1、广东新时期精准扶贫精准脱贫广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困村帮扶记录簿（样式）（20162018年）广东省扶贫开发办公室编2016年5月一、帮扶对接联系信息村委联系人联系人姓名：职务：电 话：备注：帮扶单位负责人单位名称：单位地址：邮编：单位电话：单位传真：帮扶责任人姓名：职务：责任人联系方式：单位联络员姓名：职务：手机：办公电话：电子邮件：驻村干部驻村干部姓名：开始驻村时间：结束驻村时间：职务：手机：电子邮件：二、贫困村基本情况表基本情况 广东省地(市、州)县(市、区、旗)乡(镇)行政村村属性： 发展方向：地形地貌:村负责人 ：村办公电话村委负责人职务：大学生村官人数：B1 自然村（村民小组
2、）数（个） B3f 残疾人口数（人）B2 总户数（户）B4 劳动力人数（人） B2a 贫困户数（户） B4a 外出务工人数（人） B2b 低保户数（户）B5 耕地面积（亩） B2c 五保户数（户） B5a 有效灌溉面积（亩）B3 总人口数（人）B6 林地面积（亩） B3a 贫困人口数（人） B6a 退耕还林面积（亩） B3b 低保人口数（人） B6b 林果面积（亩） B3c 五保人口数（人）B7 牧草地面积（亩） B3d 少数民族人口数（人）B8 水域面积（亩） B3e 妇女人口数（人）B9 牲畜存栏数（头）发展现状1.收入状况B10 农民年人均可支配收入（元）B11 村级集体经济收入（万元）
3、 2.社会保障B12 参加城乡居民基本医疗保险人数（人） B14 获得医疗救助人次（人次）B13 参加城乡居民基本养老保险人数（人） 3.村级道路畅通B15 行政村到乡镇未通沥青（水泥）路里程（公里）B17 自然村到行政村未通沥青（水泥）路村数（个）B16 行政村是否通客运班车 是B18 自然村到行政村未通沥青（水泥）路里程（公里）4.饮水安全B19 未实现饮水安全户数（户）B20 饮水困难户数（户）5.农村电力保障B21 未通生活用电的自然村数（个）B23 未通生活用电的户数（户）B22 未通生产用电的自然村数（个）B24 已通电自然村（20户以上）数（个）6.危房改造B25 危房户数（户）
4、7.特色产业增收B26 特色产业农民专业合作社（个）B27 参加特色产业专业合作社贫困户数（户）8.乡村旅游B28 开展乡村旅游的户数（户）B30 经营农家乐的户数（户）B29 乡村旅游从业人员数（人）B31 经营农家乐户年均收入（元）9.卫生和计划生育B32 行政村卫生室个数（个）B34 行政村公共卫生厕所个数（个）B33 行政村执业（助理）医师（人）B35 行政村生产生活垃圾集中堆放点个数（个）10.文化建设B36 行政村文化（图书）室个数 （个）B37 通广播电视户数（户）11.贫困村信息化B38 通宽带户数（户）B41 通宽带的村小学个数（个）B39 能用手机上网的户数（户）B42 行
5、政村信息员（人）B40 已通电自然村（20户以上）中通宽带的村数(个)12.雨露计划B43 初中毕业未升入普通高中的新成长劳动力数（人）B44 高中毕业未升入大学、专科学校的新成长劳动力数（人） B43a 已经参加雨露计划人数（人） B44a 已经参加雨露计划人数（人）13.扶贫小额信贷B45 批复的扶贫小额信贷户数（户） B45b 逾期还款户数（户） B45a 当年贷款户数（户）14.易地扶贫搬迁B46 符合两不具备搬迁扶持条件，有搬迁意愿（2016-2018年）（户）B47 符合两不具备搬迁扶持条件，有搬迁意愿（2016-2018年）（人）15.党员情况B48 中共党员数（人）填表人（签字
6、）： 审核人（签字）： 填表日期： 年 月 日 三、三年帮扶总规划制定日期： 驻村干部签名： 村委负责人签名：四、年度帮扶计划1、 年度帮扶计划制定日期： 驻村干部签名： 村委负责人签名：注：每一年度各一份“年度帮扶计划”五、扶持贫困村项目建设记录表项目序号项目类型项目名称实施时间项目规模扶持资金（万元）项目收益（万元）村委干部、驻村干部签名预期收益实际收益（注：根据需要定制若干份“扶持贫困村项目建设记录表”附在年度计划后。）广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户帮扶记录簿（样式）（20162018年）广东省扶贫开发办公室2016年5月一、建档封面自然村户 码户主姓名户主性别建档时间男 女帮扶责任
7、人姓名职务联系方式开始帮扶时间结束帮扶时间备注二、贫困户基本情况表基本信息家庭住址： 省 市 市 镇 村委会 自然村（屯）户主名称: 联系电话:开户银行(选填):银行账号（选填）：A17识别标准（单选）： 国家标准(2736元) 省定标准(4000元) 市定标准A18 贫困户属性（复选）： 扶贫户 低保户 五保户 (其中是否属： 水库移民户 残疾户)A19 是否军烈属： 是A20是否独生子女户： 是A21是否双女户： 是家庭成员信息序号A1 姓名 A2 性别证件类型A3 证件号码A4 与户主关系A5 民族A6 政治面貌A7 文化程度A8 在校生情况 A9 健康状况A10 劳动能力A11 务工情
8、况A12 务工时间A13 是否现役军人A14 是否参加大病医疗保险入读技工院校意愿培训需求技能状况就业意向就业预期是否参加城镇职工基本养老保险是否参加城乡居民基本医疗保险是否参加城乡居民基本养老保险城乡居民基本养老保险个人缴费档次或目前领取养老金水平12345678910致贫原因A22 主要致贫原因(单选)： 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 其它A23 其他致贫原因(最多选两项)：因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 其它收支情况A39 工资性收入（元） A42c 五保金（元）
9、 A43 生产经营性支出（元）A40 生产经营性收入（元） A42d 养老保险金（元）A50 转移性支出（元）A41 财产性收入（元） A42e 生态补偿金（元）A50a 个人所得税（元）A42 转移性收入（元） A42f 其他转移性收入（元）A50b 社会保障支出（元） A42a 计划生育金（元） A42g 城乡居民基本医疗保险报销医疗费(元)A50c 赡养支出（元） A42b 低保金（元）A42h 医疗救助金(元)A50d 其他转移性支出（元）A51 未偿还借(贷)款（元）A53家庭年人均可支配收入A52 家庭可支配收入(元)生产生活条件A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电 是A35
10、 主要燃料类型A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A36 是否加入农民专业合作社 是A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A37 有无卫生厕所 有A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积（平方米）A25b林果面积（亩）A32是否通生活用电 是A26 牧草地面积（亩）A33 饮水是否困难 是A27 水面面积（亩）A34饮水是否安全 是A56 主要住房是否危房 是A56a 危房级别 A57 是否通广播电视 是填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年 月 日三、三年帮扶总规划驻村干部签名： 贫困户签名： 村委负责人签名：四、年度帮扶计划1、 年帮扶计划驻村干部签名： 贫困户签名： 村委负责人签名：五、扶持贫困户项目建设记录表项目序号项目类型项目名称实施时间项目规模扶持资金（万元）项目收益（万元）户主签名预期收益实际收益（注：根据需要定制若干份“扶持贫困户项目建设记录表”附在年度计划后。）六、收支统计表 贫困户家庭经济收支统计表统计项目单位数量2015年2016年2017年2018年一、总收入元（一）工资性收入元（二）家庭经营收入元（三）转移性收入元 其中：帮扶单位慰问金元（四）财产性收入元二、总支出元（一）生产经营性支出元（二）转移性支出元三、家庭可支配收入元四、家庭年人均可支配收入元
