1、第六章 社区居民健康档案管理,学习目标：1、掌握居民健康档案的概念2、掌握建立居民健康档案的意义3、掌握居民健康档案的基本要求4、掌握个人健康档案的基本要求5、熟悉健康档案问题描述的方法6、熟悉健康档案的疾病内容7、熟悉社区健康档案的基本要求8、熟悉居民健康档案的建立与使用程序,第一节 建立居民健康档案的 意义和要求,概念,1、居民健康档案：是卫生服务中心不可缺少的工具。是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。2、健康档案：是以个人健康为核心，动态测量和收集生命过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。,居民健康档案内容,1、个人健康档
2、案2、家庭健康档案3、社区健康档案,一、建立居民健康档案的意义：,1、有利于了解、交流、决策；2、有助于规范、回顾、发展；3、有助于评价、健康 问题；4、有助于制定、利用、提高；5、有用于评价、处理 依据；6、可作为收集 健康 信息；7、是教学科研 参考 资料。,二、居民健康档案的基本要求,（一）资料的真实性（二）资料的科学性（三）资料的完整性（四）资料的连续性（五）资料的可用性,第二节 个人健康档案,概念：是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总结。,一、以问题为导向的健康问题记录（POMR),（一）基本资料（二）健康问题目录（三）问题描述
3、：SOAP记录形式（四）病情流程表（五）转会诊记录,（一）基本资料,（1）个人人口学资料（2）健康行为资料（3）临床资料,（二）健康问题目录,1、主要问题目录：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等。如：慢性生理、心理疾患、手术、社会或家庭问题（如丧偶、失业）、行为问题、异常的体征或实验室检查结果，难以解释的症状或反常态度、健康危害因素。2、暂时性/自限性问题目录：指急性或短期问题。,（三）问题描述,问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊内容的详细资料记录。常用SOAP的形式对就诊问题进行描述。,SOAP含有,S（subjective data):代表主观 资料。
4、是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。,SOAP,O(objiecticve)代表客观资料 这是问题描述中最重要的一部分。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量以及医生观察到的病人的态度、行为。,SOAP,A(assessment)代表健康问题评估。这是问题描述中最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。,SOAP,P(plan)代表处理计划。处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式为全方位考虑。内容：诊断计划、治疗计划、及其病人的各项健康指导。,（四）病情流程表（随访
5、记录表）,是针对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。内容：一般事先设定好的，包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等。,二、预防为导向的记录,1、免疫接种2、周期性健康检查3、儿童生长与发育评价4、病人教育5、危险因素筛查及评价6、服务记录表,周期性健康体检意义：,1、早发现2、终生性2、针对性3、科学性,第三节 家庭健康档案,一、家庭基本资料二、家系图三、家庭主要问题目录及描述四、家庭成员健康记录五、家庭生活周期维护记录,第三节 家庭健康档案,一、家庭基本资料 包括家庭基本资料、家庭成员基本资料,二、家系图,是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史
6、、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信息，评价家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。,家系图常用符号：,男性女性结婚分居离婚同居,死亡婚生子女亲生子女领养子女,家系图常用符号（续）,流产居住在一起,有遗传病,73,近亲结婚,绘制家系图应遵循原则,1、符号简单2、首诊人始3、三代以上4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右）5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）6、虚线同住7、绘制随机,三、家庭评估资料-略）,（一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭（二）家庭成员基本资料（三）家庭生活周期（四）家庭功能评估
7、,三、家庭主要问题目录及描述1、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件（生活、心理、社会问题）、主要问题及发生日期、记录时间等2、家庭问题按SOAP方式描述,四、家庭成员的健康记录五、家庭生活周期健康维 护记录（8个阶段）,第四节 社区健康档案（了解）,一、意义,1、符合我国实际需要2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健3、符合初级保健“社区化”原则4、符合我国特有的文化背景,资料来源,1、健康档案记录2、社区出生登记资料3、横断面调查资料4、环境监测记录,二、内容,（一）社区基本资料,1、地理及环境情况2、产业及经济现状3、社区组织现状4、社区文化环境,二、内容,（二）社区卫生服务资源,1、
8、社区卫生服务机构2、社区卫生人力资源,（三）社区卫生服务统计,人口学资料患病资料死亡资料危险因素调查及评估,（四）居民健康状况,1、社区居民人口学资料,（1）人口数量（2）人口性别、年龄构成（3）人口金字塔（4）负担人口构成（5）人口文化、职业构成,（1）发病率,2、患病资料,某病发病率=,该期内某病新发病例数,一定时期内可能发生某病的平均人口数,K,（2）患病率,2、患病资料,某病患病率=,检查时患某病总数,该时点受检人口数,K,（3）社区疾病谱（4）疾病分布,2、患病资料,3、死亡资料,（1）死亡水平（2）社区死因谱,第五节 健康档案的管理,一、建立和使用的基本程序二、健康档案的保管和存放三、健康档案的使用四、健康档案的利用五、健康档案的计算机管理,健康档案的管理的目的,1、为病人提供良好的照顾和相 关信息并记新医疗信息。2、满足法律要求3、负有医疗品质的功能,建立和使用程序：,首先：将服务对象分俩大类其次：确定建档对象和方式第三：建立居民个人健康档案第四：发放健康档案信息卡第五：建立家庭健康档案,
