1、建设工程质量安全检查表监理工程名称施工单位建设单位建筑面积m2层 数地上 层，地下 层结构形式开工日期企业资质施工许可证有 无证号安全生产许 可证有无证号施工合同使用合同范本，合同内容齐全。分包单位分包单位 资质岗位责任制 度、文明施工 管理制度 （包括监理）按规范上墙五牌一图按规范上墙施工单位管 理体系1、 人员专业配备：齐全 不齐全2、 人员到位： 到位 匚1不到位3、 特殊工种持证：口 均持证 部分无证评价好中差检查人员签名：年 月 日注：“评价”栏，在所选的“ ”内打“ V ”。“检查结果”栏，在“口 ”内，肯定的打“ V 否定的打“ X ”工程名称评 价施工单位好中差监理单位口好中差
2、检杳项目检杳内容检查结果施工图审查图纸会审地基验槽与基础验收（各方签字）质量验收正确使用广西版表格，按检验批、 分项、子分部、分部验收，责任人 签名资料整理情况材料钢材1进场报验与审批（施丄方报验, 监理方审批）2、 出厂合格证与复验报告（合格 证与复验报告相付，复验合格， 按规定批量复验）3、 见证取样记录水泥砖砼各验收批的试压报告和强度统计 结果砌筑砂浆施工组织设计质量安全内容齐全，编写、审杳、 总监批准手续齐全监理规划或实 施细则编写、审查、批准手续齐全监理旁站记录工地例会会议记录检查人员签名：年 月 日注：1大型、复杂的工程要具备各专业的监理细则，一般工程具务监理规划则可2、“评价”栏
3、，在所选的“匚”内打“ V ”。工程名称评价好中差砼观感质量砌体砌筑质量钢筋工程质量其他检查人员签名：年 月 日注：“评价”栏，在所选的“内打“ V检杳项目检杳内容检查结果安全半产 责任制度建立了安全生产责任制，并明确各部门各冈位职责。有管理人员责任制考核记录并对不合格人员作出处理。 1总包、分包合同中有安全生产指标主要工种有相应的安全技术操作规程安全检杳 制度有安全生产检查制度有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。检查出事故隐患做到定人、定时、定措施整改，整改情况与现场符合。有安全员日常检查记录。安全教育 制度有安全生丿教冃制度
4、。有二级安全生产教冃登记表，有安全生产教冃内容。n询问工人接受教育情况，已接受教育。工人变换工种、米用“四新”前经过教育培训并有资料。项目经理、安全员有年度安全生产教育合格证。 J安全技术 交底制度有安全技术交底制度。有安全技术交底单，有交底内容。交底人、接受交底人都履行签字（或按 手印）手续。交底人员是项目部的技术人员。书面告知工人：危险岗位的操作规程、违章操作的危害。消防安全 制度有制度，成立了消防安全监督小组。现场安全出口通畅。应急预案项目部制定有生产安全事故应急救援预案。头施总包的，由总包单位统一编制应急预案。单个伤害 保险办理了意外伤害保险，有交费凭证。评价好中差检查人员签名：年 月
5、 日工程名称总容量KW 进线截面mm2资料检杳万案5台及以上（或设备总容量 在50kw及以上）有设计5台以下（或设备总容量在50kw及以下）有措施经过 审批 1验收单人员签字员量化内容接地电阻测试报告：工作接地w 4Q,重复接地（3处以上）w 10Q，防雷 接地w 30Qr 人员电工 人，持证上岗 人。其它 问题实体检杳外电防护最小安全操作距离大于：1KV以下4m； 110KV6m ; 35110KV8m达不到最小安全操作距离时，米 取有效措施防护并悬挂警告牌。TN-S 系统中性点直接接地的电力线路米用TN-S接零保护系统PE线由工作接地线、配电室零线 或第一级FQ电源侧零线引出电气设备金属外
6、壳、配电箱体与PE 线做电气连接PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯 线。与电气设备连接2.5mm2PE线与N线不混接三级本电 二级保护使用总配电箱、分配电箱、 开关箱三级配电总配电箱和开关箱应装设FQ,参数匹配。FQ安装在配电箱、开关箱 隔离开关的负荷侧开关箱内的FQ额定漏电动作电流w 30mA 额定漏电动作时间,24m专项 万案施工单位技术 负责人签名悬挑式专项 万案施工单位技术 负责人签名验算 结果总监理工程师 签名验算 结果总监理工程师 签名H24m万案经过 审批卸料平台万案经过 审批验收单分段验收匚人员签名量化内容人员登高架设作业人员 人，持证上岗 人。其它 问题实体检查立杆基础落地式基础
7、平整、夯实、不积水。悬挑式悬挑梁安装符合设计要求有底座和垫木，并符合要求。有纵横向扫地杆并符合要求。立杆底部固定牢固，支座稳固连墙件24m HK50m采用刚性拉结H50m刚性拉结二步三跨架体 圭封闭首层和施工作业层满铺脚手板，中 间每隔10m设置一道安全平网。安全网搭设高度大于施工作业面 1.2m作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间空隙已满铺脚 手板。小横杆设置在立杆与大横杆交点处设置，并且 无缺漏。卸料 平台剪刀撑H 24m，长度咼度连续设置其它 问题评价好中差检查人员签名：年 月 日注：1、悬挑式脚手架立杆支座稳固问题，在历次检查中发现有将立杆底部用扣件扣在纵向水平杆上的，是严重 的隐患。工程
8、名称标准层咼m立柱材质 木匚|钢管高大模板r 咼大模板判别标准：支撑系统咼度超过 8m，或跨 度超过18m，施工总荷载大于 10KN/m2,或集中 线荷载大于15KN/m。非高大模板资料检查万案专项万案施工单 位技术 负责人 签字总监理工 程师签字高大模板工程经专 家论证，有书面审 查报告（非高大模 板不填此栏）验算结果拆模拆模申请砼试压报告 其它问题实体检查立杆稳定底部不垫砖及脆性材料钢管立杆采用对接，木材立杆无 接长使用现象整体稳定水平接结剪刀撑纵横两个方向：1、 设置扫地杆；2、 隔2m高度设一道水平 接结1、 竖直方向：沿纵横两向布置， 从周边向内每隔4跨立柱一道；2、 水平方向：高于
9、 4m的支架， 周边向下每隔4排立杆，从上向 下每隔2m设一道。荷载堆放模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。拆模设置警戒区2m以上作业有可靠立足点其它问题评介好中差检查人员签名：年 月 日工程名 称安装单位提升机 类型龙门架 井字架 高架机 低架机设计安装高 度（H）m已安装高度m资料检查产品提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。万案有拆装万案，并制疋了安全施工扌日施。 已审批签字验收单高架机分段验收 人员签字 同容量化资质安装单位具有“超重设备安装工程专业承包资质” 。人员安装作业人员 人，持证上岗 人。司机 人，持证上岗 人。其它 问题实体检查基础排水良好，不积水高架提升机的基础埋深与
10、 做法应符合设计和出厂使用要求低架机基础砼强度为 C20，厚300mm架体拉 结低架机缆风绳直径9.3mm高 架 机使用附墙架20m 以下，1 组；2130m , 2 组。自由高度w 6m冋一水平面对称设置，架体有横向缀件不与脚手架连接安全装置上极限限位器灵敏可靠，吊篮 越程小于3m。楼层安全门、吊篮安全门、上料口防扪棚 符合要求 J停靠装置与吊篮刚性连接高架机有下极限限位器、 缓冲器、超载限 制器和通讯装置 1传动系统滑轮与架体、吊篮刚性连接钢丝绳缠绕整齐钢丝绳有过路保护装置钢丝绳未达到报废标准卸料 平台独立搭设，不与脚手架连接电气系统使用倒顺开关其它 问题评价好中差检查人员签名：年 月 日
11、工程名称安装单位最大力矩t.m设计安装冋度m已安装冋度m资料检查产品塔吊有产品合格证，生产厂家有生产许可证方案有拆装方案，并制疋了安全施工扌日施。已审批签字 1验收单分段验收 人员签字内容量化资质安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质” 。人员安装作业人员 人，持证上岗 人。司机 人，信号指挥 人，持证上岗 人其它问题实体检查基础排水良好，不积水基础砼强度不低于 C35附墙装置按照出厂使用说明书规定超过 m设置附墙架，应安装 组，已安装 组安全装置力矩限制器、超载限制器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵洛牢固。多塔作业低位的塔机的臂架端部与另一台的塔身之间的距离 2m高位起重机最低位置的部件与低位起重机的部件之间垂直距离 2m其它问题评价好中差检查人员签名：年 月 日工程名称施工单位施工单位 履行质量 安全职责 情况1有无违反强制性标准2履行职责情况总评：匚1好中差匚1停工整改项目监理 机构履行 质量安全 职责情况3、 有无违反强制性标准4、 履行职责情况总评：好中差匚1停工整改其它需要 说明的情况检查人员签名：年 月 日
