1、全科主治医师第九章 社区用药第九章社区用药大纲要求一、药物学基础二、特殊人群用药（妊娠期、哺乳期、小儿、老年人、肝功能不全、肾功能不全）三、药品不良反应与不良事件四、抗感染药物的合理应用五、常用解热镇痛药知识点一：药物学基础一、药物的基本作用药物可以改变或查明机体的生理功能及病理状态，用于预防、诊断和治疗疾病的物质。（一）治疗作用：患病的机体恢复正常（二）药物不良反应（三）药物剂量与量-效关系治疗作用1.对因治疗：消除原发致病因子，彻底治愈疾病，又称治本2.对症治疗：改善症状，不能根除病因（对于诊断未明或病因未明暂时无法根治的疾病是必不可少的），又称治标3.补充治疗：补充营养物质或内源性活性物
2、质的不足，也称替代疗法药品不良反应除疗效作用外，产生与防治疾病无关甚至有害的作用，严重时可造成残疾、甚至死亡药物剂量与量-效关系1.构效关系：药物作用的特异性取决于化学反应的专一性，反应的专一性又取决于药物的化学结构2.剂量-效应关系：药理效应与剂量在一定范围内成比例3.最小有效浓度：药物产生最小效应的浓度（阈浓度）4.最小有效量：药物产生最小效应的剂量（阈剂量）5.最大效应（效能）：药物可产生的最大效应，在量效曲线上指曲线的最高点药理效应的极限6.效价浓度：能产生等效反应的药物相对浓度或剂量二、药物的体内过程1.吸收和体内分布吸收：药物经过口服（胃肠道给药）、注射（肌内、静脉、皮下或动脉）、
3、呼吸道、经皮给药而进入体内的过程分布：药物吸收入血后从血液向组织、细胞间隙和细胞內液转运的过程。再分布：药物在血液中与血浆蛋白结合，首先向血流量大的器官分布，其次向血流量小的组织转移2.屏障血脑屏障、胎盘屏障（禁用对胎儿发育有影响的药物）3.体内代谢药物在肝脏转化为水溶性代谢产物排出第一步：氧化、还原、水解 第二步：结合4.排泄肾脏（主要），粪便口服未被吸收的药，胆汁、唾液、汗液排泄也可，肺脏是挥发性药物排泄途径 （诊断酒后驾车检测呼出气中的乙醇）三、影响药物作用的因素（一）药物方面的因素（二）机体方面的因素1.年龄2.性别3.病理情况4.其他5.机体对药物的反应性6.合理用药原则（一）药物方
4、面的因素药物的剂量、剂型、联合用药、配伍禁忌及药物间的相互作用等。两种以上药物联合使用效应增强：协同作用效应减弱：拮抗作用配伍禁忌：药物在体外配伍直接发生物理或化学的相互作用而影响药物疗效或应用后发生毒性反应称配伍禁忌。（二）机体方面的因素1.年龄小儿生理功能和自身调节功能尚未发育完全，反应敏感老年人血浆蛋白结合率低，水溶性药物分布容积小，脂溶性药物分布容积大（水少脂大）；肝肾功能减退，药物消除率下降2.性别男性对对乙酰氨基酚及阿司匹林的清除率高于女性妇女月经期不宜服用峻泻药和抗凝药以免盆腔充血月经增多产前禁用阿司匹林及影响子宫肌肉收缩的药物3.病理情况肝、肾功能不全时，药物消除速率变慢，易蓄
5、积发生毒性反应延长给药间隔或减少给药量4.其他遗传异常、心理因素等经典例题【习题】关于影响药物作用因素的叙述，正确的是A.遗传异常不会影响药物作用B.心理因素不会影响药物C.男性对对乙酰氨基酚的清除率高于女性D.女性对对乙酰氨基酚的清除率高于男性E.药物出现配伍变化不影响药物作用正确答案C答案解析遗传异常和心理因素都会影响药物作用，男性对对乙酰氨基酚及阿司匹林的清除率高于女性。药物发生配伍变化发生物理化学变化的相互作用而影响药物疗效。5.机体对药物的反应性（5个概念）耐受性连续用药后机体对药物的反应性降低，需增加剂量才能恢复原效应；抗药性（耐药性）病原体及肿瘤细胞等对化学治疗药物的敏感性降低；
6、快速耐受性短期内反复应用数次后药效降低甚至消失；药物依赖性反复用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态；药物滥用无病情需要而大量长期应用药物。6.合理用药原则明确诊断，针对适应证选药，还要排除禁忌证；根据药物的药效学和药动学特点选药；了解和掌握影响药物作用的各种因素。用药必须个体化，不能公式化；对因、对症治疗并举；对患者的治疗进行全程的药学监护，适时评估疗效，密切观察用药后的反应，及时调整剂量或更换药物。知识点二：特殊人群用药原则一、妊娠用药妊娠初始3个月是胚胎器官和胚胎的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。雌激素、孕激素可致胎儿性发育异常；氨甲蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等
7、；妊娠后期用依托红霉素（无味红霉素）引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加；妊娠妇女对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感。美国食品与药物监督管理局（FDA）根据药物对胎儿的危险度与对孕妇的益处权衡后，将药物分为5个级别A类已证实此类药物对人类胎儿无不良影响，是最安全的B类对人类无危害证据C类不能除外危害性。对孕妇的益处大于对胎儿的危害D类对胎儿有害。仅在对孕妇肯定有益时使用（生命重危）X类妊娠期禁用。对胎儿危害程度超过对孕妇益处注：药物尚未证明其级别，说明书上标级,别以M标记在不同的孕期应用，选择不同的剂量及用药时间等，对胎儿危害不同，在级别后加“/”并注明危险级别（吗啡B孕期/D足月时长期大量
8、用）。记住B类对胎儿无害，X类孕妇禁用剩下的就是A类（甲状腺素片、氯化钾、葡萄糖酸钾）、C、D（对胎儿有害）类B类氯苯那敏、甲硝唑、青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素、多黏菌素、林可霉素、乙胺丁醇、克霉唑、制霉菌素、咖啡因、特布他林、氯化铵、激素类（氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙）、胰岛素、二甲双胍、降钙素、利托君、硫酸镁X类雌二醇、炔雌醇、口服避孕药、米非司酮、达那唑、氢甲睾丸素C类、D类一些常见药C类：异烟肼、利福平、阿司匹林（C/D）、氯丙嗪、甲基多巴D类：链霉素、四环素、氨甲蝶呤、甲巯咪唑经典例题【习题】下列药物对胎儿无致畸作用的是A.青霉素B.甲巯咪唑C.四环素D.氨甲蝶呤E.己烯
9、雌酚正确答案A答案解析青霉素（B），甲巯咪唑（D）硫脲类抗甲状腺药物，四环素（D），氨甲蝶呤（D），己烯雌酚（XM）。【习题】根据美国食品与药品监督管理局提出的妊娠期用药危险等级，属于B类抗组胺药的是A.异丙嗪B.苯海拉明C.氯苯那敏D.布克利嗪E.卡巴胂正确答案B氯苯那敏答案解析异丙嗪（C），苯海拉明（C），布克力嗪（C），卡巴胂（C）。妊娠期的用药原则1.使用对代谢有清楚说明的药物。2.药理实验证明对灵长类动物胚胎无影响的药物。3.在妊娠期中，可用可不用的药物尽量不用，暂时可停用的药物应停止使用。4.在妊娠头3个月应尽量避免服用药物，以防止诱发畸形，如必须用药应在医生的指导下，选用无致畸作
10、用的药物。5.用药必须有明确指征，必须应用时要反复权衡利弊以后给药。6.妊娠期妇女用药时，要把握用药时间，尽可能选用对胎儿安全性大的药物。二、哺乳期用药（一）从乳汁中排泄足以对乳儿产生不良影响的药物有抗菌药氨基糖苷类听力减退；氯霉素乳儿骨髓抑制；复方磺胺甲噁唑核黄疸、溶血性贫血；四环素乳齿黄染；青霉素过敏反应；治疗哺乳期患者避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、磺胺药。哺乳期患者应用任何抗菌药物，均应暂停哺乳中枢神经系统抑制药苯妥英钠、苯巴比妥各达400mg/d时，乳儿可出现高铁血红蛋白症（全身瘀斑、嗜睡、虚脱）；乳母服用地西泮高胆红素血症；溴化物、扑痫酮乳儿嗜睡、皮疹碘和硫尿嘧啶
11、乳母服放射性碘乳儿甲状腺受抑制；乳母服硫尿嘧啶甲状腺肿和粒细胞减少抗凝血药使用苯茚二酮，易进入乳汁，乳儿会发生严重的皮下出血其他麦角制剂乳儿中毒，哺乳期禁用；乳母吸烟烟碱中毒；饮酒过量乳儿嗜睡6个月以内的乳儿的呼吸中枢对吗啡类药敏感，乳母禁用此类药经典例题【习题】哺乳期妇女用药后可使6个月的乳儿呼吸中枢受抑制，应禁用药是A.磺胺类B.吗啡类C.溴化物D.地西泮E.硫尿嘧啶正确答案B吗啡（二）哺乳期用药基本原则（2020年新增）1.权衡利弊，尽量选择对乳儿影响小的药物。2.对较安全的药物，如希望尽可能减少乳儿吸收药量，应在哺乳后用药，并尽可能推迟下次哺乳时间。3.不要任意缩短或延长疗程，如哺乳时
12、服用了对乳儿影响较大的药物，应暂停哺乳，停药后56个半衰期后恢复哺乳。4.用药过程提醒患者注意观察自身及乳儿是否发生不良反应。三、小儿用药（6条）1.新生儿因肠管吸收面积相对较大，肠道黏膜通透性较高，药物容易吸收。2.某些药物如吗啡、巴比妥类在组织内的分布有年龄上特点（脑中的浓度小儿明显高于年长儿及成人）。3.小婴儿因肝酶功能未成熟，肝的解毒功能不足，使药物的半衰期延长，血浓度增高，因而易出现不良反应。4.小婴儿因肾的排泄功能不足，药物在体内滞留时间长，因而增加不良反应。5.不同年龄的小儿对药物的反应程度不同，例如：新生儿应用吗啡极易出现呼吸抑制。6.有些药物可影响小儿的生长发育，例如：性激素
13、可骨骺过早闭合，影响身长增长；肾上腺皮质激素长期使用也可致生长障碍。经典例题【习题】下列说法哪项不正确A.新生儿因肠管吸收面积相对较大，肠道黏膜通透性较高，药物容易吸收B.给药量须经过计算并结合儿童具体情况C.要考虑小儿对药物敏感性和耐受性D.避免滥用激素E.小儿上呼吸道感染或感冒时，可常规用抗生素正确答案E小儿应用抗菌药物必须慎重考虑适应证。（1）抗感染药的应用：应根据不同感染类型、病情轻重、年龄大小等选择用药。病毒性感染不用抗菌药氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素）听神经损害致聋、肾损害氯霉素抑制骨髓造血功能、“灰婴综合征”小儿应用抗菌药物必须慎重考虑适应证。通常以应用一种抗菌药为宜，但如感染
14、严重可联合用药。（2）镇静药：高热、过度兴奋、烦躁不安、频繁呕吐苯巴比妥、异丙嗪、氯丙嗪、地西泮（安定）。（3）镇咳、祛痰、止喘药的应用：慎用作用较强的镇咳药（可待因），以利于痰液咳出。只有咳嗽严重，引起小儿精神紧张或影响休息时才用镇咳药。氨茶碱止喘药，对神经系统有兴奋作用，对新生儿和小婴儿慎用。（4）泻药和止泻药的应用：便秘先调整饮食，偶尔用栓剂（开塞露、肥皂条）仅在十分必要时才用些缓泻剂。一般不用液状石蜡、蓖麻油，防吸入性肺炎腹泻饮食疗法、微生态疗法、控制感染及液体疗法等，不宜首选止泻药（用药后腹泻虽可减轻，但因肠道毒素吸收增加可使全身中毒症状加重）。（5）肾上腺皮质激素应用：此类药物避免
15、滥用用药后可使机体免疫力、反应性降低，会掩盖原发疾病症状，导致诊断错误或延误诊断、治疗较长期用药，对水、盐、蛋白质、脂肪等代谢均有影响抑制骨骼增长骨质疏松肌萎缩类库欣综合征（肾上腺皮质可萎缩）（6）其他药物的选用：利尿药低钠或低钾血症维生素K3、磺胺高胆红素血症、核黄疸阿司匹林瑞氏综合征（儿童在服用阿司匹林后，广泛的线粒体受损，对肝和脑的损伤最大，不及时治疗很快导致肝肾衰竭和脑损伤）对乙酰氨基酚替代四、老年人用药（一）老年人用药特殊性：机体功能减退、用药机会和合并用药的种类显著增加。（二）老年人用药原则1.避免同时用药种类多。2.务必熟悉药物作用的机制、代谢和不良反应（高血压同时有慢性呼吸系统
16、疾病不宜用普萘洛尔降压）。3.老年人用药时适当减少：成年人剂量的1/31/4（1/5）。4.强调个体差异：常见药物不良反应多方面，低血压、心律不齐、心率减慢、神志不清、淡漠等。（三）老年人易出现不良反应的药物及对策药物不良反应对策青霉素肾脏衰退排泄慢中枢毒性反应（减少剂量延长间隔）头孢菌类抑制肠道菌群菌群失调；维生素K缺乏，假膜性肠炎庆大霉素卡那霉素都主要从肾排泄，药的耳、肾毒性增强；必须用药时调整剂量或给药间隔四环素肾小球滤过率降低可使该药半衰期延长，副作用增强，减少给药或延长给药间隔对乙酰氨基酚副作用少，是较安全的解热镇痛药物老年人血浆半衰期明显延长，禁止大剂量或长期应用哌替啶老年人血浆蛋
17、白结合率降低，有较多的游离型药物到达受体部位易恶心、低血压、呼吸抑制等不良反应。开始小剂量，且剂量需个体化地西泮长期服用中枢抑制性不良反应减少剂量阿米替林、丙米嗪多数老年人服用后易不安、失眠、健忘、激动、定向障碍、妄想等症状停药巴比妥类延长中枢抑制作用或出现兴奋激动等老年人慎用苯妥英钠该药血浆蛋白结合率高有肾功能减退或有低蛋白血症增加神经或血液方面的不良反应。 根据年龄适当减少剂量左旋多巴严重不良反应恶心、呕吐、低血压、晕厥、抑郁症加重、定向性障碍、妄想等 减少剂量并严密观察不良反应吩噻嗪类震颤麻痹发生率高小剂量、个体化给药，严密观察，防止帕金森病不良反应的发生地高辛中枢毒性（恶心、呕吐）、心
18、脏毒性（心律不齐、房室传导阻滞、窦性停搏）按老年人非脂肪体重计算或按肾功能调整剂量，严密观察临床反应，有条件时监测血药浓度利多卡因本药半衰期长，高剂量易出现精神错乱和心脏抑制监测血药浓度老年人有心脏传导阻滞、脑血管或过敏禁用普萘洛尔头痛、眩晕、嗜睡、心动过缓、低血压、心脏传导阻滞剂量个体化并严密观察不良反应的发生华法林用药过程中观察出血迹象（血尿、大便潜血），经常监测凝血时间、INR值（国际标准化比值）肝素老年女性用药后出血发生率增加，用药期间严密观察出血迹象，避免同时应用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）利尿药易脱水和电解质失衡严密监测较温和小剂量的利尿药就可产生较强药效博来霉素肺毒性反应（
19、肺炎样变和肺纤维化）用药过程中监测肺功能（总剂量超400mg更应检查）铁制剂可因胃酸分泌减少而致吸收不足，疗效不明显同时服用稀盐酸或增加剂量五、肝功能不全患者的用药肝脏是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。因此必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予有肝脏代谢的药物时更需慎重。（一）肝功能不全患者用药原则1.明确诊断，合理选药。2.避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。3.注意药物相互作用，特别应避免有肝毒性的药物合用。4.肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝功能毒性小，并且从肾脏排泄的药物（肝、肾是难兄
20、难弟）。5.开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，做到给药方案个体化。（二）肝功能不全患者抗菌药物的选择可按正常剂量使用的抗菌药物主要由肾排泄，无明显肝毒性的抗菌药有：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等）、多黏菌素类、万古霉素、单环菌素类、碳青霉素类需减量慎用的抗菌药物阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢噻肟、红霉素、克林霉素、林可霉素、氟喹诺酮、氟胞嘧啶避免使用的抗菌药物四环素、土霉素、氯霉素、红霉素酯化物、磺胺药、酮康唑、咪康唑、利福平、异烟肼（四环的红绿黄灯太土）禁用的抗菌药物两性霉素B（肝毒性、可致黄疸）经典例题【习题】对肝功能不良患者
21、，应用药物时，需着重考虑到患者的A.对药物的转运能力B.对药物吸收能力C.对药物分布影响D.对药物代谢能力E.对药物排泄能力正确答案D肝功不良，需着重考虑药物代谢。六、肾功能不全患者的用药肾脏是许多药物及其代谢物排泄的主要器官，当肾功能不全时，肾脏排泄药物的能力大为减弱，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，影响药物的疗效并增加毒性，此时必须酌情用药剂量及用药次数，特别是给予有肾毒性的药物时更需谨慎。（一）肾功能不全患者用药原则1.明确诊断，合理用药。2.避免或减少使用对肾脏毒性大的药物。3.注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用。4.肾功能不全而肝功能正常者可选用具有双通道排泄的药物。5.根
22、据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。（二）肾功能不全患者抗菌药物的选择可按正常剂量或略减剂量使用的抗菌药物阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、螺旋霉素、氯霉素、磷霉素、多西环素、林可霉素类、环丙沙星、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、乙胺丁醇可用但剂量需中等度减少的药物青霉素、大部分头孢、氨曲南、亚胺培南、氧氟沙星、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶避免应用的药物，确有指征应用时需在血药浓度监测下（TDM）并显著减量使用的药物卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、链霉素、万古霉素、两性霉素B、替考拉宁、氟胞嘧啶禁用
23、的药物四环素类（多西环素除外）、土霉素（加重氮质血症）呋喃妥因、萘啶酸（产生对神经系统的毒性反应）经典例题【习题】肾功能不良患者禁用的药物除了A.呋喃妥因B.四环素类C.多西环素D.萘啶酸E.土霉素正确答案C四环素类中的多西环素不是肾功不良的患者禁用药物。七、能引起尿、粪变色的药物抗精神病药氯丙嗪（冬眠灵）红色、红棕色解热镇痛药氨基比林红色；安替比林红或黄抗生素利福平红色；甲硝唑尿色加深；呋喃妥因变黄至棕色维生素B2（核黄素）黄色利尿药氨苯蝶啶蓝色；非那吡啶橙红色抗疟药氯喹、扑疟奎宁黄至棕色缓泻药酚酞红 ，尤其在碱性的尿液中更甚抗凝血药苯茚二酮橘黄色或粉色能引起粪便变色的药物铁制剂黑色解热镇痛
24、药保泰松黑色；水杨酸钠红至黑色抗酸药复方铝酸铋、枸橼酸铋钾、复方碱式硝酸铋片、胶体果胶铋黑色抗微生物药利福平红色抗凝血药华法林、双香豆素红经典例题【习题】以下药物能引起尿色变蓝色的是A.利福平B.氯丙嗪C.维生素B2D.甲硝唑E.氨苯蝶啶正确答案E氨苯蝶啶可使尿液变蓝。利福平红；氯丙嗪红；维生素B2黄；甲硝唑尿色加深知识点三：药品不良反应与不良事件一、基本概念（6个概念）1.药品不良反应（ADR）：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。2.药品不良事件（ADE）：药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。3.不良事件（AE）：治疗期间所发生的任何不利的
25、医疗事件。不良事件若发生于药品治疗期间称为药品不良事件，但该事件并非一定与用药有因果关系，但如果存在因果关系则为药品不良反应4.药品严重不良反应：指应用药品引起以下损害情形之一的反应引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。5.新的药品不良反应：药品说明书中未载明的不良反应。（例如：双黄连注射液发生皮疹）6.药品突发性群体不良反应/事件：突然发生的、在同一地区，同一时间段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不良反应/事件。二、药品不良反应发生机制1.A型不良反应副作用
26、治疗量出现的与治疗目的无关的不适反应（药物选择性低）毒性作用患者个体差异、病理状态等在治疗量造成功能或器质性损害后遗效应血药浓度降至最低有效浓度下，生物效应仍存在继发反应药物治疗所引起的不良后果（二重感染，抗肿瘤药导致感染）首剂反应开始应用引起较强烈反应（哌唑嗪引起血压骤降）停药综合征撤药反应，长期应用，一旦停用，使机体处于不适应状态（停激素病情恶化；停高血压药血压反跳、心悸、出汗等）药物依赖性连续使用一些作用于中枢系统的药物后，用药者为追求欣快感而要求定期连续地使用该药（精神依赖性），一旦停药会产生严重的戒断症状称生理依赖性。口服阿片精神依赖和生理依赖2.B型与C型不良反应发生机制B型不良反
27、应机制过敏反应：非正常免疫反应皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘；无关药物剂量多少，极小量可发生特异质反应：先天遗传异常，与本身药理作用无关。肝细胞缺乏乙酰化酶异烟肼多发性神经炎红细胞缺乏G-6-磷酸脱氢酶伯氨喹溶血反应假胆碱酯酶琥珀胆碱呼吸暂停反应C型不良反应机制致癌作用：化学物质诱发恶性肿瘤致突变：遗传物质DNA的损伤性变化致畸作用：药物影响胚胎发育而形成畸胎的作用反应停三、药品不良反应/事件的可能原因（一）药物因素（二）机体因素（三）给药方法（四）其他因素（一）药物因素1.药理作用：副作用原因是药物选择性低，作用范围广阿托品解除消化道痉挛，引起口干、心悸、尿潴留氯喹易在含黑色素的眼组织蓄积，引起视网膜变性2.药物相互作用：抗焦虑药地西泮+催眠药水合氯醛过度抑制阿司匹林与华法林合用增加出血倾向氨基糖苷类与强利尿剂合用肾功能损害发生增加他汀类与贝特类合用横纹肌溶解3.药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用青霉素类分解产生青霉烯酸过敏。4.药物赋形剂、溶剂、染色剂等附加剂的影响增溶剂、赋形剂、抗氧剂、防腐剂有可能成为诱发不良反应因素。5.药物杂质的影响胶囊染料固定性药物疹青霉素过敏反应青霉素烯酸、青霉素噻唑酸
