1、贵州省申请认定教师资格体检表完整贵州省申请认定教师资格人员体检表编号： 姓 名性别年龄民族二寸正面免冠相片文化程度毕业学校专业家庭住址 既往病史五官科眼视力右矫正视力右矫正度数右左医师意见：左左辨 色 力耳听力右 米耳疾医师意见:左 米鼻嗅觉鼻疾咽喉语音口腔口腔唇腭齿医师意见：口吃外科身高公分胸 廓医师意见：体重公斤脊 柱淋巴甲状腺四肢关 节面部内 科营养状况医师意见：血 压 /Kpa心脏及血管腹部器官肝脾神经及精神其它胸部X线透视医师意见：化 验检 查肝功能（ALT、AST)二对半体检医院结论负责医师： 年 月 日（单位盖章）机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期
2、国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻病 精 神 病 痴 呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）辨色力红 绿 色 盲有 无（医疗机构章）年 月 日视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否听 力佩戴助听装置是 否左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无右耳上 肢左上肢下 肢左下肢右下肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 有 无申
3、请方式本人申请 委托_代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码 申请人签字： 医生签字： 代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写,字体工整，不得涂改。二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中,“本人申告事项栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用规定(公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身
4、体条件: 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上.申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5。0以上.申请其他准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力:两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向.有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢
5、体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。左下肢缺失或者丧失运动功能的,可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢,双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的,可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。 7、躯干、颈部:无运动功能障碍。贵州省建筑施工企业三类人员安全生产考核申请表申 请 人（签名）：人 员 类 别：所 在 企 业 名 称：申 请 日 期：申 请 类 别：首次申请 延期申请 贵 州 省 建 设 厅 制填表说明一、本表用于申
6、请办理贵州省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予受理.二、填写本表时(签名盖章除外）必须用计算机打印.申请表中栏数(页数）不够的可增加，但格式必须一致。三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。五、申请时，需将表中涉及的所有证件原件交由各市（州、地）建设局或省质监总站核验,并提供加盖企业印章的复印件一份.所附资料必须装订成册,列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表
7、（A4纸)大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，表一不能双面打印。六、申请人提供两张照片一张本表用，一张安全生产考核合格证用。七、本表可在贵州建设信息网（ gzjs。gov )下载后用A4纸打印。基 本 情 况 表一所在企业名称企业联系 通讯地址邮政编码企业资质等级及范围申请人情况姓名性别（一寸彩色照片两张）职务出生年月技术职称本岗位工作年限专业学历参加工作时间执业资格参加考试时间考试成绩联系 身份证号近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务)企业考核意见 企业（盖章） 企业法定代表人（签名）： 年 月 日 1说明：企业对申请人进行考核时,必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项
8、目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核.考核意见内容应具体、全面、有针对性.若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。 安全事故和安全教育培训情况 表二近三年所在企业（项目)安全事故情况序号事故项目名称事故发生时间项目经理安全员死亡人数重伤人数备注近三年申请人安全教育培训情况序号培训日期学时培训部门主要培训内容说明:企业主要负责人及安全机构管理人员应填写本企业近三年全部重伤以上安全事故情况，项目负责人及项目安全员应填写所属项目的所有重伤以上安全事故情况.安全事故包括责任事故和非责任事故，对非责任事故应做出说明,并附事故调查报告和结案批复。2 安全生产考核意见 表三县（
9、区、市、特区）建设局考核意见 （盖章） 年 月 日市(州、地）建设局（省安监总站）考核意见(盖章） 年 月 日省建设厅审批意见 （盖章） 年 月 日3说明：1、各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。2、安全生产知识考核需附安全生产知识考试合格 企业主要负责人安全生产管理能力考核表 表三序号考核要点企业考核意见县（区、市、特区）建设局考核意见市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见1能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和
10、标准2能有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制3能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程4能采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入5能有效开展安全检查,及时消除生产安全事故隐患6能组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，正确组织、指挥本单位事故应急救援工作7能及时、如实报告生产安全事故8自考核之日起，所在企业一年内未发生由其承担主要责任的死亡10人以上（含10人）的重大事故说明:各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性.若缺项,省建设厅将认
11、定为该项工作达不到要求。企业项目负责人安全生产管理能力考核表 表三序号考核要点企业考核意见县(区、市、特区）建设局考核意见市(州、地)建设局（省安监总站）考核意见1能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准2能有效组织和督促本工程项目安全生产工作,落实安全生产责任制3能保证安全生产费用的有效使用4能根据工程的特点组织制定安全施工措施5能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患6能及时、如实报告生产安全事故7自考核之日起，所管理的项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故说明:各单位对申请人进行考核时,必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每
12、一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。 企业专职安全生产管理人员安全生产管理能力考核表 表三序号考核要点企业考核意见县(区、市、特区）建设局考核意见市（州、地)建设局(省安监总站）考核意见1能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准2能有效对安全生产进行现场监督检查3发现生产安全事故隐患，能及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患4能及时制止现场违章指挥、违章操作行为5能及时、如实报告生产安全事故6自考核之日起,所在企业或项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核.考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求.贵州省建筑施工企业三类人员安全生产考核申请名单一览表申报企业：（盖章) 总人数： 第 页 共 页序号姓名身份证号企业名称(全称）安全生产考核合格证证书编号有效期安全生产考核合格证颁发部门性别人员类别备注填写人： 联系 ： 申报日期：说明:本页不够可另附页；首次申请考核的，安全生产考核合格证号和有效期限由省建设厅填写。延期申请的，由企业填写，并附安全生产考核合格证复印件。本页应附Excel电子文档一份.
