1、广西工程技术研究中心组建项目验收申请表附件2广西工程技术研究中心组建项目验收申请表项目名称：广西 XXX 工程技术研究中心组建依托单位：合作共建单位：中心负责人：填报日期： 年 月 日广西壮族自治区科学技术厅制二一五年十月填写说明1本表中“中心”指本项申请验收的广西工程技术研究中心2“依托单位”是指中心组建任务书中乙方第一单位；“合作共建单位”是指中心组建任务书中乙方除第一单位外的其他单位；“主管部门”是指依托单位的行政主管部门或者所在地科技局。3申报中心应如实、详细填写有关内容，并经依托单位核准。4应提交的附件材料在表格下方逐一注明，中心可结合实际情况编制相应附件作为佐证材料。5表中文字说明
2、使用四号仿宋体填写，报表数字使用五号宋体填写。表1：中心简况中 心 名 称批准组建文号中心依托单位中心合作共建单位依托单位主管部门依托单位法人资格1企业法人；2事业法人；3双重法人中心法人资格1企业法人；2事业法人；3双重法人；4无法人资格中心主任姓名性别职务职称电话手机传真电子邮件中心联系人姓名职务职称性别电话手机传真电子邮件中心传真邮政编码电子邮箱中心通讯地址中心网址中心归口管理处注：须提交组建批文（复印件）作为佐证材料。表2：中心组建目标任务中心组建总体目标中心主要建设内容考核指标完成情况（可加页）考核指标内容实际完成情况12345678910注：须提交组建建设任务书（复印件）作为佐证材
3、料。表3：组建期人员情况表3-1：中心人员基本情况 单位：人人 数其中：固定人员中心人员总数工作性质从事科技活动人员从事生产、经营活动人员从事管理活动人员其他人员注：1须提交中心固定人员花名册及其有效的对应人员工资发放表（复印件）作为佐证材料。2“中心人员总数”：指由中心直接组织安排工作并支付工资的各类人员总数，包括固定人员、客座人员、合同制人员、招聘人员、返聘人员等。3“从事科技活动人员”：指中心从业人员中的课题活动人员和科技服务人员。4“从事生产、经营活动人员”：指从事定型产品的批量生产和对外服务活动的人员。5“从事管理活动人员”：指中心业务、人事管理人员。表3-2：中心人员学历与职称情况
4、 单位：人合作院士学 位 学 历专业技术职称博士硕士本科其他高级中级初级其他注：须提交中心高级职称（含博、硕士）人员名单及其资格证书（复印件）作为佐证材料。表4：组建期经费投入情况 单位：万元投资总额政府投资社会投资银行贷款利用外资自筹资金其他政府科研项目投资政府其他拨款计 划 投 资实际完成投资注：1须提交科技经费投入财务帐表、税收优惠明细表（复印件）等相关佐证材料作为佐证材料。2该表包括组建期两年内的科研投入和固定资产投入。3“政府投资”：包括国家、行业、自治区、市的建设和项目投资。4“社会投资”：主要指项目合作投资。表5：组建期研发成果情况表5-1：获奖情况 单位：项 成果获奖总数国家科
5、技进步奖自治区科技奖其他省部级奖地厅级奖科学技术特别贡献奖自然科学奖技术发明奖科学技术进步奖合 计其中一等奖二等奖三等奖注：须提交获奖证书（复印件）作为佐证材料。表5-2：专利情况 单位：项申请专利授予专利拥有发明专利（项）（项）其中：发明专利（项）其中：发明专利注：须提交专利清单、发明专利申请受理通知、专利证书（复印件）作为佐证材料。表5-3：参与制定（含修订）的标准情况 单位：项分类国家标准行业标准地方标准企业标准数量注：须提交参与制定（含修订）的标准清单及关键页（复印件）作为佐证材料。表5-4：发表论文、著作情况 单位：篇、部发表论文（篇）其中国际三大检索收录出版著作（部）SCIEIIS
6、TP注：须提交发表论文、著作表（应包含论文名称、作者、单位、出版日期、发表刊物、卷期号及页码、引文检索情况）作为佐证材料。表6：组建期研发项目（课题）情况表6-1：承担及完成各类研发项目 单位：项总数国家级省部级企事业单位委托自主开发承担数完成数注：须提交承担项目（课题）清单及下达文件或合同（复印件）作为佐证材料。表6-2：承担科技计划项目 单位：项，万元科技重大专项计划科技攻关计划其他科技计划项目数财政实到经费项目数财政实到经费项目数财政实到经费国家级自治区级市级注：须提交科技计划项目清单及立项合同（关键页复印件）作为佐证材料。表7：组建期研发平台建设情况表7-1：大型仪器、设备投入 单位：
7、台/套，万元 大型仪器、设备（50万元以上）其中：行业先进水平的大型设备总额总数进口国产自制数量金额注：须提交大型仪器设备清单（规格、型号、生产厂家、购置时间）作为佐证材料。表7-2：中试（生产）基地建设 单位：条，个中间试验技术服务网点（个）基地（个）生产线（条）原有新建原有新建原有新建注：须提交建成中试（生产）基地清单作为佐证材料。表7-3：科研（办公）用房面积 单位：平方米中心固定研发场所中心办公固定场所原有新建合计原有新建合计注：须提交中心办公场地相关房产建设、购买或租用合同等相关证明（复印件）作为佐证材料。表8：组建期工程化成果辐射情况表8-1：成果转化与推广情况 单位：项，个，台/
8、套，万元技术入股技术转让技术承包技术服务数量金额注：须提交技术入股、转让、承包、服务相关合同（关键页复印件）作为佐证材料。表8-2：科技推广示范情况 单位：个，万亩，万头/万只，项，万元领域农作物类畜牧类农作物深加工转化产值（万元）农 业示范基地（个）示范面积（万亩）育种（万头/万只）繁育基地（个）出栏规模（万头/万只）领域示范基地（个）推广新技术、新工艺（项）推广新产品（个）受益单位（个）高新技术社会发展注：须提交相关技术、成果、新品种推广示范相关证明作为佐证材料。表8-3：对外合作情况 单位：家合作单位性质合作单位个数不同合作方式的单位个数共同研究委托生产加工咨询服务其他高校区内区外科研机
9、构区内区外企业区内区外注：须提交对外合作协议、合作记录（关键页复印件）作为佐证材料。表9：组建期开放服务与人才培训情况表9-1：开放服务平台 单位：个，台/套，条开放实（试）验室(个)开放设备（台/套）开放生产线（条）注：须提交开放服务平台名录作为佐证材料。表9-2：技术交流 单位：次，人，项，万元技术报告会与专题讲座次数国内技术交流会或展销会国际技术交流次数成交技术项目数成交金额交流访问次数合作项目数注：须提交技术交流活动清单及有效的图文记录作为佐证材料。表9-3：技术培训 单位：期，人其中： 培训班远程培训现场指导其它总期数总人数班期人数班期人数班期人数注：须提交技术培训相关文件、完整有效
10、的签到表及图文记录（复印件）作为佐证材料。表10：组建期经济、社会效益情况表10-1：中心取得的直接经济效益 单位：万元总收入利润总额出口创汇（万美元）产品收入技术服务收入承包工程收入其他收入注：须提交中心取得直接经济效益的财务报表（关键页复印件）作为佐证材料。表10-2：中心主要社会效益情况 单位：万元序号项目名称社会效益说明123注：须提交对社会影响相关的媒体报道（复印件）作为佐证材料。表11：中心管理规章制度建设情况序号规章制度名称制定时间执行时间12注：须提交正式发布中心管理规章制度的文件（复印件）作为佐证材料。表12：上一年度依托单位（企业）技术创新基本情况依托单位产品销售收入万元其
11、中：新产品万元纳税总额万元研发费用投入万元完成新产品项目数项完成新技术开发项目数项完成新材料开发及新材料应用项目数项完成新工艺及流程开发项目数项注：1. 本表为企业性质的依托单位填报。 2. 须提交上一年度依托单位（企业）资产负债表作为佐证材料。六、部门审查意见中心意见经审核，本申请表所填内容属实，数据准确可靠。如有内容不实或数据差错，所产生的一切后果均由本中心承担。填报人： 中心主任： 年 月 日依托单位意见 单位负责人： （单位盖章）年 月 日合作共建单位意见 单位负责人： （单位盖章）年 月 日主管部门意见 （部门盖章）年 月 日附件页清单目录1.组建批文（复印件）2.组建建设任务书（复
12、印件）3.中心固定人员花名册及其有效的对应人员工资发放表（复印件）4.中心高级职称（含博、硕士）人员名单及其资格证书（复印件）5.科技经费投入财务帐表、税收优惠明细表（复印件）6.获奖证书（复印件）7.专利清单、发明专利申请受理通知、专利证书（复印件）8.参与制定（含修订）的标准清单及关键页（复印件）9.发表论文、著作表（应包含论文名称、作者、单位、出版日期、发表刊物、卷期号及页码、10.引文检索情况）11.中心负责牵头承担项目（课题）清单及下达文件或合同（复印件）12.科技计划项目清单及立项合同（关键页复印件）13.大型仪器设备清单（规格、型号、生产厂家、购置时间）14.建成中试（生产）基地清单15.中心办公场地相关房产建设、购买或租用合同等相关证明（复印件）16.技术入股、转让、承包、服务相关合同（关键页复印件）17.相关技术、成果、新品种推广示范相关证明18.对外合作协议、合作记录（关键页复印件）19开放服务平台名录20技术交流活动清单及有效的图文记录21.技术培训相关文件、完整有效的签到表及图文记录（复印件）22.中心取得直接经济效益的财务报表（关键页复印件）23.对社会影响相关的媒体报道（复印件）24.正式发布中心管理规章制度的文件（复印件）25.上一年度依托单位（企业）资产负债表
