1、中国医院协会团体标准医院感染管理中国医院质量安全管理第 4-8 部分：医疗管理医院感染管理Quality and safety management of Chinese hospitalPart 4-8: Medical managementManagement of healthcare associated infections目次前言1范围2规范性引用文件3术语与定义4关键要素5要素规范5.1医院感染管理组织与管理机制5.1.1管理组织5.1.2制度建设5.1.3管理机制5.1.4风险管理5.2 医院感染监测5.3 医院感染预防控制措施5.3.1医院感染基础防控措施5.3.2重点环节医
2、院感染防控5.3.3重点部位医院感染防控5.3.4重点部门（科室）医院感染防控5.3.5其他重点工作5.4医院感染管理质量控制5.4.1质量控制要求5.4.2评价指标体系参考文献前言中国医院质量管理分为以下部分：第 1部分：总则第 2部分：患者服务第 3部分：医疗保障第 4部分：医疗管理中国医院质量管理 第 4 部分：医疗管理包括以下部分：第 4-1 部分：医疗管理医疗质量管理第 4-2 部分：医疗管理护理质量管理第 4-3 部分：医疗管理医疗技术管理第 4-4 部分：医疗管理医疗风险管理第 4-5 部分：医疗管理药事管理第 4-6 部分：医疗管理器械管理第 4-7 部分：医疗管理医疗安全（不
3、良）事件管理第 4-8 部分：医疗管理医院感染管理第 4-9 部分：医疗管理危急值管理第 4-10 部分：医疗管理病案管理第 4-11 部分：医疗管理医保费用管理第 4-12 部分：医疗管理临床研究管理第 4-13 部分：医疗管理患者健康教育第 4-14 部分：医疗管理医院安全文化建设第 4-15 部分：医疗管理应急管理本标准是第 4-8 部分。本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准由中国医院协会提出并归口。本标准主要起草单位：中国人民解放军总医院、北京大学第一医院、国家卫生健康委员会医院管理研究所、中南大学湘雅医院、中国疾病预防控制中心、首都医科大学宣武医院、四川大学
4、华西医院、浙江省疾病预防控制中心、广东省人民医 院、杭州市疾病预防控制中心、中国医院协会。本标准主要起草人：刘运喜、李六亿、付强、巩玉秀、吴安华、张流波、王力红、 宗志勇、胡国庆、侯铁英、倪晓平、索继江、杜明梅、姚宏武、刘月辉、刘丽华、 刘谦。中国医院质量安全管理第 4-8 部分 医疗管理 医院感染管理1范围本标准规定了医院感染管理组织与机制、 医院感染监测、 医院感染预防控制措施、 医院感染管理质量控制等各要素的管理规范。本标准适用于各级各类医疗机构开展医院感染管理。2规范性引用文件 下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日 期的版本适用于本标准分册。凡是不注日
5、期的引用文件，其最新版本（包括所有 的修改单）适用于本标准分册。GB 15982 医院消毒卫生标准GB 50333 医院洁净手术部建筑技术规范GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则WS 310.1 医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范WS 310.2 医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3 医院消毒供应中心第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 368 医院空气净化管理规范WS 506 口腔器械消毒
6、灭菌技术操作规范WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范WS/T 509 重症监护病房医院感染防控规范WS/T 510 病区医院感染管理规范WS/T 511 经空气传播疾病医院感染防控规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南WS/T 525 医院感染管理专业人员培训指南WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T 547 医院感染管理信息系统基本功能规范WS/T 591 医疗机构门急诊医院感染管理规范WS/T 592 医院感染防控评价规范医院感染管理办法 中华人民共和国卫生部 （原 ） 2006 年 医疗卫生机构医疗废物管理办法 中
7、华人民共和国卫生部 （原） 2003 年 新生儿病室建设与管理指南（试行） 中华人民共和国卫生部 （原） 2009 年 医院手术部（室）管理规范（试行） 中华人民共和国卫生部 （原） 2009 年 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 中华人民共和国卫生部 （原 ） 2010 年血液净化标准操作规程 中华人民共和国卫生部 （原） 2010 年抗菌药物临床应用管理办法 中华人民共和国卫生部 （原） 2012 年 抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版） 国卫办医发 201543号 2015 年 职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定 国家卫生计生委 （原） 2015 年 医院感染诊断标准试
8、行 中华人民共和国卫生部 （原 ） 2001 年？ 基层医疗机构医院感染管理基本要求 国家卫生计生委 （原） 2013 年3术语与定义下列术语和定义适用于本标准。3.1医院感染 nosocomial infection 住院患者在医院内获得的感染，包括在住院间发生的感染和在医院内获得、出院 后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作 人员在医院内获得的感染也属于医院感染。3.2医院感染管理 management of nosocomial infection 医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险 因素进行的诊断、监测、预防和控制活动
9、。3.3医院感染监测 nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因 素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管 理提供科学依据。4关键要素医院感染管理关键要素见图 1。图 1 医院感染管理关键要素5要素规范5.1医院感染管理组织与管理机制5.1.1管理组织5.1.1.1医疗机构应遵循医院感染管理办法等相关要求，建立健全医院感 染管理组织。5.1.1.2医院感染管理三级组织包括医院感染管理委员会（或小组）、医院感 染管理职能部门（或专职人员）、科室医院感染管理小组。5.1.1
10、.3医院感染管理相关部门包括但不限于以下职能部门：医务、护理、药事 管理、设备管理、人力资源、教育、防保、基建、后勤等部门。5.1.1.4科室医院感染管理小组的设置范围应涵盖医疗机构内全部临床科室的 病区和门急诊、医技科室和其他辅助诊疗科室。5.1.2制度建设5.1.2.1医疗机构应建立健全医院感染管理各项规章制度。a)医院感染防控分级管理制度；b)医院感染监测及报告制度；c)医院感染风险评估制度；d)医院感染标准预防措施执行管理制度；e)诊疗器械物品清洗消毒与灭菌制度；f)多重耐药菌医院感染预防与控制制度；g)器械 / 操作相关医院感染预防与控制制度；h)医院感染防控知识培训教育制度；i)医
11、院感染暴发报告及处置制度；j)医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度；k)医疗机构内传染病医院感染预防与控制制度；l)医院感染管理质量控制制度。5.1.2.3 医疗机构应按照规章制度要求， 建立与之相应的医院感染管理防控工作方案、操作规程、质量控制标准等可操作性文件。5.1.3管理机制5.1.3.1医院感染管理各级组织、相关部门及人员应根据医院感染管理规章制 度，履行相应职责，做好相关管理工作。5.1.3.2在医院感染管理委员会的领导下， 建立并落实医院感染管理多部门协同 干预机制。5.1.3.3在医院感染管理委员会的领导下，建立并落实医院感染诊疗与防控多 学科协作机制5.1.3.4
12、条件允许时， 宜将基于特定病种、 操作和技术等的医院感染防控基本措 施纳入重点病种临床路径管理。5.1.3.5条件允许时，宜建立以医院感染风险评估为主要内容的信息化管理模 式，充分利用医院感染管理信息系统主动引导医务人员在临床工作中落实感染防 控基本措施。5.1.4 风险管理5.1.4.1基本要求5.1.4.1.1医疗机构应依据医院感染风险评估制度， 依托本机构各级医院感染管 理组织，定期开展医院感染风险评估工作。5.1.4.1.2制定医院感染风险评估工作方案， 根据实际情况开展全院层面、 科室 （部门）层面或项目层面的医院感染风险评估。5.1.4.1.3通过风险评估查找本单位医院感染的关键风
13、险点， 明确危险因素的风 险等级。5.1.4.1.4根据风险评估结果， 提出感染风险应对策略， 采取有针对性的干预措 施开展感染预防控制工作。5.1.4.1.5通过监督和检查，评价感染风险控制情况。5.1.4.1.6做好沟通与记录， 定期进行总结， 提出进一步改进方案， 以体现持续 改进。5.1.4.2医院感染风险管理的范围5.1.4.2.1全院层面 : 重点关注感染高风险环节 ,如清洁与消毒灭菌、 手卫生 ,隔离、医务人员个人防护、无菌技术操作、安全注射、医疗废物管理等；重点关注具有 感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房 ,血液透析中心 （室 ）、新
14、生儿病房及重症新生儿监护病房，感染性疾病科手术部 （室 ）、产房、母婴同室 ,急诊科及其病房、 口腔科门诊 ,介入手术室 , 检验科（含 临床实验室）、输血科 ,内镜中心 （室 ）、医院消毒供应中心（室）、药剂科静脉配液 中心、营养室、洗衣房、垃圾站、污水处理站等。5.1.4.2.2科室层面:重点关注高度易感人群 ,如高龄老人 ,新生儿,昏迷,长期卧床 ,手术 ,免疫功能低下 ,糖尿病、癌症 ,血液病、放疗、营养不良等患者。5.1.4.2.3项目层面： 重点关注可能引发感染风险高、 感染后果严重的项目， 如 手术等有创操作、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、抗菌药物使用、血 液透析、多重耐
15、药菌感染、特殊感染（如气性坏疽）、诊疗药械和一次性使用医 疗用品管理等。5.2医院感染监测5.2.1医疗机构应制定医院感染监测计划，合理设定监测指标，开展医院感染病 例监测和清洁消毒灭菌效果监测。5.2.2医疗机构应开展医院感染信息化监测，医院感染管理信息系统功能遵循WS/T 547 的要求。5.2.2.1及时对监测数据进行汇总、分析、评价，充分利用监测结果，指导临床 改进诊疗护理工作，以预防控制感染，为医院感染风险管理工作提供依据，并为 领导提供决策支持。5.2.2.2医院感染监测的其他要求遵循 WS/T 312 及国家有关标准的要求。5.3医院感染预防控制措施5.3.1医院感染基础防控措施
16、5.3.1.1清洁、消毒与灭菌处理措施应遵循相应的国家标准或卫生行业标准要求：a)清洁、消毒与灭菌方法及其效果监测遵循 GB 15982 、WS/T 367 的要求；b)口腔器械消毒灭菌应遵循 WS 506 的要求；c)软式内镜清洗消毒应遵循 WS 507 的要求；d)除 b)c)以外其他诊疗器械物品的清洗消毒与灭菌应遵循 WS 310.1、WS 310.2、WS 310.3 的要求；e)医用织物洗涤消毒遵循 WS/T 508 的要求；f)环境表面清洁与消毒遵循 WS/T 512 的要求；g)医院空气净化消毒遵循 WS/T 368 的要求；h)清洁、消毒与灭菌其他要求遵循国家相关标准的要求。5
17、.3.1.2手卫生遵循 WS/T 313 的要求。5.3.1.3隔离及医务人员个人防护遵循 WS/T 311 的要求。5.3.1.4医疗废物管理应遵循医疗卫生机构医疗废物管理办法等要求。5.3.2重点环节医院感染防控5.3.2.1入院评估与处置a)病区护理人员、主管医生应在患者入院后尽早开展感染风险评估。b)通过患者主诉、流行病学资料、病情、初步检验结果等信息，进行首次评估。c)疑似或临床诊断为需要隔离的感染性疾病者(如多重耐药菌感染者)，应采取 相应隔离措施；必要时进行主动筛查，明确诊断。对高度易感者采取保护性隔离 措施。5.3.2.2抗菌药物使用管理应遵循抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物
18、临 床应用指导原则等相关要求。5.3.2.3多重耐药菌医院感染防控应遵循多重耐药菌医院感染防控技术指南 等相关要求。5.3.3重点部位医院感染防控5.3.3.1呼吸机相关肺炎防控遵循 WS/T 509 的要求；5.3.3.2血管导管相关血流感染防控遵循 WS/T 509 的要求；5.3.3.3导尿管相关尿路感染防控遵循 WS/T 509 的要求；5.3.3.4手术部位感染防控遵循外科手术部位感染预防和控制技术指南（试 行）等要求；5.3.3.6经空气传播疾病医院感染防控遵循 WS/T 511 的要求；5.3.3.7其他部位医院感染防控应遵循国家有关要求。5.3.4重点部门（科室）医院感染防控5
19、.3.4.1医疗机构门急诊医院感染管理遵循 WS/T 591 的要求；5.3.4.2病区医院感染管理遵循 WS/T 510 的要求；5.3.4.3重症监护病房医院感染防控遵循 WS/T 509 的要求；5.3.4.4新生儿病室医院感染防控遵循 新生儿病室建设与管理指南 （试行） 的要求；5.3.4.5手术部（室）医院感染管理遵循医院手术部（室）管理规范（试行）、 GB 50333 的要求；5.3.4.6消毒供应中心医院感染防控应遵循 WS 310.1 的要求；5.3.4.7血液净化中心（血液透析室）医院感染防控遵循血液净化标准操作 规程等要求；5.3.4.8内镜中心室（软式内镜）医院感染防控应
20、遵循 WS 507 的要求；5.3.4.7其他部门（科室）医院感染防控遵循国家有关要求。5.3.5 其他重点工作5.3.5.1医院感染暴发控制工作遵循 WS/T 524 的要求；5.3.5.2医务人员血源性病原体职业接触管理遵循 GBZ/T 213 、职业暴露感染 艾滋病病毒处理程序规定的要求；5.3.5.3医院感染管理专业人员培训遵循 WS/T 525 的要求。5.3.5.4医院感染管理防控其他工作遵循国家有关要求。5.4医院感染管理质量控制5.4.1质量控制要求5.4.1.1医疗机构应依据医院感染管理质量控制制度， 开展医院感染管理质量控 制工作。5.4.1.2医疗机构、各部门（科室）可依
21、据国家有关要求，按自身特点制定医院 感染管理质量考核评价细则。5.4.1.3可开展科室、医院感染管理部门、医疗机构三级组织的质量控制工作。5.4.1.4考核评价方法遵循 WS/T 592 的要求，可充分利用信息化手段开展考评。5.4.1.5定期（可按月、季度、年度等）对现场考评情况、质控指标监测结果 等进行汇总，结合风险管理工作，进行医院感染管理质量分析、评价。5.4.1.6医院感染管理质量控制指标监测结果宜与同地区同类同级医院进行比 较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。5.4.1.7考核评价结果应及时向受检单位反馈，向上级单位报告，必要时予以 公布。5.4.2评价指标体系5.3
22、.2.1医疗机构应依据国家有关规定，结合本单位实际情况，针对医院感染 突出问题和管理重点，建立医院感染管理质量评价指标体系。5.3.2.2医院感染管理质量评价指标包括但不限于以下方面：a)医院感染发病(例次)率b)医院感染现患(例次)率c)医院感染病例漏报率d)多重耐药菌感染发现率e)多重耐药菌感染检出率f)住院患者抗菌药物使用率g)抗菌药物治疗前病原学送检率h)I 类切口手术部位感染率i)I 类切口手术抗菌药物预防使用率j)血管内导管相关血流感染发病率k)呼吸机相关肺炎发病率l)导尿管相关泌尿系感染发病率m)医务人员手卫生依从率n)医院感染防控措施执行率o)消毒灭菌合格率参考文献1国家卫生计
23、生委令第 12 号.医疗机构管理条例实施细则( 2017版 Z.2016.2卫办医管发2011148 号.三级综合医院评审标准条款要素与方法说明 (2011 年) Z.2011.3卫办医政函201154号. 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （ 2011年版） Z.2011.4国卫办医发201732 号.关于进一步规范医疗废物管理工作的通知 Z.2016.5刘运喜,曹晋桂,邢玉斌主编 .医院感染预防控制工作指南 .人民军医出版社 .2013.6刘运喜,曹晋桂,田晓丽主编 .医院感染管理质量考核评价细则 .人民军医出版 社.20127王力红主编 . 医院感染典型病例分析与防控要点 .人民卫生出版社 .2010.8美国医疗机构评审国际联合委员会编著 .美国医疗机构评审国际联合委员会医院 评审标准（第 6版） M. 中国协和医科大学出版社 .9国家卫生和计划生育委员会令（第 10 号） .医疗质量管理办法 .2016.
