1、居民健康档案,学习目标：1、掌握个人健康档案的具体内容2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用3、了解居民健康档案的的目的和作用,第一节 建立居民健康档案的 目的和作用,健康档案的概念,1、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件。2、居民健康档案：是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参考依据。,三、健康档案的基本要求,（一）资料的真实性（二）资料的科学性（三）资料的完整性（四）资料的连续性（五）资料的可用性,
2、二、建立居民健康档案的作用：,1、为制定卫生政策提供依据2、为解决社区居民健康问题提供依据3、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据4、为司法工作提供依据5、为护理教学与科研提供信息资料,一、健康档案种类,1、个人健康档案2、家庭健康档案3、社区健康档案,第二节 居民健康档案类型与内容,一、居民健康档案类型：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案,二、居民健康档案内容,（一）个人健康档案概念：是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总结。,（一）个人健康档案内容,1.居民健康档案封面2.个人基本信息（基础信息、健康信息）3.健康体检记录4.重点
3、人群健康管理记录5.其他医疗卫生服务记录6.居民健康档案信息卡,2.个人基本信息,基础信息：姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、血型、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式、生活环境等。基本健康信息：包括药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传病史、残疾情况。,3.健康体检记录,（1）一般状况：生命体征、身高、体重、体质指数。（2）生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史。（3）医学相关检查：查体、辅助检查。（4）中医体质辨识：有条件的填写（5）健康问题：主要健康问题、住院治疗情况、用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导。,4.重点人群健康管理记
4、录,（1）0-6岁儿童健康管理记录（2）孕产妇健康管理记录（3）预防接种卡（4）高血压病人随访记录（5）2型糖尿病病人随访服务记录（6）重型精神疾病病人管理记录,5.其他医疗卫生服务记录,（1）接诊记录表：是每次病人就诊内容的详细资料记录。一律用SOAP的形式对就诊问题进行描述。（2）会诊记录表（3）双向转诊单,SOAP含意：,S（subjective data):代表主观 资料。是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。,SOAP,O(objiecticve)代表客观资料 这是问题描述中最重要的一部分。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量
5、以及医生观察到的病人的态度、行为。,SOAP,A(assessment)代表健康问题评估。这是问题描述中最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。,SOAP,P(plan)代表处理计划（P43)处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式为全方位考虑。内容：诊断计划、治疗计划、及其病人的各项健康指导。,（二）家庭健康档案,一、家庭基本资料二、家庭评估资料：家系图等三、家庭主要问题（SOAP）目录及问题描述四、家庭成员健康记录,一、家庭基本资料 包括家庭基本资料、家庭成员基本资料,二、家系图,是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、
6、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信息，评价家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。,家系图常用符号：,男性女性结婚分居离婚同居,死亡婚生子女亲生子女领养子女,家系图常用符号（续）,流产居住在一起,有遗传病,73,近亲结婚,绘制家系图应遵循原则,1、符号简单2、首诊人始3、三代以上4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右）5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）6、虚线同住7、绘制随机,三、家庭评估资料-略）,（一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭（二）家庭成员基本资料（三）家庭生活周期（四）家庭功能评估,
7、三、家庭主要问题目录及描述1、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件（生活、心理、社会问题）、主要问题及发生日期、记录时间等2、家庭问题按SOAP方式描述,四、家庭成员的健康记录五、家庭生活周期健康维 护记录（8个阶段）,（三）社区健康档案内容,1.社区基本资料2.社区卫生服务资源3.社区卫生服务状况4.社区居民健康状况,（一）社区基本资料,1、地理及环境情况2、产业及经济现状3、社区组织现状4、社区文化环境,（二）社区卫生服务资源,1、社区卫生服务机构2、社区卫生人力资源,（三）社区卫生服务状况,人口学资料患病资料死亡资料危险因素调查及评估,（四）社区居民健康状况,1、社区居民人口学资料,（1）
8、人口数量（2）人口性别、年龄构成（3）人口金字塔（4）负担人口构成（5）人口文化、职业构成,（1）发病率,2、患病资料,某病发病率=,该期内某病新发病例数,一定时期内可能发生某病的平均人口数,K,（2）患病率,2、患病资料,某病患病率=,检查时患某病总数,该时点受检人口数,K,（3）社区疾病谱（4）疾病分布,2、患病资料,3、死亡资料,（1）死亡水平（2）社区死因谱,第三节 健康档案的建立、管理及使用,一、居民健康档案的建立（一）建档对象：辖区内居民，重点对象为重点。（二）建档方式：服务时建档、入户调查、筛查、体检时建档,建立和使用程序：,首先：将服务对象分俩大类其次：确定建档对象和方式第三：建立居民个人健康档案第四：发放健康档案信息卡第五：建立家庭健康档案,二、居民健康档案的管理与使用,（一）居民健康档案的管理1、统一存放2、终身保存3、定期更新整理4、遵守档案安全制度5、档案信息电子化,（二）居民健康档案的使用,1、到机构就诊2、入户服务或随访重点管理人群3、准会诊服务4、周期性健康检查,
