1、参加验收人员签字（盖公章）养管单位建设单位监理单位设计、勘察单位 年 月 日 设备安装工程单机或联动试运转记录设备部位图号设备名称型号、规格、台数施工 单位设备所在系统额定数据试验负责人试车日期序号试验项目试验记录试验结论123建设监理管理设备生产厂家总包安装单位（签字）（盖章）施工质检员施工员注：该表一式三份，其中施工单位一份，管理单位一份，建设单位一份备案单位工程质量竣工验收记录单位工程名称结构类型技术部门质量部门负责人项目经理项目技术负责人项目质量序号项目验收记录分部工程共 个分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项经核定符合规范要求 项安全和功
2、能检验资料核查及主要功能抽查共核查 项，符合要求 项共抽查 项，符合要求 项经返工处理符合要求 项4施工观感质量检查评价不符合要求 项5综合验收结论参加验收设计单位（公章）单位（项目）负责人：单位工程质量控制资料核查记录资 料 名 称份数核查意见核查人构筑工程（各种池体和建筑物）图纸会审、设计变更、洽商记录工程定位测量、放线记录、测量复核记录原材料出厂合格证明文件及复试报告施工试验报告及见证取样检测隐蔽工程验收记录6施工记录7混凝土抗压强度、抗渗性能试验记录8预制构件、商品混凝土合格证9地基与基础检测资料10分项、分部、单位工程质量检验记录11工程质量事故及工艺施工记录12新材料、新工艺施工记
3、录13防水材料质量证明文件及复试报告14水工构筑物气密性试验、满水试验等15安装工程（设备安装、管道、电器等） 16设备、构配件出厂质量证明文件和复试报告17各种管道、设备强度试验、严密性试验记录1819管道系统清洗、通水试验记录2021设备单机试车、运行、联动试车记录22电器装置出厂质量证明文件23自动化仪表出厂质量证明文件24自动化检测、调节等系统的调试记录2526测量资料结论：施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查纪录资料名称抽查结果核查（抽查）人水工构筑物气密性试验、满水试验混凝土抗渗、抗冻性能试验沉降观测记录设备单机试车
4、、运行、联动试车等记录各种自动化系统的调试记录各种管道、设备强度试验、严密性试验报告 结论： 施工单位项目经理：抽查项目由验收组协商确定单位工程外观质量检查记录抽查质量情况质量评价好一般差构筑物工程混凝土结构表面（整体线型、平整、色泽、裂缝等）设备与土建相连接表面（平整、间隙均匀）结构的踏步、护栏走道板砂浆抹面表面安装工程设备与其他构配件连接（牢固、可靠）各种管道接口、坡度、支架各种电缆布设、标牌设置观感质量综合评价年 月 日 年 月 日质量评价为差的项目，应进行返修 分部工程质量验收纪录质量部门项目质量负责人分包单位分包单位负责人技术负责人分项名称施工单位检查评定验收意见质量控制资料安全和功
5、能检查（检测报告）观感质量验收位 项目经理：勘察单位项目负责人：监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目负责人） 年 月 日厂区总平面控制质量验收纪录GB503342002分部工程名称分项工程名称分包项目经理 施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目对设计提供的坐标、基线进行复核421依据设计的坐标、基线，对围墙及相关构筑物进行坐标系统测量主轴线的测量设置点少3个厂区内各类构筑物及设施应控制坐标、轴线422总平面的测量控制必须进行测角、量距仪测回数、方向角观测回数，应符合规定423控制轴线可在轴线上加点，形成整体或局部方格网，作为控制
6、网424施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工组长 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人：监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：单位工程平面控制质量验收记录施工执行标准名称及编号平面位置及方向应对主要的大型建筑物控制的边线上加设直线点，点间距不宜大于10m4.3.1平面控制中心点交汇误差应不大于5mm4.3.2地下各种管线开槽的测设应控制轴线、标高、断面4.3.3道路中心桩和边桩的测设应控制线位4.3.4一般项目建筑物定位放线的测设应控制轴线尺寸4.3.5构筑物定位放线应控制轴线中心点4.3.6附属工程项目应定位测量4.3.7+建筑物及构筑物的边长、测
7、量控制及复测控制符合国家标准工程测量规范（GB5026）的规定4.3.8项目专业质量检查员:项目专业技术负责人: 专业监理工程师:（建设单位项目专业技术负责人）:高程测量控制质量验收记录单位工程名称 设计提供的水准点复测应符合12Limm（Limm为两点封闭直线Km）的闭合要求，厂内设置的水准点复测应符合20Lmm（L为环线长度，Km）的闭合要求4.4.1厂区高程控制点的测设，点位间距宜为50100m。桩应牢固、稳妥，设置在不易被碰撞处，且标记明显4.4.2高程测量应用四等水准测定，并应符合规定4.4.3高程控制点应进行三次闭合和平差调整。在施工过程中，每12个月或遇特殊原因应复测4.4.4单
8、位工程的高程应测量、标记4.4.5单位工程的高程测设应符合下列规定：（1） 高程点复测时应选用另一个高程控制点或相邻构筑物的水准点进行复测，其误差应为（2） 设定高程点一般在构筑物的四角大型构筑物及管道工程的高程设定点间距不得大于10mm4.4.6地面以上建筑物和构筑物应根据设计要求设置沉降观测点,自建成起每12个月观测一次,至竣工验收4.4.7施工班组长专业监理工程师:土方开挖分项工程质量验收记录哈尔滨市 污水处理厂生化池一标段土方开挖工程王守平允许偏差或允许值（）桩基础坑基槽挖方场地平整管沟地（路）面基层人工机械标高503050-10-15+20-33+25-26-24轴线、几何尺寸（长度
9、、宽度，由设计中心线向两边量）+200-200+300-100+500-150+100-120200-8025090260290+ 90- 120边坡1：0.33符合设计要求基坑排、降水设计要求基底土质与处理表面平整度支护设施531项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：土方回填分项工程质量验收记录桩基基坑基槽场地平整-50分层压实密度设计或规范要求回填土料分层厚度及含水量监量（建设）天然地基分项工程质量验收记录监理（建设）单位验收记录不得超挖和扰动、受水浸泡、冻胀基底处理地基承载力534地下障碍物及处理单位验收记录人工地基分项工程质量验收记录GB5033420021哈尔滨市 污水处理厂一标段
10、级配砂石换填 项目经理不小于180kpa合格基底密实度95%分层碾压30cm、20cm、30cm重型夯实地基降水设计、规范要求重型夯实地基障碍物处理虚铺厚度33cm、22cm、33cm特殊地基加固施工要求桩基础分项工程质量验收记录（1） 沉入桩钢筋骨架主筋距桩顶距离（）多节桩锚固钢筋位置（）多节桩预埋铁件（）主筋保护层厚度（）主筋间距（）桩尖中心线（）箍筋间距（）桩顶钢筋网片（）多节桩锚固钢筋长度（）桩基础分项工程质量验收记录（1）沉入时混凝土强度及28天龄期桩体质量检验桩位偏差GB502022002第5.1.3条承载力成品桩尺寸桩长度（m）横截面边长（）桩顶对角线差（）10桩身弯曲矢高1/1000L桩顶平整度（）2外加工预制钢筋混凝土桩出厂检验合格证沉入时桩身质量不得劈裂和断桩桩顶标高（）桩尖标高（）100贯入度桩基础分项工程质量验收记录（2）一般项目砂、石、水泥、钢材等材料（现场预制时）混凝土配合比及强度（现场预制时）成品桩外形表面平整，颜色均匀，掉角深度10mm，蜂窝面积不小于总面积05成品桩裂缝（收缩裂缝或起掉、装运、堆放引起的裂缝）深度20mm，宽度025mm，横向裂缝不超过边长的一半连接应牢固，位置准确电焊接桩：焊缝质量 电焊结束后： 停歇时间（min） 上下节平面偏差 节点弯曲矢高硫磺胶泥接桩：胶泥浇注时间（min）浇注停歇
