1、运用经方治疗糖尿病的思路与方法 运用经方治疗糖尿病的思路与方法伤寒教研室 刘 敏 石寿棠谓“汉张太守著伤寒一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。”一、方症对应 效验必彰 方证对应是准确运用经方的一条捷径。而方证对应又必须对原文非常熟悉，否则无从下手。方证对应要求方药与证候特别是主要证候或特征性证候的针芥相投、丝丝入扣。 日本汉方医家在运用伤寒论方时，恪守伤寒论原文，主张“其证同也，万病一方，其证变也，一病万方” 。例如对于有胸胁苦满的秃头痛，小柴胡汤可用来生发；对有心动悸的甲亢病，炙甘草汤可用来消甲状腺肿；对有虚烦不得眠，
2、心中懊憹的肛门瘙痒，栀子甘草豉汤可以除痒；对有肩背牵强的重症肌无力，葛根汤可用来提高肌力、生姜泻心汤治愈有心下痞满、下利嗳气的失眠病人；用黄连阿胶汤治愈有“心中烦、不得卧”的下脚冷而阳萎患者等。 1、糖尿病渴饮过度 某男，52岁，本校职工。患者大渴引饮、消瘦半年余，不以为意。每日饮冰红茶46瓶，凉开水3壶，饮后口渴不解，尿如泉涌。汗出如油，汗后背部凉飕飕，不胜风袭。平素多食善饥，体倦乏力，精神欠佳，以为工作劳累所致，在其妻强迫下才来求诊。查：舌红苔白稍干，脉弦数，右关弦大。测微量血糖高达22.4mmol/L。 症见：大渴引饮，饮不解渴，大汗，汗后背部凉飕飕，不胜风袭，舌红苔白而干，关脉弦大。与
3、白虎加人参汤证的“時時恶风，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升”以及“口燥渴，心煩，背微恶寒”何其相似，遂处白虎加人参汤: 生石膏30g，知母15g，淮山30g，太子参30g，玄参30g，花粉20g，五味子6g，甘草6g。 并予消渴丸同服。服3剂症状大减，饮水减少至1天不足1壶，饭量明显减少，体力大为改善。舌上津液增多。血糖下降至8.1mmol/L。（168）傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（169）傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。 胃热炽盛，弥漫周身，充斥内外，迫津外泄，热盛津伤，津气两伤，腠理
4、开泄，不胜风袭2、糖尿病肾病合并尿路感染 徐某，女，67岁。患糖尿病12年。一直服用降糖药治疗。近一周尿频尿急，短少色黄，前阴灼热，双脚胫前及踝部按之凹陷性水肿，时有咳嗽，五心烦热，夜不能寐，胃纳欠佳，强食则欲呕，夜间口干，舌红少苔，脉细数。尿分析：蛋白2，白细胞100,红细胞50。 根据患者尿频尿急，短少色黄，时咳，五心烦热，夜不能寐，胃纳欠佳，强食则呕，夜间口干，舌红少苔，脉细数等症，与猪苓汤证的319条的“咳而呕渴，心烦不得眠”以及223条的“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”等证甚合，断为水热互结，阴津虚损。选用猪苓汤加味： 猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，滑石30g包煎，阿胶15g，
5、淡竹叶10g，生地15g，甘草6g。 服1剂则咳嗽减少，尿频尿急改善，睡眠由每晚不足2小时增加至4小时，服完五剂，尿频尿急消失，咳嗽停止，睡眠基本能保持在56小时。3、糖尿病多汗 罗某，女，糖尿病5年，近一月来每天早上4点到5点头部及背部汗出极多，浸透衣衫，背部垫厚毛巾须换数块，汗后恶风，口干略苦，在门诊服用小柴胡汤、桂枝汤、玉屏风散、当归六黄汤等不效。刻下症见:汗多恶风，每日定期而作，胃纳不佳，食后腹部胀满，大便时烂，食凉物则易拉稀，小便频多，好静而心烦，舌质淡胖，边有齿痕如刀削，苔白滑，脉弦滑，重取濡软无力。 每日头部及背部汗多恶风，定期而作，口干略苦，食后腹部胀满，便烂易泻，小便频多，好
6、静而心烦，舌质淡胖，边有齿痕如刀削，苔白滑，脉弦滑，重取濡软无力。上症与147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”极为类似。遂处柴胡桂枝汤原方加浮小麦30g、糯稻根30g予服，3剂后汗出减半，7剂后汗出已很少，精神、饮食均大为改善，出院以柴胡桂枝汤、柴芍六君汤调理。 柴胡桂枝干姜汤本为治疗少阳病兼有水饮的方剂，此案既无明显的往来寒热，也无典型的枢机不利所致胸胁满微结，更无水饮内结、三焦失畅所致的“小便不利”，仅从病机上似乎不好解释，但实际上，柴胡桂枝干姜汤证应该是少阳病包含太阳病及太阴病机转的一个阶段，因而
7、太阴脾虚之证逐渐显现，从这个角度上讲，病机也是完全吻合的。4、糖尿病合并美尼尔综合症 黄某，男，56岁。糖尿病8年。3个月前感冒发烧，静脉输注抗菌素后出现耳鸣耳聋，视物旋转、模糊，边有光晕，头晕，起床时尤甚，有时行走不稳。在某西医院住院治疗1月余，头晕改善，耳聋耳鸣依旧，曾在门诊服药疗效不显。患者血糖控制良好，仅觉胃脘有时饱胀，有时不欲饮食，舌质淡胖，边有齿痕，苔白嫰水滑，舌面津液可聚成水滴，脉沉弦。 耳鸣耳聋，视物旋转、模糊，边有光晕，头晕，起床时尤甚，有时行走不稳。胃脘有时饱胀，有时不欲饮食，舌质淡胖，边有齿痕，苔白嫩水滑，舌面津液可聚成水滴，脉沉弦。 心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脉沉緊
8、，發汗則動經，身為振振搖。金匮痰饮咳嗽病篇“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。 对照以上两条原文，“起则头眩，心下逆满，冒眩，脉沉紧”等症聚均极为类似，固以苓桂术甘汤合泽泻汤治疗，药未数剂，症状大为改善。耳聋耳鸣时间大大缩短。舌面津液过多实为水饮之象，脉沉主水，脉紧主寒，沉紧之脉，示本证为寒水为患。 金匮要略水气病脉证治篇“脉得诸沉，当责有水”。5、糖尿病合并肺炎发热 朱某，女，79岁。糖尿病史28年。半月前受寒，继则出现午后3点始发热，体温最高时达39.8，直至翌日上午热度稍退，少咳，咽中有痰难以咳出，上午时时恶寒，胸闷，饮食减少，多静卧，进食则呕，口干不苦，形体肥胖，曾在外院注射青霉素
9、、先锋霉素等药，发热不退，遂来我院急诊求治。收入院后继续使用抗菌素舒普深静滴5天，发热未见减退，始因患者发热气粗，鼻翼煽动，用麻杏石膏汤合小柴胡汤治疗，患者发热稍减，体温波动在39.2至39.8，并出现腹泻，一日56次，最多时达十余次，服用藿香正气丸、泻利停、肯特令等腹泻不减，舌质略红，舌苔白，脉弦细数。体检：两肺呼吸音增粗，中下肺可闻及明显湿罗音，胃区压痛明显，化验：WBC：10.8109。 患者主要表现为发热定期而作，休作有时，寒热交替，静卧不语，脉弦细数，虽无往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干目眩等典型的柴胡八证，但有寒热交替、休作有时、不语欲呕等症，即可抓住关键证候，
10、选用小柴胡汤。处方：柴胡15g，法半夏10g，黄芩15g，太子参15g，青蒿6g，茯苓15g，白术10g，甘草6g。1剂腹泻止，体温降至37.6，精神好转，胃纳增加，周身舒适，再剂体温已降至36.5，听诊两肺呼吸音正常，湿罗音基本消失。 6、糖尿病合并腰痛足肿失眠 张某，男，39岁，公司经理。糖尿病史三年，既往服用达美康，血糖控制不良，尿检：蛋白0.75g,尿素氮：9.7mmol/L，遂入院治疗。主诉：右侧腰痛、足肿、失眠，伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，仍选用生姜泻心汤为主方，以其主症与
11、本方对应之故。疏方如下：法夏10g，干姜5g，生姜6g，黄连6g，黄芩10g，党参15g，神曲10g，花粉15g，炒川楝10g，茯苓15g，杜仲10g，续断10g，三剂而腰痛足肿消失，睡眠改善，尿蛋白已转阴性，诸症明显缓解。 二、谨守病机 各司其属 谨守病机，不拘症状使用经方者，尤为多见。症状为表象，病机为实质，有表象迥异而实质相同者，可异病同治，如五苓散既可治尿少水肿，又可治尿多的尿崩症，以其均为膀胱气化不利之故；还有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；又能治厥阴头痛、干呕、吐涎沫等三证，以其浊阴上逆下犯之病机相同。 1、糖尿病汗多 章某，男，49岁，既往因胰腺炎导致糖尿病
12、，现口服降糖药治疗，血糖控制不佳。十余年来每日上半身汗出不断，尤其是额头大汗不止，近二年日渐加剧，一日换衫近十套，天气再热亦不敢开空调。夏天均要着羊毛衫。口干口苦，欲饮不多，胸背部恶寒，时有心烦，睡眠不佳，双足冰凉，腰酸足软，大便偏烂，饮食稍不注意即易腹泻，夜尿频多，性功能下降，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄黄，脉沉细弱，尺脉尤甚。曾服用桂枝加附子汤、海马、鹿鞭、玉屏风散等药，症状改善不明显。 鉴于患者既有上半身尤为额头汗出，口干口苦，心烦，睡眠不佳、舌苔薄黄等上热之证，又有胸背部恶寒，双足冰凉，腰酸足软，大便易泻，夜尿频多，性功能下降，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细弱，尺脉尤甚的下寒之象，表现为寒热
13、错杂、虚实互见，故用乌梅丸原方治疗，5日后患者来电告知，汗出已减少十分之七、八，再服5剂，背部恶寒、夜尿频多已基本消失，尤其晚上汗出已止，惟洗热水澡及进食或运动后出汗，乌梅丸进退再进5剂，汗出有所反复，考虑到患者有精神因素及应酬较多，后改用丹栀消遥散、甘露消毒丹善后，情况良好。2、糖尿病遗尿 一85岁老翁，南下敢部。身体高大肥胖，糖尿病史多年，注射胰岛素治疗。近半年来小便失禁，请专人服侍，每次说“要小便”，一看裤已尿湿，每晚小便十余次（短则15分钟，长亦不过半小时），小便清长，口干饮多，胃纳一般，大便略干，舌质淡，苔白，脉弦。 患者主要表现为尿多遗尿，且小便清长，似为肾虚不固，但脉象不沉，且声
14、高气粗，虚象不显，思及五苓散中“微热消渴，小便不利”，此处不利，应为小便不正常，即是小便少、小便难、小便多均属此范围。故用五苓散加味： 茯苓20g 泽泻30g 猪苓15g 肉桂末6g冲服 白术15g 石菖蒲15 郁金10 胆南星10 远志15 服3剂小便次数减少至每晚56次，陪人很是高兴。加用巴戟天、肉苁蓉等药，每晚小便基本控制在34次左右。此即抓住膀胱气化不利的病机关键所取得的疗效。 3、糖尿病高血压 夏某，女，56岁。糖尿病病史多年，形体肥胖，血压195/100mmHg，头晕沉重，目眩，神疲乏力怯寒，胃中寒冷，纳差，口干时时欲饮，饮水不多，心慌心悸，小便清白，大便溏多结少，颜面虚浮，双脚胫
15、前水肿，按之凹陷，舌淡黯胖大润滑，左脉弦大，重取乏力，右脉沉微。查：血糖：12.5mmol/L，尿蛋白：2，24小时尿蛋白定量2.8g,Cr:233umol/L，BUN：12.6mmol/L，HR：88次/分。服用心痛定、速尿、螺内酯、寿比山、开博通等血压下降不明显，注射利血平后血压下降至170/90mmHg，不数小时，又复原状。 患者血压高达195/100mmHg，一般见到血压高即易想到肝阳上亢，肝风内动，须滋阴潜阳、柔肝熄风。但该患者神疲怯寒，胃冷纳差，尿清便溏，面浮脚肿，舌淡黯胖大润滑，左脉弦大，重取乏力，右脉沉微等一派阳虚之象，显非镇肝熄风汤、天麻钩藤汤所宜。尽管血压奇高，但脾肾虚寒之
16、证确凿，遂大胆使用真武汤加味治疗。药用：制附子15g（先煎1小时），茯苓30g，白术15g，赤芍15g，生姜10g，生牡蛎30g，吴茱萸6g，代赭石30g。服1剂后血压下降至180/95mmHg，信心大增，原方再进3剂，血压下降至160/90mmHg，水肿基本消除，但患者觉疲乏无力，于原方中加党参15g，北芪30g，再进5剂，血压下降至145/88mmHg，此后，基本稳定。三、以经分证 方随证立根据经络循行部位扩用伤寒杂病论方剂离不开六经辨证的指导。而六经有其经络的物质基础，故扩用伤寒杂病论方剂与经络密切有关。各经都有自己独特的循行路线，受病之经往往会在其循行部位上出现各种病症。因而，着眼于病
17、变所在经络循行部位，然后揆度其虚实寒热之病机，选用伤寒杂病论中治疗该病的相应方剂，就成为扩用经方的一个常见方法。 例如曾治一久治不愈的腰痛患者，思及少阳经循经侧腰部，又患者腰痛为胀痛，且脉弦有力，于是辨为少阳气郁，经气不利所致，疏以小柴胡汤加减，六剂而效。不仅少阳经如此，其它经亦然。如桂枝加附子汤治太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口；麻黄附子细辛汤治疗少阳经部位上的咽痛声哑；白头翁治疗厥阴经部位上的目赤带下等，都是根据病位所在经络循行部位，结合病因、病性，从而扩用经方的。因此，在运用伤寒杂病论方剂的实践中谙熟经络的循行途径，至关重要。 素问示从容论说：“夫圣人治病，循法守度，援物比类”。强
18、调医疗实践中要善于取类比象，一举三反。伤寒论方证是经历代验证的成熟经验，临证中若能将其类比推广，常可发现扩用伤寒论方的线索。 “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”(230)。以上三条， 皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具，笔者引伸其意云:主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然。盖凡主症，常为某一证侯之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。 四、推此及彼 取类比象五、杂证合方 取长补短一、谨守病机乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。有邓姓者，男，3
19、8岁，腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治，脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实，径用乌梅10g，黄连10g，炒黄柏10g，炒川椒10g，细辛5g，干姜炭10g，党参10g，附片10g，桂枝10g，焦楂炭10g。论中有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证，以其浊阴上逆下犯所同也。如章某，24岁，月经延期，经来小腹冷痛，牵引阴部及两股内侧，甚或全身恶寒，乳房胀痛，呕逆难以进食，一般须卧床数日，方可恢复。为书吴茱萸汤加减(炒吴茱萸10g，生姜12g，法夏10g，党参10g，乌药10g，郁金10g，玄胡10g
20、)。嘱每次行经前数日服药，经停则止。治疗五个周期，竞使多年之痛经痊愈。 又如麻黄连翘赤小豆汤，为治黄疸病之方，其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。笔者曾治一人眼疾，引用此方，原属臆测，不料疗效非同一般。病者黄某，25岁，十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，睫膜及睑缘有细小水泡甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红苔白腻，脉浮，曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效，分析其病机为湿热内蕴，循肝胆经脉上犯，且合外感之风寒，投方于下:生麻黄10g，连翘10g，红饭豆10g，生姜10g，甘草10g，桑皮10g，薏米30g，茯苓15g，刺蒺藜10g，谷精珠10g。服药未及一周，而病证
21、若失。因思前贤所言：医者，意也，方者，仿也，寓意极为深刻，决非空泛之词。损伤营气，经脉失养所致，更兼久服辛燥，重伤营气，故反加重，经脉及其营阴，周身无所不至。因之，益气养营，即所以和利经脉，和利经脉即所以治身痛，遂仿桂枝新加汤意，处方如下:桂枝10g，生白芍24g，炙草6g，生姜10g，黄芪15g，党参15g，生地10g，当归10g，鸡血藤15g，忍冬藤15g，川芎6g。服药半月，身痛消失，可参加轻微劳动。 柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”等，笔者以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，均有疗效。如杨某，男，23岁，学生，左侧颈连项部肿痛，运动不能自如
22、，皮肤不红(西医诊断为左胸锁乳头肌炎)，余无不适，身体素来健康，考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈”，足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项”。可见胸锁乳头肌恰与二经相连，患者体质壮实，脏无他病，则柴胡桂枝汤用亦不妨，用此方约十日，颈部肿胀消失，亦不疼痛。v乳腺增生病，季某，女，24岁， 左乳外上方有肿块如鸭蛋大，边缘较为整齐，活动，轻微压痛，皮肤正常，经穿刺作细胞学检查，证实为乳腺增生，伴经期少腹痛，余无不适，仍参加体力劳动，因思前人有乳房属胃，乳头属肝之说，是肝经亦主乳房部位，故投四逆散加郁金10g，制香附10g，浙贝10g，昆布10g，海藻10g，夏枯草15g，生牡蛎20g，
23、黄药子、白药子各15g，连服三月余，肿块消失。v例三:附件炎:陈某，女，45岁，十年前作输卵管结扎术后而患右侧附件炎，右少腹痛而坠胀，扪之，局部软组织增厚，压痛明显，月经失调，经期乳胀，少腹痛加剧，仍从肝经论治，用四逆散加制香附10g，橘核10g，炒川楝10g，荔枝核10g，丹皮10g，丹参15g，红花6g，桃仁6g。治疗过程中略有加减，服药二月余，症状消失，局部切诊无异常发现。71条“太阳病发汗后若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，此为太阳蓄水证，用五苓散化气行水，势所必然，然72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”，“和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法”，方用柴胡桂枝干姜汤化裁，曾治一饶姓女，(住院号42642)，不惟悬饮之表象解除，而且未用攻逐之法，悬饮亦愈2，其后又以此法治疗数例，仍有效果，可见厘定证候，或依原来之治法，或借石他山，是为经方之运用，另辟蹊径。
