1、最新小肠胃肠间质瘤临床路径最新：小肠胃肠间质瘤临床路径一、小肠胃肠间质瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为小肠良性肿瘤（ICD-10：D13.2/ D13.3+ M89360/0） ，小肠动态未定肿瘤（ICD-10：D37.2 + M89360/1） ，小肠恶性肿瘤（ICD-10：C17 + M89360/3），行小肠切除术（ICD-9-CM-3：45.6）。（二）诊断依据根据全国高等学校教材外科学（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2015年，第8版），NCCN软组织肉瘤临床实践指南（美国国家癌症协作网，2018年，第2版）。1.有以下临床表现者须高度警惕有小肠胃肠间质瘤的可能性
2、：（1）原因不明的小肠梗阻，或反复发作的不完全性小肠梗阻，并可以除外术后肠粘连及腹壁疝的患者；（2）原因不明的下腹部及脐周肿块患者；（3）原因不明食欲减退、消瘦、腹痛、反复消化道出血或伴有贫血或持续大便隐血阳性，经食管、胃、结肠等部位各种检查未发现病变者；（4）原因不明的慢性腹泻或有慢性小肠穿孔及腹部伴有压痛者。 2.小肠胃肠间质瘤的确诊需要多学科方法的综合应用，目前主要依靠影像学、病理组织学、免疫组织化学等手段。（1）组织学符合典型小肠胃肠间质瘤、CD117 阳性的病例可做出小肠胃肠间质瘤的诊断。（2）对于组织学符合典型小肠胃肠间质瘤、CD117阴性的肿瘤，应检测c-kit或PDGFRA基因
3、的突变，以协助明确小肠胃肠间质瘤诊断。（3）对于组织学符合典型小肠胃肠间质瘤、CD117阴性、且c-kit或PDGFRA 基因无突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可做出小肠胃肠间质瘤的诊断。（三）选择治疗方案的依据根据NCCN软组织肉瘤临床实践指南（美国国家癌症协作网，2018年，第2版），全国高等学校教材外科学（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2015年，第8版）。小肠胃肠间质瘤的治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗，手术治疗是首选的治疗方法，一般可进行肠段切除肠吻合术。手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其相应的肠系膜的整块切除，对于低危的小肠胃肠间质瘤，通
4、常不需要进行区域淋巴结清扫。切除肠段的范围应根据结扎血管后的血运而定，至少需切除肉眼所见肿瘤边缘的近侧和远侧的正常肠段。（四）标准住院日为1118天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合小肠良性肿瘤（ICD-10：D13.2/ D13.3+ M89360/0），小肠动态未定肿瘤（ICD-10：D37.2 + M89360/1），小肠恶性肿瘤（ICD-10：C17 + M89360/3）疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备36天1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝功能、肾功
5、能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物检查、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎，HIV、梅毒）；（3）X线胸片、心电图、腹部/盆腔CT平扫和增强。2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查：（1）消化道气钡双重造影：了解肿瘤部位及性质，有无肠梗阻等；（2）腹部/盆腔MRI:进一步了解肿瘤侵犯情况及查找肿瘤转移证据。（3）超声心动图：了解心脏形态及其功能。3.改善患者全身情况：如改善营养状况（能口服者首选肠内营养，梗阻者可给予肠外营养），纠正贫血和低蛋白血症。4.对症处理：如使用止泻药和解痉药物治疗患者腹泻和腹痛等。5.如果患者有其他系统的合并症可及时请相关科室会诊，协助处理及评估手术风险等，降低手术的风险
6、。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第47天1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式：根据肿瘤的病变部位及大小选择不同的术式及范围。3.手术
7、内置物：吻合器、肠内营养穿刺套管和引流管等。4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体），视情况使用止血药、血管活性药物。 5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。7.术中注意防止肿瘤种植和残留：与一般胃肠道肿瘤不同，小肠胃肠间质瘤仅有一薄层包膜，且存在一定张力，稍一触碰极易出血破溃，导致腹腔播散。因此，原则上不主张瘤体触摸探查，强调行非接触性手术切除，避免过度翻动肠管和系膜。如果肿瘤即将破溃，可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于边缘正常系膜上，防止医源性播散。（九）术后住院恢复711天1.复查的检查项目：根据患
8、者情况复查:血常规、电解质、肝功能、凝血功能等。必要时行CT、超声等其他检查。2.术后用药： （1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（2）根据病情选择：制酸剂、止血药、化痰药等。3.根据患者病情尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。5.观察伤口。（十）出院标准1.生命体征平稳。2.伤口无感染、引流管拔除。3.无发热、血白细胞正常。4.饮食恢复，无需静脉补液。5.不需要住院处理的其他并发症或合并症。（十一）变异及原因分析1.对手术
9、产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前危险度评估不准确者，术中可根据探查结果改变术式。3.术中必要时可留置空肠营养管。4.术后出现严重并发症及合并症者，则转入相应临床路径。二、小肠胃肠间质瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为小肠胃肠间质瘤ICD-10：D13.3伴（M8936/1或M8936/3）行小肠胃肠间质瘤根治术（ICD-9-CM-3：45.62）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：1118天日期住院第1天住院第25天住院第36天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次
10、病程记录开实验室检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊根据检查检验结果，进行术前MDT讨论，确定治疗方案申请手术及开手术医嘱住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等向患者及家属交待病情、手术安排及围术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱外科二级或三级护理常规饮食：根据患者情况而定临时医嘱血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查心电图、X线胸片、腹部/盆腔CT平扫+增强必要时行血气
11、分析、肺功能、超声心动图、腹部/盆腔MRI长期医嘱患者既往基础用药若并发肠梗阻者，则予肠外营养治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗其它相关治疗临时医嘱会诊单复查有异常的化验及检查结果长期医嘱患者既往基础用药临时医嘱术前医嘱：1)常规准备明日在气管内全身麻醉或硬膜外麻醉下行小肠胃肠间质瘤根治术2)备皮3)术前禁食46小时，禁水24小时4)肠道准备(清洁肠道和抗菌药物)5)麻醉前用药术中特殊用药：带药入手术室备血带影像学资料入手术室必要时预约ICU主要护理工作入院介绍入院评估营养评估健康教育活动指导饮食指导患者相关检查配合的指导病情观察心理支持静脉抽血健康教育饮食指导疾病知识教育术前指导治疗护
12、理病情观察心理支持健康教育饮食：术前禁食、禁水术前沐浴、更衣，取下义齿、饰物等告知患者及家属术前流程及注意事项备皮、配血、肠道准备等术前手术物品准备治疗护理病情观察促进睡眠（环境、药物）心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第47天（手术日）住院第 58 天（术后第1天）术前与术中术后主要诊疗工作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术ERAS原则关键手术步骤拍照解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属展示标本并说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状（视情
13、况）检查手术伤口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱小肠胃肠间质瘤常规护理一级或二级护理禁食临时医嘱术前0.5小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱小肠胃肠间质瘤根治术后常规护理一级护理禁食/清流质饮食监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入术后镇痛常规护理胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）腹腔引流管接负压瓶吸引并记量（视情况）尿管接尿袋记尿量（视情况）预防性抗菌药物使用监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压 必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑素等临时医嘱吸氧液体治疗术后当天查血常规和血生化必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等明晨查血常规
14、、生化和肝功能等长期医嘱（参见左列）患者既往基础用药肠外营养治疗临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗床上或床旁活动主要护理工作术晨按医嘱清洁肠道、胃管和尿管带入手术室根据需要留置健康教育饮食指导：禁食、禁水指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室心理支持术后麻醉单位准备术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动禁食、禁水密切观察患者情况并发症的观察与预防疼痛护理生活护理（一级护理） 皮肤护理管道护理及指导 营养支持护理记录24小时出入量心理支持（患者及家属）体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位密切观察患者病情变化并发症
15、的观察与预防疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导 营养支持护理记录24小时出入量心理支持（患者及家属）康复指导（运动指导）病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第69天（术后第23天）住院第810天（术后第46天）住院第1118天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状（视情况）复查实验室检查住院医师完成常规病程必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色（视情况）根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查
16、上级医师查房伤口拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱继续监测生命体征（视情况）拔除引流管（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）肠外营养支持或液体治疗临时医嘱其它相关治疗血常规、生化、肝肾功能等无感染证据时停用抗菌药物长期医嘱二级或三级护理（视情况）流质饮食拔除深静脉留置管（视情况）停止记24小时出入量逐步减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱补充进食不足的液体支持复查血常规、电解质、肝功能等必要时行X线胸片、CT、超声等检查临时医嘱伤口拆线出院医嘱出院后相关用药主要护理工作体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动饮食：禁食疼痛护理遵医嘱拔除胃管、尿管（视情况）观察腹部体征及肠道功能恢复的情况并发症的观察与预防生活护理（一级护理） 皮肤护理营养支持护理 心理支持（患者及家属）康复指导 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动指导流质至半流质饮食协助或指导生活护理并发症的观察与预防营养支持护理康复指导 出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
