1、医院感染管理科室考核细则 医院感染管理考核细则负责考核部门：感染办检查内容与考核标准 考核办法扣分标准1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。查看下发资料，不得丢失。资料缺失扣责任部分扣1-3分。1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控医生、护士，职责明确，并履职。查看手册，询问职责手册内容缺1项，扣0.5分/项，不认真扣0.5分/项不熟悉职责，扣0.5分/人未履职, 扣1分/人履职不够，扣0.5分/人1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急预案等,熟悉医院感染监测制度、医院感染诊断报告制度、消毒隔离
2、制度、无菌技术操作规程、隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流行应急处置预案等。询问医护人员回答欠缺，每项各扣0.5分回答不会每项各扣1分1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。查看资料无计划总结，各扣0.5分不切合科室工作实际的扣0.5分1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计划和方案；每月组织培训或讨论一次，有培训、考核与评价记录备查。查看记录及抽问已培训内容无计划、培训、考核和评价，少一次各，每项各扣0.5分抽问回答欠缺扣0.5分；回答不会每项各扣1分1.6、人人参加年度医院感染知识、法律法规知识培
3、训与考试，成绩合格。查看培训签到及成绩个人成绩70分，扣0.5分/人无故拒绝参加培训及考试者扣1分/人1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主动积极接受各级各类检查与督导。行政查房及日常指令工作中与科室工作协调对常规检查、考核不能正确对待者扣0.5分/人对反馈的问题不重视、未分析，整改不及时或缺乏整改力度者，各扣1分/次2手卫生2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒剂、用后纸巾篓； 查看资料，暗中观察，定期抽考未落实手卫生扣0.5分/例/次不知晓手卫生规范知识扣0.5分/人洗手设施缺1项扣0.5分病房无
4、手消剂扣0.5分/处院感办季度汇总各科室手卫生依从性10% 扣3分，20% 扣2分，30% 扣1分，3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告；流行暴发病例于诊断2h内报告。 询问医生知晓不全扣0.5分/人不知晓扣1分/人对院感病例发现不及时即迟报扣0.5分、漏报扣1分， 错报不扣分3.2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、整改、控制记录。查看手册无讨论记录，扣0.5分/例3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、暴发的措施和发生后的应
5、急处理预案。查看资料提问院感暴发及疑似暴发定义，如何报告不知晓如何报告扣2分不知道定义扣2分，回答不全扣1分无措施、应急处理预案各扣0.5分3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管”监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液透析相关的血液感染病例监测等；认真分析存在的问题，及时整改，切实落实院感控制措施。查看资料对目标性监测不重视、不主动配合的科室扣0.5分医护人员不履行监测职责者扣0.5分/人/例对月度手术院感监测数据未按时统计填报扣0.5分/月/次；出现疑似感染病例且有样可采
6、，而未进行病原学送检者扣1分/例3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人员认真采样，送检病原菌标本。对调查中出现的问题，科室高度重视，认真分析，及时整改。查看资料及工作完成情况对调查不支持、不配合、不主动，扣2分提供信息不真实扣0.5分/处 对调查中反映的问题，科室不重视、未分析，各扣0.5分 4 多重耐药菌管理4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关规定与制度，尤其是隔离措施。查看资料抽考医护人员未掌握扣1分/人掌握不全扣0.1分/条/人4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极采样送病原菌培养+药敏实验，医生能
7、正确分析和合理利用微生物室的培养结果，全科室工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、手术能及时通知对方采取隔离措施并有记录或标识备查等。查看资料及床旁查看患者情况出现多重耐药菌确诊病例未采取隔离措施者，科室扣1分/例/天主管医生护士不知晓患者信息各扣1分/例未列入医生交班扣1分/例隔离措施落实有缺陷的扣0.5分/条外出检查、手术未通知扣1分/例5一次性无菌医疗用品管理5.1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品采购。采购部门应该根据临床需求、按照意见统一采购，使用科室不得擅自采购查看采购用品私自采购扣3到5分5.2 、购入的一次性使用无菌医疗用品采购，医疗器械生
8、产企业许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证等，证件内容符合要求抽查使用物品证件欠缺扣3-5分5.3、采购部门按规定对采购产品进行验收，建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规范追踪医工科1不符合扣医工科2分5.4 、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包装、不得重复使用、发现不合格产品停用、不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用实地查看物品各类信息1不符合扣1分/项， 5.5、用后按照医疗废物规定处理查看处理方式参照医疗废物进行考核6 消毒药械管理6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购入消毒器械应该具备消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安
9、全评价报告及附件、医疗器械生产企业许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证等证明文件。查看证件内容符合要求、产品能够追踪到证件1不合符要求扣3-5分/项6.2、使用符合国家有关规定，使用部门应准确掌握消毒灭菌药剂的使用范围、方法、注意事项。掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药剂。 查看实际使用情况及消毒剂使用浓度是否达标 不符合原则要求扣3分记录不全或监测监管不到位扣1分7防护用品管理7.1、根据不同临床特点配戴口罩，有创操作及经飞沫呼吸道传染病的防护应戴医用防护口罩查
10、看防护情况不符合原则要求扣2分防护不正确扣1分7.2、工作人员上岗着装符合要求 (工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。查看防护情况防护不正确扣1分7.3、在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时 )、外科口罩、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体 液、血液分泌物喷溅时，鞋套等。查看防护情况，知晓防护方法不符合原则要求扣2分不知晓及防护不正确扣1分8无菌技术操作规程及消毒隔离技术管理8.1、科室医务人员人人知晓掌握无菌技术操作规程和消毒隔离规章制度。抽查提问知晓
11、不全扣0.5分/条/人不知晓扣2分/人8.2、对疑似和明确感染性疾病病人（如多重耐药菌感染病例、肠道感染病例、传染病病例等），有行之有效的消毒隔离措施和隔离用品，并认真落实。有资料和记录。实地查看与查看记录落实不好扣0.5分/人/项未落实扣1分/天/例8.3、能自觉遵守并执行医院无菌技术操作规程、消毒隔离技术管理要求。实地查看及暗中查看日常工作诊疗护理操作未戴口帽扣1分/人；佩戴不规范如未紧贴、未罩住口鼻扣0.5分无菌物品、无菌液体、消毒剂未标识开包、开瓶、启用日期和时间的扣0.5分，标识不清楚、不规范扣0.5分/处；涂改扣1分；无菌液体、消毒剂未加盖扣0.5分消毒剂、灭菌剂开启日期超过规定日
12、期，属过期物品扣2分/瓶：含醇类手消剂开启日期30天属过期物品扣1分/瓶，诊疗、护理、换药等过程无菌技术操作有缺陷、有污染者，各扣0.5-1分/例，程序不合乎规范-0.5分/例清洁物品、消毒无菌物品存放未离地20cm扣0.1分/件，清洁无菌物品与污染用后物品未分开放置0.5分/处/件8.4环境物体表面一般先清洁再消毒，当受到患者血液体液污染时候，先去除污染物，在清洁与消毒，查看实际工作或提问不符合原则扣1到3分方法流程错误扣2分8.5、被朊病毒、坏疽、及突发不明原因的传染病原污染时候应该跟据相关规定进行消毒灭菌提问相关科室不符合原则扣3到5分方法流程错误扣3分8.6、应该保持紫外线灯表面清洁，
13、每周用90%乙醇棉球擦拭一次查看记录未记录视为未擦拭扣1分/管记录不全扣0.5分9医疗废物管理9.1、医疗废物分类收集符合国家规定。生活垃圾、医用垃圾分类收集，包装符合要求，无混装、封口不严。科室能认真对所产生的医疗废物进行分类、收集、暂存等初处理和临时保管，标识明确醒目，并与医院回收人员认真交接数量、品种，无流失，有记录，资料保存3年；无科室人员截留、私藏现象。违反国家医疗废物管理办法及条例的按照法律法规处理。查看处理方法及登记表生活垃圾中混放医疗废物扣0.5分未有效封口扣0.5分包装标识错误扣0.5分废物容器放置太满扣0.5分用后物品放台面、地面上各扣1分/件医疗废物桶未加盖扣0.5分、锐
14、器盒未加盖扣1分交接登记本记录不全扣0.5-1分/次9.2、有医疗废物管理的具体措施和制度，职工知晓度100%。提问不知晓扣1分不全扣0.5分9.3、检验科、病理科、微生物实验室等严格执行卫生部临床实验室废物处理原则和病原微生物实验室生物安全管理条例的规定，严格管理处置各类实验标本；仪器设备、环境清洁无污染。查看实际工作、提问标本处理不符合要求扣0.5分/件无规范的处置设备扣1分仪器、台面、地面有体液、血液污染未处理或处理不及时扣1分/处用后手套、口罩放台面、设备上，未放入感染性废物桶内，各扣0.5分/件10污水处理10.1、医院污水处理收集符合国家规定，医院病区与非病区污水应该分流，不得将污
15、物随意排入污水系统。被传染病原体污染的污物，严格按照给我国防疫及环卫要求进行消毒，同位素治疗和诊断的放射性废物，必须单独收集处置。查看实际工作一项不符合扣2-5分，违反国家法律法规按照法律法规处理。10.2 医院污水处理工作站符合国家规定按照国家规定细则对照工作一项不符合扣2-5分，违反国家法律法规按照法律法规处理。11消毒灭菌效果及环境卫生学监测11.1、环境卫生学监测符合要求，空气、物表、手、使用中的消毒液、灭菌剂、医疗卫生用品、消毒物品、血透入口液、各种内镜、污水等各项监测达标。查看监测记录及整改记录未达标、无原因分析及整改措施各扣0.5分整改不及时扣1分11.2、紫外线灯管强度监测合格
16、。查看监测记录及抽测不合格扣0.5分/根11.3、各类使用中消毒液按规定监测浓度并有记录，采样监测并合格。查看监测记录及抽测浓度不够扣0.5分/处未按规定监测或记录不真实、不及时、提前记录等扣0.5分/天采样监测不合格未整改扣1分/份11.4、消毒供应室对可复用器械按规范进行十个环节的质量控制如回收、分类、清洗、检查、包装、消毒、灭菌等，并监测合格有记录。高压蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器等有监测和运行记录，可追溯并持续改进。现场抽查抽查不合格如有污渍、水滴、渣屑、纤维、斑驳、锈渍等各扣0.51分/样/次各项记录缺失扣0.3分/处以上为各病区检查督导项目12 重点部位医院感染预防与控制12.1、
17、预防呼吸机相关肺炎控制措施落实到位，按照呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范采取控制。对医务人员要求：严格掌握插管指征，开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。医务人员应严格遵守手卫生规范。医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45为宜。应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，注意控制容量和输注速度；条件许可
18、时应尽早拔除鼻饲管。应积极预防深静脉血栓形成。对多重耐药患者采取接触隔离措施。医用物品的清洁、消毒管理应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。定期汇总、讨论VAP，有监测记录并提出改进措施。查看实际工作是否符合管理要求及监测资料是否完整一项不符合扣2-5分12.2、 预防血管内导管所致的血型感染控制措施落实到位，按照血管内导管相关感染（CRBSI）的预防与治疗指南要求管理患者。置管时：（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。（3）置管
19、使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。置管后：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。（3）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒（4）外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成（5）严格保证
20、输注液体的无菌。（6）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新（7）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。对（CRBSI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。查看实际工作是否符合管理要求及监测资料是否完整一项不符合扣2-5分12.3、预防留置导尿管感染控制措施落实到位，符合导尿管相关尿路感染(CAUTI)控制措施。插管前准备与插管时的措施：（1）尽量避免不必要的留置导尿；（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿等，不得使用；（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导
21、尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。置管后：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（5）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管（6）患者出现尿路感染时，应当
22、及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。对（CAUTI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。查看实际工作是否符合管理要求及监测资料是否完整一项不符合扣2-5分12.4预防外科手术部位感染措施落实到位。按照外科手术部位感染（SSI）预防与控制技术指南要求管理。手术前的预防措施：（1）尽量缩短患者术前住院时间。有效控制糖尿病患者的血糖水平。（2）术前皮肤准备按指南要求进行。（3）有明显皮肤感染、呼吸道感染、多重耐药感染的医务人员，未治愈不得参加手术。（4）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。手术中：（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁
23、，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远
24、离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。手术后：（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。对（SSI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。查看实际工作是否符合管理要求及监测资料是否完整一项不符合扣2-5分13消毒供应中心13.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责
25、，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。建立健全管理制度并落实，建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护等管理制度，建立质量管理追朔制度，完善质量控制体系，对科室关于灭菌物品的意见有调查反馈，落实持续改进并有记录。查看相关记录和考核提问记录及制度落实不到位扣1-3分13.2、室内布局和人物流向合理，有污染物品回收通道（窗口）和无菌物品发放通道（窗口），不得交叉、逆行，明确划分去污区、清洁区和无菌区，各区标志醒目，或区域之间设有
26、实用屏障隔开。天花板、墙面、地面、洗消池内应光滑、平整、不积垢。设有无菌区二次更衣间。实地查看不合理及无区域标识和内装饰不合理扣1-3分13.3、有密封性能完好的各类物品及无菌物品存放柜；有光滑平整、防物品损坏的操作包装台、无菌物品发放台、污物回收台等。实地查看无按要求的条件扣1-3分13.4、有符合医院功能的清洗设备、环境消毒设备，有性能良好的压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、低温灭菌器等，并有检查、维修、保养、监测记录，做到可追溯。查看相关记录及实地查看配备不完整扣1分/件无检查、维修、保养、监测记录扣0.5分/项记录不全扣0.5分/处无法追溯扣0.5分/项13.5、人员结构合理，配备有护士长、
27、护士、卫生员、护工、消毒员、质检员、兼职工程师等。消毒员必须取得上岗资格，并通过省（市）卫生行政部门组织的专业培训，能熟练掌握各种灭菌器蒸馏器的操作程序，有处理一般故障的能力。护士应持证上岗。查看人事资料未取得资格证的应尽快取得，不改进者扣0.5分/人13.6、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及其清洗工具、装卸器具、输送车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置，每日用前、用后均应清洗消毒。实地查看工作未分开、无标识扣0.5分/项未清洗消毒扣1分/辆13.7、现场查看、抽查诊疗器械、器具和物品处理的操作流程及处理质量，可追溯。实地查看工作物品处理质量有缺陷扣1分/件流程有缺陷扣1分/环节无
28、法追溯扣1分/环节/件13.8、有专人负责质量监测工作。对质量控制有工作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌效果的监测符合相关规定。查看监测记录和其他相关记录 缺一项扣0.5分13.9、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看符合不符合一项不符合扣1-3分14 手术室14.1、建立健全医院感染控制制度和按照相关规范工作，建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录和考核履职一项不符合扣1-3分
29、14.2、布局合理，分区明确、标识清楚。分别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理。实地查看一项不符合扣1-3分14.3、手术室环境应符国家标准。每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。怀疑院感发生与手术室环节相关时，随时采样监测，监测到明确病原菌时，应及时消毒处理并报告院领导及职能部门。查看监测记录一项不符合扣1-3分14.4、每日手术前、连台手术之间、感染性手术、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理，有记录备查。查看监测记录一项不符合扣1-3分14.5、接送病人平车保持清洁，铺单一人一换。查看监测记录一项不符合扣1-3分14.6、有条件时可安装门禁系统，严格控制进入手
30、术室人员数量，无关人员不得进入，手术室门在手术中保持关闭。实地查看一项不符合扣1-3分14.7、手术前进行术前访视并了解病人耐药和感染情况，检查科室手术单是否注明感染情况。感染手术安排在隔离手术间，呼吸道传染病手术安排在每班最后一台，手术间设隔离标识。每台感染手术后进行手术间终末消毒处理并有记录。查看记录一项不符合扣1-3分14.8、软硬式内镜清洗消毒符合要求，灭菌水平内镜必须送消毒供应室规范处理。查看符合不符合一项不符合扣1-3分14.9、灭菌物品管理符合医院感染管理要求查看符合不符合一项不符合扣1-3分14.10、有麻醉机、配套设施等的使用方法、消毒处理措施及具体流程，配备有消毒设施并满足消毒要求。查看符合不符合一项不符合扣1-3分14.11、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看符合不符合一项不符合扣1-3分15血透室15.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训，培训内容为感染管理控制科近年下发的培训资料、医疗机构血液透析管理规范、医疗机构血液透析室基本标准、血液净化标准
