1、消毒供应室验收标准规定终版附件：贵州省省医院消毒供应中心（室）验收评价标准（试行）贵州省卫生厅二一一年二月评价标准说明 一、评价标准共分三个部分：组织管理（200分）；建筑布局及设施、设备耗材（300分）；质量管理（500分）。二、评价标准共1000分：800分以上为合格。“质量管理”单项得分低于350分，则为不合格。三、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以一票否决。四、本标准考评方法中的“查阅资料”以核查相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据。五、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。贵州省省医院消毒供应中心（室）验收评价标准项 目基本要求主要内容
2、分值评估方法扣分标准1、组织管理(200分)1-1 医院重视消毒供应中心（室）的建设管理，采取集中管理模式，相关部门切实履行各自职能。（110分）1-1-1 消毒供应中心（室）实行护士长负责制，在院长或护理部直接领导下开展工作。接受医院感染管理科相关的业务指导。20查阅资料，实地查看。未实行院长或护理部直接管理不得分。1-1-2 消毒供应中心（室）与医院的规模、任务和发展规划相适应；新建、改（扩）建消毒供应中心（室），其建筑设计方案须经过消毒供应、医院感染管理等相关专业人员论证合格。30查阅资料，实地查看。消毒供应中心（室）建设与医院规模不相符不得分。未实行论证，扣20分。1-1-3 消毒供应
3、工作管理纳入全院医疗质量管理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价。10实地查看查阅督导检查和持续改进相关文件资料。有完整检查记录5分，有持续改进相关文件记录5分，执行不到位酌情扣分。1-1-4 全院实行无菌物品集中管理，取消手术室等科室自行清洗、包装、灭菌物品，取消科室自备器械包。租借或植入器械由医院统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范要求。未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）等科室的消毒供应工作应执行本标准。30查阅资料，实
4、地查看。未实行集中管理的扣10分，手术室等其它部门消毒供应管理达不到部标准的扣20分；租借或植入器械未统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测不得分；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒不符合国家规范要求不得分。1-1-5院感科对供应中心应进行相关的培训。对发生医疗器械所致的医源性感染有调查处理预案。对清洗、消毒、灭菌质量进行监督、检查、评价。总务科对新建、改建与扩建有卫生学审议。保证水、电、气的供给和质量。采购部门对清洗、消毒、灭菌设备及配置有合理意见，负责设备购置审核、安装、验收，建立设备档案。设备科定期对所有设备的数字仪表进行校验，并有记录。20现场审查、提问，查阅资料和工作记录。每部门工作各5分 各部
5、门有工作制度，有专、兼职人员负责，并定期对质量进行检查、分析、评价，无相关制度，执行记录不得分，执行不到位酌情扣分。1-2 人员配置合理，具有相应的资质，并定期培训。（60分）1-2-1人员比例。 消毒供应中心（室）总人数与实际开放床位之比2.5-3:100。 人员配备。 人员的学历结构、专业、年龄结构合理。 人员资质。护士、技术人员、消毒员岗位数，清洗包装的管理人员、无菌物品发放，质检人员必须由经过培训的专业人员担任。以上人员配备以适应医院工作量、质量、安全为主。30查阅人事部门相关资料，查看排班表。人数比例2.5不得分，3.0每一个分数段扣2分。任何一项不符合要求不得分。1-2-2 三级医
6、院护士长具有大专以上学历或中级以上职称，二级医院护士长具有护师以上职称，持有市级以上消毒供应室岗位培训证书。10查看相关证书。任何一项不符合要求不得分。1-2-3 A规章制度、各级人员岗位职责、操作程序建立完善，符合规范要求，具有可操作性，能有效执行，并有定期、不定期考核持续改进（10分）。B工作人员岗位培训制度，有护理人员、消毒员有定期专业培训，有科内专业知识基础知识和继续教育培训。C消毒员持证上岗，包括压力容器上岗证和消毒供应中心管理、消毒灭菌知识培训证。 20现场查阅有关文件资料，现场考核、提问23人，查看相关证书。B、C及现场提问情况各5分1-3 各项工作制度和人员职责健全。（30分）
7、1-3-1 健全各项制度（如操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械（外来器械）管理、职业防护、有各级人员岗位职责，有突发事件应急预案（如CSSD停水电汽或灭菌器故障等）。15查阅资料，现场考核。一项制度或职责落实不到位扣5分； 无基本应急预案扣5分。1-3-2 建立质量管理追溯制度，具备质量控制过程的相关记录。 15查阅资料，现场考核。无质量管理追溯制度扣10分，无灭菌质量监测相关记录不得分。2、建筑布局及设施、设备耗材(300分)2-1 建筑流程与布局符合要求，设施、设备到位。（150分）2-1-1 消毒供应中心（室）建筑面积与床位之比为0.7-0.9 m2 :1。关于综合医院建
8、设标准建标【1996】547号)15实地查看。建筑面积小于要求20扣5分，小于要求30扣10分，小于要求50不得分。2-1-2 消毒供应中心（室）接近手术室、产房或临床科室，相对独立，周围环境清洁、无污染源，内部通风、采光良好。应有良好的通道及管理措施，保证物品的运送15实地查看。一项不符扣5分2-1-3 辅助区域和工作区域应分开，空气由洁到污的原则，设置独立的检查包装间及灭菌区，各区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。回收间应保持负压。15实地查看。一项不符扣5分2-1-4 工作区域的划分遵循物品由污到洁；去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。各区具有完善的空气消毒设
9、施，去污区具备个人防护用品，如：防护眼镜、防水围裙、防水鞋、胶手套等。60实地查看。一项不符不得分2-1-5缓冲间（带）洗手设备应是流动水，可采用肘式、脚踏式或感应式，有洗手液和速干手消毒剂。无菌物品存放区内不设洗手池。10实地查看。一项不符不得分2-1-6 工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照明等符合国家要求（已建在地下室的CSSD须配备有效的通风、除湿及调温设备）。20实地查看。一项不符扣10分2-1-7 工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘； 地面应防滑、易清洗、耐腐蚀； 地漏应采用防返溢式。 地面与墙角踢脚及所有阴角均应为弧形设计，污水应集中至医院污水处理系统。15实地查看。一
10、项不符扣酌情扣5分2-2 设备与耗材配备齐全且符合要求。（150分）2-2-1 配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品，如清洁剂、水溶性润滑剂等。25实地查看。一项不符扣5分2-2-2 配备包装台、器械柜、敷料柜等必要的检查、包装设备。应配备带光源放大镜的器械检查台。20实地查看。一项不符扣5分2-2-3 应配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品装/卸载设备；根据需要宜配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。50实地查看。应配备的缺一项不得分；宜配备的缺一项酌情扣分2-2-4 消毒剂、润滑剂
11、、清洁剂符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。10查阅资料，实地查看。一项不符扣5分2-2-5 有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。水质符合GB 5749的规定。20实地查看。一项不符扣10分2-2-6 包装材料符合相关待业标准和规定。15实地查看。一项不符酌情扣分2-2-7 消毒灭菌监测材料：有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。10查阅资料，实地查看。一项不符不得分3-1-1 收送物品时，洁污分开，密闭运送。不在诊疗场所对污染器械、器具和物品清点交接。20实地查看。一项不符不得分3-1-2 朊毒体、气性坏
12、疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品双层包装、标识清楚。询问2-3人熟悉消毒灭菌原理和方法。20实地查看，现场提问。一项不符不得分3、质量管理（500分）3、质量管理（500分）3-1 物品回收、清洗质量管理符合要求（160分）。3-1-3 器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁。40实地查看。查看各科室灭菌包10个，一项不符扣10分3-1-4 穿刺针、手术吸引头等各类器械干燥方法正确。40实地查看。同上3-1-5 消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换。 20实地查看，现场考查。一项不符不得分3-1-6 回收运送工具每次使用后清洗、
13、消毒，干燥备用。20实地查看。一项不符不得分3-2 物品检查、包装质量管理符合要求。（120分）3-2-1 器械与敷料分室包装。器械包内物品齐全、配置适用、摆放合理。物品包装松紧适宜、体积及重量符合规范。（三甲等医院查10个）30实地查看。查看各科室灭菌包5-10个，一项不符扣10分3-2-2 穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲。10实地查看。同上3-2-3 按规范要求使用化学指示卡及包外化学指示胶带。（透明的外包装可以不用包外化学指示胶带）。20实地查看。同上3-2-4 带电源器械进行绝缘性能等安全性检查。10实地查看。一项不符酌情扣分3-2-5 手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装
14、材料分2次包装。开放式储槽不用于无菌物品的包装。15实地查看。一项不符酌情扣分3-2-6 使用水溶性润滑剂进行器械保养。10实地查看。一项不符酌情扣分3-2-7 纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度符合国家规范要求。10实地查看。一项不符酌情扣分3-2-8 灭菌物品包装的标识注明物品名称、包装者、灭菌日期及失效日期等。15实地查看。一项不符酌情扣分3-3 物品灭菌质量管理符合要求(80 )。3-3-1 每天在设备运行前进行安全检查。10现场考查，查看记录。一项不符酌情扣分3-3-2 物品灭菌时装载量及摆放方法符合规范要求。20现场考查。酌情扣分3-3-3 从灭菌器卸载取出物品时，待温度降至室温时移
15、动，冷却时间应30min。 20实地查看。一项不符不得分3-3-4 严格执行灭菌物品放行的质量标准。符合WS310-3的灭菌物品监测质量要求。30实地查看。一项不符酌情扣分3-4 无菌物品储存及发放质量管理符合要求（50分）。3-4-1 严格执行手卫生要求，接触清洁物品和无菌物品前应洗手或手消毒。10实地查看。一项不符不得分3-4-2 灭菌后物品分类存放在无菌物品存放区；消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。20实地查看。一项不符扣10分3-4-3 物品存放架或柜距地面高度2025cm，离墙510cm，距天花板50cm。10实地查看。一项不符不得分3-4-4 发放无菌物品时，确认无菌物品
16、的有效性；手术器械实行可追溯。10实地查看。一项不符不得分3-5 清洗消毒及灭菌效果监测符合要求。（90分）3-5-1 每日观察清洗消毒器运行情况，记录运行参数，及时清洁保养。10实地查看，查阅记录。一项不符不得分3-5-2 每月抽查器械、器具和物品的清洗质量，有记录。10实地查看，查阅记录。一项不符不得分3-5-3 设备管理部门每年对清洗消毒器、灭菌器进行检测校验；清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂及消毒方法、改变装载方法时进行验证，有记录。新安装、移位和大修后的灭菌器应进行物理、化学、生物监测 （连续三次生物监测），合格后使用；有记录。10查阅记录。一次未监测未记录不得分3-5-4
17、物理监测：每日观察灭菌器运行情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养。20实地查看，查阅记录。一项不符不得分3、质量管理（500分）3-5 清洗消毒及灭菌效果监测符合要求。（90分）3-5-5 化学监测：进行包内、外化学指示物监测；预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试。透明的包装材料可不用包外化学指示胶带。20实地查看，查阅记录。缺一项扣10分3-5-6 生物监测：压力蒸汽灭菌器每周一次；环氧乙烷及低温甲醛灭菌器每批次一次；过氧化氢等离子灭菌器每天一次。灭菌植入物应每批次进行生物监测。紧急情况使用的灭菌植入物或外来器械时，生物监测的同时需用第五类化学指示卡作为提前放行的标志。10查阅记录。过氧化氢等离子灭菌器每周少于一次，其他一项不符不得分3-5-7 分析查找各类监测不合格及工作质量存在问题原因，进行质量持续改进。10查阅记录。无记录或记录不符不得分
