分类（1）非火器性开放性脑损伤（2）火器所致开放性脑损伤,86,87,3、特点（1）脑脊液、血液外溢。高颅压 不明显。（2）有污染，极易发生颅内感染
22、。（3）愈后残留后遗症多。,88,89,90,91,五、脑损伤的处理 treatments of brain injury,（一）观察病情（二）特殊检测（三）脑损伤的分级（四）一般处理的要求（五）昏迷病人治疗和护理（六）脑水肿治疗（七）手术治疗（八）对症治疗与并发症处理,92,（一）观察病情,动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征紊乱。5、其它。,93,94,1、意识 意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。,意识障碍分级：意识清楚：对环境刺激反
23、应正确，定向力、判断力、计算力正常。意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡或昏睡，语言错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏 感反应。昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。深昏迷：一切反射消失。,95,昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动睁眼反应 语言反应 运动反应正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,96,2、瞳孔 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。3、神
24、经系统体征（1）进行性偏瘫脑疝-血肿。（2）原发损伤瘫：非进行性加重。,97,98,4、生命体征紊乱：脑干受损表现。5、其它：剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,（二）特殊检测,1、CT：动态检测的目的：（1）能发现迟发血肿。（2）能动态了解血肿多少，决定手术指征和时机。（3）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。,99,100,2、颅内压监测目的：（1）脑挫裂伤：药物控制压力。颅内压530mmH2O，预后不好。（2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。（3）判定预后：持续530mmH2O，预后不良。,（三）脑损伤分级,1、中国标准：轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟以内，神经系统
25、（），脑脊液（）。中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神经系统阳性体征，较轻生命体征改变。重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。,101,102,2、Glasgow昏迷指数：轻度：1315分。中度：912分。重度：8分以下。,（四）一般处理的要求,轻度：急诊室观察24小时。中度：住院观察72小时。重度：住院实行重症监护，ICU病房。,103,104,2、观察内容 六联观察，神经系统体征观察。3、对症处理 高 热：降温。癫 痫：抗痫治疗。高颅压：脱水。,105,4、昏迷病人：给予昏迷
26、治疗和护理。5、头部CT动态检测和颅内压检测，及时发现变化。6、做好术前准备，有手术指征时，及时手术治疗。,（五）昏迷病人治疗和护理,治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症发生。1、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和窒息。长期不醒：气管切开。2、头位与体征：头高15，减轻脑水肿。经常翻身，防止褥疮。,106,107,3、营养：肠内和胃肠外营养 4、尿潴留：导尿留置5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药等。,（六）脑水肿治疗 therapy of hydrocephalus,1、脱水疗法：有高颅压，CT示脑水肿。2、激素：地塞米松。3、过度换气。,108,（七）手术治疗 operational th
27、erapy,1、开放性脑损伤治疗therapy of open brain injury 清创，变开放为闭合。2、闭合性脑损伤治疗therapy of closed brain injury 对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝。,109,颅内血肿手术指征,1、意识障碍逐渐加深。2、颅内压270mmH2O，并呈进行性增高。3、有局灶性脑损害：由于血肿所致。4、CT检查血肿：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血肿不大，但中线移位1cm，或脑室脑池受压明显者。5、在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝，硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。6、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅
28、压。,110,脑挫裂伤合并脑水肿手术指征,1、意识障碍进行性加重或已有脑疝。2、CT中线明显移位或脑室受压。3、在脱水、激素治疗过程中，病情进行性恶化。,111,112,手术方法 1、血肿清除 2、去骨瓣减压 3、脑室内引流 4、钻孔引流术,（八）对症治疗与并发症处理,1、发热：脑干，下丘脑，感染。2、躁动：确定病因后才能处理。3、SAH：腰穿。有颅内血肿时，禁止腰穿！4、外伤性癫痫：12年 抗癫痫：Luminal Dilantini 鲁米那，苯巴比妥,113,114,5、消化道出血：（1）抗酸剂（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃6、尿崩：7、肺水肿：1）头胸稍高。2）气管切开 3）脱水 4）呼
29、吸机辅助,第四节 颅脑损伤的护理,115,一、急诊护理,颅脑外伤的特点是病情重，变化快，并发症多，死亡率高，护理难度大。,颅脑损伤患者常受伤突然病情重变化快病程很长并发症多，这就要求护理人员必须掌握扎实的理论知识娴熟的操作技术，严密观察病情变化，采取正确有效的护理措施，积极配合医生治疗，减少并发症，降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量。,116,急救护理颅脑损伤的术后护理脑室引流的护理气管切开的护理,117,一、急诊急救护理,抢救工作一定要稳准快。做好充分的物品准备和抢救准备：如氧气吸引器治疗盘压舌板等。将病人安置于抢救室或平车上就地抢救，尽量减少搬动，以免加重病情。观察和记录意识瞳孔血压及
30、肢体活动情况。同时询问病史，了解受伤时间，外力的性质，作用部位，伤后的意识状态以及临床表现。,118,3、保持呼吸道通畅：呕吐者应将头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道的呕吐物。若舌后坠明显并阻塞气道时，应去枕平卧并托起下颌，必要时应用通气道，给与氧气吸入。严重呼吸衰竭者，立即给予呼吸兴奋剂，必要时气管插管，人工辅助呼吸。4、颅内压增高或脑疝者，应快速静滴20%甘露醇250500毫升，加入地塞米松510毫克，可增强脱水效果，以争取手术时机。,119,5、立即纠正休克：开放性颅脑损伤的病人，应迅速处理伤口，有效止血，若合并休克，尽快建立静脉通道，及时补充血容量，注意检查有无胸腹腔脏器及四肢脊椎的复合
31、伤。6、立即做药物皮试、备血、剃头和留置尿管。更换清洁病员服，做好术前准备。,120,二、颅脑损伤的术后护理,要向医生及时了解术中情况，做到心中有数，有的放矢地护理病人。（一）妥善安置、密切观察：将病人安置于重症监护室，专人护理。立即观察意识瞳孔呼吸血压及肢体活动情况并记录。每1530分钟观察记录1次，直至病情稳定。（二）体位：术后去枕平卧6小术时，昏迷患者应将头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气管。病情稳定后应及早将床头抬高1530，以促进静脉回流，减轻脑水肿。,122,（三）呼吸：术后持续低流量吸氧，保持呼吸道畅通，改善脑缺氧状态，初级受损脑细胞修复。若患者带气管插管回病房，应监测血氧饱和度，及
32、时吸痰，吸痰要彻底，以防痰痂堵塞插管。若患者烦躁明显，意识渐清醒，咳嗽反射存在，应及时通知医生，彻底吸痰后拔除气管插管。气管插管保留时间一般不超过24小时，患者若昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管切开术。,（四）饮食：术后6小时禁食。清醒病人第二天可进流质饮食，逐渐改为半流食及普通饮食。昏迷病人应尽早留置胃管，不仅可以给与鼻饲流质解决营养问题，而且可以观察胃液性质，及早发现消化道出血。鼻饲开始最初2天应给普通牛奶，每次量不宜超过100，以防急性胃扩张，并注意观察有无消化不良表现。若胃肠功能正常，可给预混合奶，即鸡蛋用加工机打碎后与牛奶混合均匀一起煮沸而成，并逐渐增加肉泥，鱼泥及
33、新鲜水果汁，以满足机体高热量高蛋白的需要，促进机体修复，并可防止消化道废用性萎缩。鼻饲期间应每日用盐水棉球口腔护理2次。,123,（五）大小便护理：应保持患者大便通畅，预防便秘，可食新鲜水果和蔬菜。便秘者可给缓泻剂或开塞露，严禁灌肠，以免大量水分重吸收而加重脑水肿。大便失禁者，应及时洗净皮肤并擦干。小便失禁者可留置导尿，保持局部洁净，导尿管通畅，定时更换尿袋，若尿液混浊或出现絮状物，应及时膀胱冲洗。要严密观察尿液的颜色及量并记录，长期大量使用甘露醇者，若发现血尿应及时通知医生。,124,（六）继发颅内出血的观察：若患者术后意识清醒重新出现意识障碍颅内压增高症状，同时出现局部脑损伤症状；或同时出现病情未改善且进行性加重，应及时通知医生。尤其是术后24小时内应特别加强责任心，注意观察意识瞳孔和肢体活动变化情况。,125,（七）烦躁或精神症状病人的护理：严重脑挫裂伤患者往往表现烦躁明显，应加强防
