1、女性骨质疏松与绝经,骨质疏松是一种病,WHO（1994）骨质疏松是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病,Normal bone trabeculae,Bone trabeculae with osteoporosis,骨骼,18岁时已积累90的骨量 30岁骨量达到峰值（骨量积累终止）,影响骨量的因素,遗传因素 环境因素 内分泌因素,白种人 黄种人 黑人 遗传因素 女人 男人 身材矮小、体形偏廋,适当的锻炼需氧运动影响下丘脑垂体卵巢轴的功能,恰当的饮食,健康的生活方式,吸烟?过量的咖啡?过量的酒精,环境因素,骨量随妇女年龄的改变,适合的从Birdwood,1
2、996,随着雌激素的减少骨量迅速下降,(绝经后的头 3-6 年),适合的从Ettinger B.Obstet Gynecol.1988:72(Suppl):125駈$,骨量丢失,皮质骨（四肢 骨干）占全身骨骼的4/5松质骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/5,妇女可能在大约35岁时开始丢失松质骨 一生中丢失松质骨的50 40岁时开始丢失皮质骨一生中丢失皮质骨的30,55岁 65岁 75 岁,骨质疏松的脊柱演变过程,75岁以上 驼背有髋部骨折危险,55岁以上 绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高,50岁 绝经期有血管收缩症状,骨量丢失的危险,如果骨量轻度丢失，各个部位发生骨折率将增加2倍,髋部
3、骨折的妇女中50%在以后的生活中不能独立,髋部骨折的妇女中2030在发生骨折后一 年内死亡，死亡的相对危险度是7,骨质疏松各个部位发生骨折率将是39倍，尤其是髋关节,女性50岁以后脊椎、腰椎和髋骨骨折的发生率,脊椎骨折,腰椎骨折,髋骨骨折,Wasnich RD:入门书在代谢作用的骨疾病和矿物新陈代谢.的杂乱4th edition,1999帠$,年龄(岁),每1000妇女中的发生率,全球髋骨骨折逐年增加,1990：170 万预计2050：630 万亚洲为增长最快的地区,制桶工人et al.Osteoporosis Int 1992;2:285-9瞜$,骨质疏松：世界性的疾病,据估计全世界约有2亿
4、女性患有骨质疏松1,26070岁的女性中1/3有骨质疏松280岁以上的女性中2/3有骨质疏松2,1。是J Med 1991;90:107-102.Ross PD.骨质疏松症.的流行病学1998,?,骨质疏松和骨折发生情况,1.Ho et al.Maturitas 1999:32;171-82.Li NH et al,Chin Med J 2002;115（5）:773-53.Xu L,et al.J Bone Mineral Res 2000:15;2019-25,约 三分之一50 岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松1,2。北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%，随年龄增长而上升3：50
5、-59岁：骨折4.9%，骨质疏松1580岁以上：骨折36.6%，骨质疏松81,髋骨骨折死亡风险性同其它疾病类似,年龄为50岁的妇女一生中因髋骨骨折而死亡的风险同乳腺癌相似，要远远高于子宫内膜癌的风险性：髋骨骨折:2.8%乳腺癌:2.8%子宫内膜癌:0.7%,Cummings et al.Arch Intern Med 1989;149:2445-8編$,发病率（上海地区）,骨质疏松临床表现,早期常无任何症状。一旦出现症状，骨质已经丢掉了20%以上疼痛骨骼变形骨折,骨骼的健康重在预防,预防骨骼结构的丧失预防第一次骨折的发生预防继发的骨折,绝经早期就应考虑！,绝经概念：,自然绝经手术或人工绝经,围
6、绝经期（更年期）,绝经过渡期,绝经,绝经后期,手术、放疗,40-45岁,49.5岁,50.5岁,56岁,人工绝经前,人工绝经后,围绝经期卵泡数量急剧减少,Burger HG.Medicin 2006;34(1):27-30,“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”,Kim W.Endocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS,Campana A.Medical Forum Intermational(1998)33-36Klinga K et al.Matioitas 4(1982)9-17Notelovitz M.Gynecol Endocrinol 12(
7、1998)249-258,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257),(pg/ml),(ng/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,雌酮,雌激素的全身作用,骨骼,大脑,眼睛,牙齿,血管舒缩症状,心脏,乳房,尿道,结肠,皮肤,雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用,影响情绪,并有神经保护作用,心血管保护作用,维持骨量,防止发生骨质疏松发生,促进乳腺的生长发育,减少结肠癌发生的危险性,促进阴道组织的发育，并维
8、持第二性征，防止阴道组织萎缩，预防泌尿生殖道感染的发生,美化皮肤，减少皱纹,雌激素的作用,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁其他,骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆,近期后果,远期危害,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,性激素
9、补充疗法(Hormone Replacement Therapy HRT)外源地给予具有性激素活性的药物以纠正与性激素不足有关的健康问题,HRT对骨骼的益处,雌激素有效地抑制绝经后所有部位的骨丢失椎体骨对HT敏感髋部骨对HT反应慢HT降低髋关节的骨折率27,预防永远不晚,50岁开始HRT预防骨微结构 的损坏，保护正常的骨结构,70岁开HRT只能期望预防 再次发生骨折,60岁开始HRT只能预防发生 第一次骨折,骨质疏松的脊柱演变过程,75岁以上 驼背有髋部骨折危险,55岁以上 绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高,50岁 绝经期有血管收缩症状,各地区及欧洲妇女使用HRT的情况,%妇女,徐苓
10、.等，中国地区绝经调查，2006,欧洲使用 HRT的人群类别,女性的妇产科医生 88%62%85%妇产科医生的妻子 86%59%81%女性的GP 72%49%59%GP的妻子 68%31%40%总体人群 35%15%32%,Anderson et Al.,Lancet 1996Updates DP 2007.,1996,2003,2006,对于HRT的知晓率使用率,1993年：应用雌激素治疗更年期症状且持续半年以上者仅占绝经后妇女的0.14%2007年，北京流调知晓率：19.1%近期使用率：1.4%2009年，绝经学组全国调查（来就诊患者）知晓率为56.3%接受激素治疗的比率达12.3%,王赵
11、，中国妇女绝经过渡期特征研究.2009.博士毕业论文.徐苓,赵珩,葛秦生.围绝经期的流行病学调查.生殖医学杂志.1993.(01):23-27李颖,郁琦,马良坤,孙正怡.北京市城区围绝经期妇女更年期症状分析.生殖医学杂志.2008.(05):329-334.,对HRT的恐惧心理,体重增加导致癌症药物成瘾,关于骨质疏松60岁以前：HT是预防骨丢失合理的一线治疗60岁以后：以预防骨折为唯一目的时是否应用HT 应根据个体情况，应考虑可能的长 期影响酌情而定。,国际绝经学会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐（2011）,（一）适应证1.绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、易怒、轻度抑郁。）2
12、.泌尿生殖道萎缩（阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频尿急、）3.绝经后骨质疏松症及低骨量（低体重、早绝经、家族史、体育运动少等）,（二）禁忌证1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤5.6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病6.严重肝肾功能障碍7.血卟啉、耳硬化症、系统性红斑狼疮8.与孕激素相关的脑膜瘤,（三）慎用情况1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.尚未控制的糖尿病及严重高血压4.血栓栓塞史或血栓形成倾向5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘6.高泌乳素血症7.乳腺良性疾病8.乳腺癌家族史
13、,（五）应用流程1.HRT前评估（1）评估目的1）是否有HRT适应证2）是否有HRT禁忌症3）是否存在慎用情况（2）评估项目1）病史2）检查：常规妇查、肝肾功、血脂血糖、乳腺彩超、盆腔B超（宫内膜厚度为必查）,开始HRT的最佳时机？期限？,绝经早期（围绝经期），受益最大。没有理由对HRT期限做强行限制，但应 用HRT至少每年进行一次个体化危险/受益评估，然后再决定是否继续用。,如何选择HT药物,口服雌激素雌激素 经皮吸收雌激素 阴道用雌激素孕激素雄激素,HRT常用药物,雌激素：口服：结合雌激素：0.625mg、0.3mg/片 戊酸雌二醇：1mg、0.5mg/片 经皮肤吸收：贴剂、霜剂 阴道吸收
14、:欧维婷（雌三醇软膏）栓剂、霜剂孕激素：安宫黄体酮2mg/片利维爱：具有雌、孕、雄三种激素样活性 2.5mg/片，适合已绝经的患者雄激素：安特尔 40mg/粒 适合男性更年期,HRT方案选择原则,单孕激素治疗,治疗方案选择原则,单雌激素治疗,治疗方案选择原则,雌孕激素周期治疗,治疗方案选择原则,雌孕激素连续联合治疗适用于绝经后,补佳乐1mg或倍美力0.625/天加用安宫黄体酮2mg/天、微粒化黄体酮50-100mg/天。替勃龙1.25mg/天组织选择性雌激素活性调节剂，在体内转化为雌激素、孕激素、雄激素三种活性代谢产物，对不同的组织有特异性作用,总结,IMS（国际绝经协会）2007绝经后激素治
15、疗最新推荐：继续推荐临床使用HRT没有新的理由对HRT期限做强行限制用药的原则是个体化用药，早期开始老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一（健康策略）,总结,HT对于预防绝经相关的骨丢失是有效的，可以减少所有骨质疏松症相关性骨折发生率。在表现有骨折风险增加的绝经后妇女，尤其是60岁以下者，和预防过早绝经妇女的骨丢失时，HT是一种合理的一线治疗。60岁以后当预防骨折为维一目的时不推荐HT一开始进行标准计量，而60岁以后当预防骨折为维一目的时继续HT，应该考虑HT的特定计量和使用方式，并和其他已证实的治疗方法进行比较。,总结,骨质疏松的预防治疗：基础治疗（钙、vitD、生活方式）磷酸盐HT,谢谢,
