1、第八章 风湿性疾病病人的护理初级护士考试辅导 内科护理学第八章 风湿性疾病病人的护理第一节 风湿性疾病常见症状风湿性疾病是指病变累及骨、关节及肌腱、滑囊、筋膜等周围软组织的一组疾病。根据病因不同，可分为免疫性（类风湿关节炎）、代谢性（痛风）、内分泌性（肢端肥大症）、退化性（骨关节病）、地理环境十掌（大骨节病）的各种风湿病。风湿病的共同临床特点为：1.慢性病程：病程较长，甚至终生 例如类风湿关节炎、骨关节病等，因此心理护理和康复指导对此类病人尤为重要。2.病程中发作与缓解交替出现：例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，常表现为渐进性的反复发作，造成严重的身体损害，因此护士的护理行为不单体现在发作期时
2、帮助病人减轻症状，也应体现在缓解期时指导病人预防复发。3.同一疾病其临床表现个体差异很大以类风湿关节炎为例，有些病人关节症状表现明显，有些病人则表现为多脏器的受损；有些病人能自愈，而有些病人则反复发作而致残。因此，护士严密观察病情，注意个体差异，给以相应的护理。4.有较复杂的生物化学及免疫学变化5.治疗效果有较大的个体差异：非甾体类抗炎药是抗风湿治疗的主要药物，但个体差异明显，且风湿类疾病多为慢性病，需长期用药，因此护士给药后应密切观察疗效、耐受性及副作用。哪项不是风湿性疾病的特点（ ）A.慢性起病B.病情发作与缓解交替C.个体差异大D.一般不需要长期用药E.多器官受累正确答案D一、关节疼痛、
3、肿胀及功能障碍关节及周围肌肉、软组织、神经的疼痛是风湿性疾病的丰要疗状。疼痛有以下几个特点：1.除痛风的发作突然急骤外，其余类风湿疾病多为缓慢起病。2.疼痛性质、表现各不相同 痛风的关节痛固定于少数关节，剧烈难忍；风湿热的关节痛多呈游走性；类风湿所致膝关节痛活动后减轻；骨关节炎所致膝关节痛于活动后缓解。3.疼痛部位对疾病诊断有意义 骨关节炎常累及远端指间关节；类风湿关节炎多影响腕、掌指、近端指间关节，多为对称分布；系统性红斑狼疮受累的关节常是近端指问关节，腕、足、膝、踝关节，对称分布，痛风累及少数或单一关节，通常为拇指和第1趾关节，且疼痛不对称；强直性脊柱炎易累及膝，髋、踝关节，多为不对称。4
4、.关节痛的伴随症状及演变对评价预后有价值 风湿热所致关节炎伴红肿热，但预后好，无关节破坏，类风湿关节炎随病情进展会有不同程度的关节损伤，甚至关节畸形。类风湿关节炎常伴有发热、乏力、体重减轻；系统性红斑狼疮常有多脏器损害。除疼痛外，疼痛关节常伴随关节的肿胀、压痛和功能障碍，如膝关节不能完全伸直，手的掌指关节有 第1页初级护士考试辅导尺侧偏斜等。 内科护理学二、多器官系统的损害症状风湿性疾病可累及皮肤、肺、胃肠道、肾、心脏、神经、血液等各器官系统，如类风湿关节炎病人可在肘关节附近出现皮下结节；系统性红斑狼疮病人多数面部有对称皮疹，部分病人有狼疮性肾炎，还可累及消化道导致吞咽困难、便秘，累及肺而出现
5、呼吸困难等。第二节 系统性红斑狼疮病人的护理一、病因和发病机制SLE的病因尚不清楚,目前认为与遗传、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因胺、肼苯达嗪、氯丙嗪）等有关。在以上因素作用下，易感机体丧失正常免疫耐受性，不能正确识别自身组织，继而出现自身免疫反应，产生多种自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）为重，体液和细胞免疫紊乱，导致组织炎症性损伤。二、临床表现SLE临床表现为病程拖延，反复发作。起病可为暴发性、急性或隐匿性，开始可为单一器官受累，也可多个系统同时受累，除关节痛、皮疹及脏器受累的相应症状外，常伴有发热、乏力、体重下降等全身症状，几乎所有病人均有不同程度的肾脏损害，肾衰竭和感染
6、是SLE的主要致死原因。1.发热：无一定热型，其病初期仅有低热，急性活动期可有高热。2.皮肤黏膜损害1）部位：80%病人有皮肤黏膜损害，常见于暴露部位出现对称的皮疹。2）典型者：在双面颊和鼻梁部有深红色或紫红色蝶形红斑表面光滑，有时可见鳞屑,在手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周也可出现红斑这些都是血管炎的表现。黏膜损害：活动期病人有脱发、口腔溃疡。3.关节与肌肉疼痛：90%以上病人有关节受累，大多数关节肿痛是首发症状。部位：受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝和踝关节。特点：呈对称分布，较少引起畸形。肌痛：有时出现肌炎，但很少引起肌肉萎缩。4.脏器损害1）肾损害:几乎所有SLE病人均有肾脏
7、损害，表现为肾小球肾炎或，肾病综合征，尿毒症成为病人死亡的常见原因。2）呼吸系统:部分病人有肺部感染，体温升高，听诊有湿啰音。3）消化系统:少数可发生各种急腹症。消化系统表现有腹泻、消化道出血、急性腹膜炎、肝脏肿大、黄疽等。4）神经系统损伤：表现为抽搐、偏瘫、昏迷等。出现中枢神经损害常预示病变活动、病情危重、预后不良。5）血液系统:最常见的是正色素细胞性贫血。三、有关检查（一）血液检查多数病人有轻至中度贫血病情活动时血沉多增快，13病人有血小板减少，白细胞计数减少。 第2页初级护士考试辅导 内科护理学（二）免疫学检查1.抗核抗体（ANA）： 阳性率达95%，但特异性不高。如多次为阳性，则SLE
8、的可能性不大。目前本试验已代替了狼疮细胞检查。2.抗Sm抗体：Sm是细胞核中的酸性核蛋白，特异性高达95%，但敏感性低仅为25%，一般认为Sm抗体是SLE的标志抗体。3.抗双链DNA抗体：特异性高达95%，敏感性仅70%。对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大。4.补体CH50（总补体）C3、C4降低，有助于SLE的诊断，并提示狼疮活动，其阳性率约为70%。（三）免疫病理检验肾穿刺活组纵检查对治疗狼疮性肾炎和估计预后有价值。四、治疗原则1.一般治疗 活动期病人应注意卧床休息，慢性期或病情稳定者可适当活动，但要注意劳逸结合；注意预防感染，一旦感染应积极治疗；夏天穿长袖衣服戴帽子，减少暴露部位，
9、避免日晒。2.药物治疗（1）糖皮质激素：是治疗SLE的首选药，通常采用泼尼松，根据病情涮整剂量。病情好转后缓慢逐渐减量，防止反跳。（2）非甾体抗炎药：均为口服药，主要用于发热，关节、肌肉酸痛，而无明恩血液病变的轻症病人。（3）抗疟药：主要治疗盘状狼疮，通常用磷酸氯喹每日250500mg，其衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。（4）免疫抑制剂；应用于易复发但因严重副作用而不能使用激素者。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱等。此类药毒性较大，使用中应定期查血象、肝功。五、护理措施1.密切观察病情 护士应注意生命体征、意识、瞳孔的变化，注意观察受累关节、肌肉的部位及
10、疼痛的性质和程度。注意观察易感部位如口腔、皮肤的黏膜情况，加强口腔及皮肤的护理。2.注意活动与休息 急性期及疾病活动期应卧床休息，卧床期间应注意翻身、被动活动，防止褥疮。缓解期可适当活动。3.作好皮肤护理皮肤：保持病室内适宜的温度和湿度，挂厚窗帘以免阳光直射，病室做紫外线消毒时安排病人回避。病人应避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞，禁忌目光浴。忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药品，防止刺激皮肤。口腔：保持口腔清洁及黏膜完整，坚持晨起、睡前、餐后用消毒液漱口，防止感染。有细菌感染者用1：5000呋喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1%4%碳酸氢钠液漱口，或用2.5%制霉菌
11、素甘油涂敷患处。有口腔溃疡的病人，漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷。头发：忌染发、烫发、卷发4.预防感染：SLE病人抵抗力差，易发生感染，减少探视；工作中应严格无菌操作，注意观察感染迹象，监测生命体征及白细胞变化，若体温达到38以上，局部皮肤黏膜红肿，出现咳嗽、咳痰、胸痛等征象应报告医生，并协助处理。保持皮肤干燥，注意口腔、皮肤、会阴等易感部位的卫生。5.药物护理：指导病人遵医嘱用药，勿随意减药、停药。非甾体类抗炎药胃肠道反应多，宜饭后服，具有肾毒性，伴肾炎者禁用。抗疟药的衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。免疫抑制剂毒性较大，可导致胃肠不适、脱发、肝病、神经炎、
12、骨髓抑制等，因此使用中应定期查血象、肝功。第3页初级护士考试辅导 内科护理学6.饮食护理：饮食以高蛋白，富含维生素，营养丰富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有补骨脂素的食物，如芹菜、香菜、无花果等。肾功能损害者，应给予低盐饮食，适当限水，并记录24小时出入量；尿毒症病人应限制蛋白质的摄人；心脏明显受累者，应给予低盐饮食；消化功能障碍者应给予无渣饮食。7.心理护理：应加强与病人的沟通，鼓励病人倾诉悲哀的心情，并给予同情、理解及正确的引导，同时加强护理，防止病人发生意外。适时告知预后，介绍成功病例，增强病人战胜疾病的信心。鼓励亲人朋友多陪伴病人，使其获得感情支持。8.健康指导（1）介绍疾病知
13、识：向病人及家属介绍本病的基本知识，SLE病人如早期诊断和有效治疗，预后可大为改观，积极配合治疗。同时注意劳逸结合，适当锻炼。（2）介绍药物知识：告知病人药物的作用、副作用及服用方法，嘱病人遵医嘱服药。（3）介绍预防感染的方法：告知病人如何预防皮肤、口腔及其他部位的感染。嘱病人避免阳光直射皮肤，禁止日光浴，同时避免疲劳、预防接种及服用诱发本病的药物等。禁用碱性过强的肥皂清洁皮肤，用温水洗脸，忌用各类化妆品。剪指甲勿过短，防止损伤指甲周围皮肤。（4）介绍生育知识：SLE好发于育龄女性，病人要注意避孕，病情稳定及肾功能正常者可受孕，并在医生指导下妊娠。某系统性红斑狼疮女病人，病史2年，近日体温升高
14、，关节红肿有压痛，出现面部红斑、蛋白尿而入院治疗，系统性红斑狼疮病人常选用（ ）A.强的松B.阿司匹林C.环磷酰胺D.异烟肼E.硝苯地平正确答案A下列处理哪项不妥（ ）A.维持激素治疗B.安排在背阳的病室C.加强肢体锻炼D.慎用阿司匹林E.经常用清水洗脸正确答案C系统性红斑狼疮最易累及的脏器是（ ）A.大脑B.肺部C.心脏D.消化系统E.肾脏正确答案E第4页初级护士考试辅导 内科护理学 系统性红斑狼疮临床累及关节、肌肉可表现为（ ）A.关节畸形B.关节附近肌肉萎缩C.非畸形性关节炎D.梭状指E.天鹅颈样畸形正确答案C以下不符合SLE的护理要求的是（ ）A.床单位清洁干燥B.床单位阳光充足C.病
15、室空气流通D.病室内温度l820E.病室内湿度50%60%正确答案B第三节 类风湿关节炎（RA）病人的护理（一）病因及发病机制病因不明确，一般认为是某些可疑病原体（细菌、病毒、支原体等）感染人体，在某些诱因（潮湿、寒冷、创伤等）作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子（RF）。RF作为一种自身抗原与体内变性的IgM起免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在滑膜组织上，激活补体，产生多种过敏因素，引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。病理改变：滑膜炎是类风湿关节炎最基本病理改变。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。（二）临床表现1.全身表现。多数病人起病缓慢，在
16、明显的关节症状前多有一段乏力，全身不适，发热，食欲不振、手足发冷等全身症状。少数病人起病较急，在数天内出现多个关节的症状。2.关节表现。部位：主要侵犯小关节，尤其是手关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。其表现有：（1）晨僵：病变的关节在静止不动后可出现半小时甚至更长时间的僵硬，活动受限，如胶粘着的感觉，适度活动后逐渐减轻，尤以晨起时最明显，称为晨僵。晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指标。（2）关节疼痛和肿胀：关节痛往往是最早的关节症状。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节，大关节亦常受累。特点：多呈对称性、持续性，但时轻时重，常伴有压痛（3）关节畸形：关节畸形多见于较晚期病人。
17、急性发作期，由于滑液增加和关节外软组织的肿胀，最常见的关节畸形是近端指间关节梭形肿胀，可形成梭状指第5页初级护士考试辅导 内科护理学（4）功能障碍：产生原因：病变后期，因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置而形成畸形出现部位：手指在掌指关节处偏向尺侧，或有关节半脱位，形成特异性的尺侧偏向畸形，形成关节活动障碍，影响病人生活自理。3.关节外表现1）类风湿结节本病较特异的皮肤表现部位：多位于关节隆突部及受压部位皮下，如上肢鹰嘴突、腕、踝等关节。特点：其大小不一，直径自数毫米至数厘米，无压痛，呈对称分布。类风湿结节的存
18、在表示本病的活动。2）类风湿关节炎的关节外表现还有巩膜炎、结膜炎及脉络膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔积液；心脏损害如心包炎；神经系统损害可有周围神经病变。（三）辅助检查1.血液检查。有轻至中度贫血。白细胞及分类多正常。血沉增快，是滑膜炎症的活动性指标。2.免疫学检查。C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。类风湿因子（RF）在80%病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性呈正比。3.关节滑液检查。正常人的关节腔内的滑液不超过3.5ml。在关节有炎症时滑液增多，滑液中的白细胞也明显增多。4.关节X线检查。早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近骨质疏松。稍后关节间隙因软骨的破
19、坏而变得狭窄，晚期则出现关节半脱位和骨性强直畸形。以手指和腕关节的X线片最有价值。本项检查对本病的诊断，对关节病变的分期及判断病情变化均很重要。（四）治疗原则早期诊断和尽早地进行合理治疗是本病治疗的关键。1.一般性治疗急性期关节肿痛、发热、内脏受累，病人应卧床休息，给予高蛋白质及高维生素饮食，有利于疾病的恢复。恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。2.药物治疗（1）非甾体抗炎药：常用药物有阿司匹林、达到消炎止痛的目的。此类药物在服用后易出现胃肠道不良反应如胃部不适、恶心、反酸，甚至胃黏膜出斑。（2）慢作用抗风湿药：本类药物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷
20、酰胺等。见效时间比非甾体抗炎药缓慢，有控制病程进展的作用，临床上常与抗甾体药联合应用。本类药物的副作用是胃肠道不适、黑便、头痛、口腔溃疡、肝功异常和骨髓抑制。（3）肾上腺皮质激素：常用药物有泼尼松，症状控制后递减，逐渐以非甾体药代替。本药抗炎作用强，可使关节炎症状得到迅速缓解，但不良反应多，停药后易复发，适用于有关节外症状者。3.外科手术治疗 关节置换适用于较晚期有畸形并失去正常功能的大关节，术后可改善关节功能。滑膜切除术可以使病情在一定程度上缓解。（五）护理措施1.密切观察病情。观察病人关节疼痛的强度、肿胀畸形的程度、活动情况及病人自理能力，制定适宜 第6页初级护士考试辅导 内科护理学 的帮
21、助计划。注意观察病人的心理状况，以便有针对性的进行心理护理。观察药物疗效和副作用，评估用药效果。2.注意活动与休息活动期：发热或关节肿胀明显时应卧床休息，并保持正确的体位，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。病情缓解时指导病人进行功能锻炼。可做关节的被动活动，也可训练日常生活技能，如穿脱衣服、进食、入厕等，保持生活自理能力。运动前可用热敷、热水浴、红外线等理疗方法改善血液循环，缓解肌肉痉挛。当病变发展至关节强直时，应保持关节的功能位置，必要时用夹板固定，以保持一定的生活自理能力。3.疼痛的护理关节肿胀，疼痛剧烈时，遵医嘱给予消炎止痛剂，缓解期帮助指导病人功能锻炼。采
22、取解除或减轻疼痛的措施，如每日清晨起床时进行15分钟温水浴或用热水泡手。也可用谈话、听音乐等形式分散疼痛注意力。4.保持病人自理能力 改善类风湿病人的生活环境。病人在改变体位时应先活动一下关节，这样比较容易些。对已经造成关节功能障碍的病人，在指导关节锻炼的同时，应有针对性地进行日常生活能力的训练。可在疾病缓解期进行职业治疗，帮助病人建立和恢复自理能力。5.药物护理类风湿关节病是一种慢性病，用药时间长，药物副作用多，应指导病人按照治疗计划定时、定量服药，不可随意加、减药量，或者停药。用药期间应密切观察药物副作用，如胃肠道反应、消化道出血、白细胞减少等。使用金制霉和青霉胺时应观察有无皮疹、蛋白尿、
23、血尿，并定期做血尿常规检查。6.健康指导 向病人及家属介绍疾病知识，避免发病的各种诱因，如寒冷、潮湿、过度疲劳、精神刺激、感染等。介绍药物知识及副作用，定期到医院复查。介绍保持关节功能的锻炼方法，并指导病人锻炼。介绍保持自理能力的方法，并指导病人实施康复计划。某类风湿关节炎病人近几天来手、足及膝关节肿胀，疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏力等不适。活动期护理错误的是（ ）A.保持肢体温暖B.避免肢体受压C.关节肿痛时卧床休息D.鼓励受累关节活动E.给予舒适卧位正确答案D病人消炎止痛常选用（ ）A.强的松B.阿司匹林C.环磷酰胺D.异烟肼E.硝苯地平正确答案B第7页初级护士考试辅导 内科护理学 类风湿性关节炎的关节症状，具有特征性的是（ ）A.肿胀明显B.局部发热C.晨起僵硬D.疼痛明显E.关节发红正确答案C类风湿性关节炎常表现为（ ）A.匙状指B.杵状指C.爪状指D.梭状指E.足内翻正确答案D下列哪项不是类风湿关节炎表现的特征（ ）A.以小关节为主B.呈对称性C.晨僵明显D.急性期关节明显肿胀E.后期关节无畸形正确答案E第8页
