1、急性肺动脉栓塞诊断和治疗指引急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南欧洲心脏病学学会（ESC）PE工作组1997前 言急性PE现存的指南是根据肺循环和右心室功能工作小组提议，由欧洲心脏病学学会（ESC）PE工作组起草完成，并于年月日，经科学和临床委员会推荐，被ESC批准。 这个工作小组由位成员组成，其中包括欧洲呼吸协会和欧洲放射学协会的代表，以及由两名国内评论家组成的顾问团。成员均是根据工作组和各科学协会委员会的建议由委员会任命，并被邀请参与完成有关PE指南的工作。工作小组的主席和其中七名成员组成了负责起草最终文件的核心写作小组（），其中包括一名编辑。工作小组的成员年月在维也纳会面。而核心写作小组则于年月
2、和年月分别于华沙和巴黎会面。另外年月在年会所组织的一个公开讨论会期间，该小组提出了一些有争议的问题并与欧洲呼吸协会肺循环组进行了讨论。 综述和专题评论由小组成员依据个人的专业领域来分别完成。他们的工作成果被公布在专门工作组的主页上并在因特网上进行讨论。第二阶段的工作是根据两次连续的会议和互联网上的讨论结果由核心写作小组对指南的一系列版本进行起草和编辑。年月应科学和临床委员会的要求，工作小组主席向委员会提交了报告简要说明指南初稿的关键点。 最后，为修改和鉴定，正式文件被分发给所有小组成员，并由两位国际评论员独立评阅。这项指南尽量囊括关于PE诊断和治疗的所有相关事件。指南是由欧洲心脏协会对专门工作
3、组拨款资助的，无任何商业组织介入。所有作出贡献者均列于附表。 引 言 PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过，例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有，例，而在意大利每年新发生的病例至少为0，例。PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至一。深静脉血栓形成（）和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。但是有许多病例未能被识别，并因此未治疗而导致严重的后果。实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约一）年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一
4、个更常见的临床问题。 在急性病程内，PE可能是致命的：近期的研究了所医院中共名连续的急性PE患者，发现个月中累计死亡率高达.。有时，PE是对即将死亡患者的致命一击。然而，根据不同的尸检研究报告，可预防的死亡的范围为一。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。 为临床目的，工作组将PE分为两大类：大片状和非大片状。大片状PE有休克和或低血压（收缩压mmHg或血压下降mmHg持续分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症所致）。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。非大片状PE的病人中一部分的超声心动表现有右心室运动减弱。工作小组建议将这个亚组命名为亚大片状，因
5、为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大片型PE且右心室功能正常的患者的预后可能不同。 流行病学和易患因素 仅少数几个国家报道了群体研究中DVT和PE的估计发生率。因为存在不同的诊断编码和标准，所以对得到的数据必需进行仔细的分析7。在西方国家总人群中DVT和PE的年发生率估计分别为1.0和0.5。目前无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。依据诊断PE的死亡证明来统计是极不准确的。而且，众所周知临床诊断和尸检之间存在明显的不一致性。 在尸解中发现的意料之外的PE的发生率未下降，包括是那些死亡于急性大片状和亚大片状PE的患者。在尸检研究中致死或死亡有关的意外PE发生率为。 根据年间完成的个尸解
6、研究作出的荟萃分析显示以上的严重PE被临床医师漏诊。然而，由于尸体解剖不是有系统地进行，所以尸体解剖研究几乎不能阐明静脉血栓栓塞性疾病（VTE）和由PE所致死亡的流行情况。在临床研究中，大部分发生PE的病例年龄介于岁，而尸检研究则为岁。 引起VTE的原发和继发危险因素总结于表。各种因素显然可以共同作用，但最近法国的一个多中心注册登记发现约的PE和DVT病例缺乏典型的危险因素。 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或 PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。已被确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不
7、敏感（在的病例中是由于因子点突变所致的）、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏。 DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常于其它疾病伴发，而其它疾病往往是VTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）。 血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30-60，在急性心肌梗死患者中是5-35，在充血性心力衰竭的患者中超过12。 关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE。在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5，腹部大手术为15-30，髋骨骨折的患者中为50-75，脊髓损伤的患者中为50-100。单独的瓣膜置换术
8、后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3-9。大约1/4的术后PE发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。 在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75的DVT发生于分娩前，66的PE发生于分娩后。虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。最新研究结果强有力的提示，第三代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，致每年1/10,000-2/10,000。当存在先天性血栓形成倾向时， 例如存在对激活的蛋白C的抵抗，这种危险性进一步增加。正如近期
9、大规模前瞻性试验证实的那样，绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的(在接受激素替代治疗的妇女中每年约为15/10,000)。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内)，否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。最近护士研究(Nurses study)提示吸烟是PE的独立危险因素。 VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，10所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。 因为腓静脉内的血栓
10、不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在50-70的病例中找到血栓栓子的起源以及DVT与PE之间的关系。另外，还有血栓的脱落和游走，尤其是外科手术的患者，因此不再能确定血栓的起源点。可以探查到血栓来源的患者中，70-90的人在下腔静脉血流区域，经常是在股静脉和髂静脉水平可以发现一个或多个血栓。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。 约10-20的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更为常见。上肢静脉血栓可能与40以上的PE有关。在该病的总发
11、病率中心源性PE仅占小部分。 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间的关系。如果DVT局限于腓静脉，PE的发生率为46。如果股部受累，则上升为67。如果累及盆腔静脉，则上升为77。严重的PE的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前很多这样的血栓是起源于腓静脉并在栓塞发生之前逐步发展至近端静脉。 小 结 在西方国家，DVT和PE的年发病率估计分别为1.0和0.5 DVT和PE属同一范畴中的两部分：静脉血栓栓塞(VTE) PE的获得性和遗传性的两大危险因素已被确定 表1 静脉血栓拴塞的危险因素 ( A ) 原发性 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白
12、高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量 前凝血酶20210A 突变 蛋白C缺乏 V Leiden因子（APC-R） 纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症 蛋白S缺乏 因子缺乏 ( B ) 继发性 创伤/骨折 卒中 高龄 中心静脉导管 慢性静脉机能不全 吸烟 妊娠/产后期 克隆氏病 肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 制动 恶性肿瘤化疗 肥胖 心力衰竭 长途旅行 口服避孕药 狼疮抗凝剂 假体表面 病理生理学 表2和表3总结了急性PE所致呼吸和心血管功能复杂而多因素的改变。无论既往是否有心肺血管疾病，巨大栓塞均与急性PE所致的血流动力学后果有关。这些后果包括肺动脉和体循环压、右
13、心房压、心输出量、肺血管阻力和输入阻抗、以及最终的冠脉血流。 大块PE时，右心室后负荷的加重导致右室心肌作功和氧耗增加。尽管有足够的血压、恒定或不断增高的右室前负荷及恒定的心肌收缩，心脏指数仍然下降。当收缩压最终下降且右心室压力增加时，主动脉与右心室之间的压力阶差就会缩小。然而，心脏缺血并不能完全解释左心室输出量的恶化，它也很可能是右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位的后果。近期一项对肺动脉高压病人的研究显示，由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭和左心室前负荷的增加。并伴有室间隔几何结构异常。同时这会导致心脏指数全面下降。因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最初增加的后负荷。
14、所以很可能急性PE时，这些事件的后果是非常严重的。 表 PE的血流动力学后果 （A）肺血流动力学变化 前毛细血管高压 血管床减少 支气管收缩 小动脉血管收缩 侧支血管的形成 支气管肺动脉吻合形成 肺内动静脉分流 血流改变 血流重分布 血流恢复(血栓溶解等) （B）体循环和心功能改变 动脉低血压 心动过速 右心室超负荷和扩张 中心静脉压增高 左心室几何形状改变 ( C) 冠脉循环改变 冠脉压力阶差减少 主动脉低压 右房高压 单位心肌血流减少 右心室内膜下相对性低灌注 表3 PE的呼吸后果 (A) 呼吸动力学改变 过度通气 肺动脉高压 顺应性下降 肺不张 气道阻力增加 局限性低碳酸血症 化学介质
15、(B) 肺泡通气改变 肺泡过度通气(低碳酸血症，碱血症)或相对性低肺泡通气 (C) 呼吸机制的改变 动顺应性降低 表面活性物质减少 肺不张 支气管收缩 (D) 弥散能力的改变 毛细血管容量减少 膜通透性减低(?) (E) 通气灌注比例改变 急性PE，特别是大块PE，低氧血症的原因可能是：(1)通气/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注区增高，它在某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。(2)由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。(3)继发于心输出量降低的混合静脉血氧饱和度下降。(4)弥散成分的改变。在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其重要性取决于可能的基础心肺病理
16、学。 无肺梗死的栓塞常见，而真正的肺死塞则是例外。肺梗死更可能发生于原有左心功能衰竭或肺部疾患的患者。由于远端肺动脉阻塞导致的肺泡出血和支气管动脉血液的流入使大多数患者免于肺梗死，但对既往有心脏病的患者则可能进展为肺梗死。 小 结 PE的血流动力学后果与栓子的大小和数量以及既往的心肺状态直接相关 肺梗死是罕见的并发症 自然病程与预后 追踪一个定义不明确且并发症表现各异的综合症的自然病程是困难的。在DVT的急性期，一旦血栓在静脉中形成， 那么它可以溶解，延展，或形成栓子。如果血栓未向近心侧延展，那么未经治疗的腓静脉血栓再发率很低。但是在未经充分治疗的近端DVT，则有显著的复发危险性。 PE可以是
17、一个独立事件或表现为连续发作，急性期及急性期之后均可能影响预后。首次发作的急性期可以出现：死亡、产生轻度或严重的临床后果、也可以全无症状。通常情况下，解剖学上较大的栓子比小栓子造成更大的威胁。然而，罕见病例中，肺动脉主要分支不受累的外周分支的栓塞也可以产生明显严重的症状，甚至突然的意外死亡。 尤其是发病后4-6周内，PE复发危险性很大。在缺乏抗凝治疗的情况下危险性大增。因此， 是否开始治疗极大地影响了在PE初次发作后存活患者的短期预后。而这又显然取决于是否能做出早期诊断。未治疗的PE死亡率为25-30。这些数据来源于一个既往的研究，由于这个研究中的患者病情比近期研究中的患者更严重，因此可能过高
18、估计了死亡率。而且，目前还没有可以替代的数据，将来也不会有。任何一例PE无论首次发作的严重性如何，由于有复发的可能性都应考虑到其潜在的致命性。充分的抗凝治疗后，致命性或非致命性复发性PE的发生率均降低至8以下。飘浮的近端DVT的存在对这种危险性没有影响。 当临床怀疑PE时，超声心动图测出的右心室后负荷过重是近期预后的主要决定因素。有较大PE的患者如果查到卵圆孔未闭，也是缺血性卒中和死亡的主要预测因子。右侧活动栓子对预后的影响尚不肯定。在最大规模的系统回顾研究或注册研究中，有右侧活动性栓子的病人的致死率为35-42。但是另一项研究表明，右心栓子的存在并不显著影响早期及住院总死亡率。 大块PE发生
19、之前一周，常有许多小的PE形成。这些小的PE往往被临床医师所忽略。尸体解剖发现，多发性PE和不同阶段的梗死(近期、形成中、以形成)发生率为15-60。这一发现很重要，因为它意味着，这些患者经历了一系列连续的栓塞，如果早期诊断那么死亡可能可以避免。 PE急性期后的预后主要取决于充分的血栓溶解以及肺动脉和深静脉系统的血管重建。这一过程受众多因素的影响，例如先天性血栓形成倾向的存在，充分的抗凝治疗，危险因子的持续存在。即使患者在PE的初次发作中生存下来，但长期预后仍取决于基础状态。与较高的死亡率相关的因素有高龄，肿瘤，卒中及心肺疾病。 在部分患者中，对呼吸困难和慢性右心衰竭的调查发现严重的肺动脉高压
20、是由于无症状复发性PE所致。这种慢性血栓栓塞性疾病的本质与急性PE不同，如果不治疗，通常在发现后2-3年内死亡。 小 结 未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的复发危险 抗凝治疗可以减少PE患者75的死亡率 经过治疗的，非大块性VTE的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病 诊 断 PE的临床表现和临床评价 正如以前讨论的那样，PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。在解释诊断性实验结果及选择适当的诊断方法时，根据临床表现评估一个病人PE的可能性是极其重要的。怀疑PE的病例中，90是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕
21、厥，它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PE患者中97的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个25的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97的PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10的PE是因为肺部X- 线或螺旋CT扫描偶然发现高度提示PE的放射学所见，才被怀疑的。 胸膜性胸痛，无论是否合并呼吸困难，都是PE时最常见的临床表现（表4）。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为肺梗死，虽然实变在组织学上与仅与咯血相关的肺泡出血相关。 迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE所致，而并不影响胸膜。它
22、可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变比肺梗死综合征表现的更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到PE的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。 最后，晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PE病人的特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭的临床体征。 在评价PE诊断的可能性时，是否存在VTE的危险因素是重要的。而且应该认识到，PE发生的危险性随着危险因子数目的增多而增多。但是，PE确实常常发生于无任何危险因子的个
23、体。单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大（表4）。胸部X线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异的，胸部X线片主要用于除外其它原因引起的呼吸困难和胸痛。在P研究中，肺门动脉阻断、血量减少和以胸膜为基底的楔形浸润好象与PE密切相关，它们存在于一的患者当中。然而，这些结果与以往的研究发现相矛盾，在研究中，胸部线片是由六位呼吸科医师阅片。他们都是PE诊断领域中的专家。因此，在其它情况下，这些征象的实际应用价值尚需进一步证实。PE通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（PaO2）正常。既然多数病例伴有低碳酸血症，所以期望肺泡
24、一动脉血氧分压差（DA-aO2）对诊断PE将比PaO2敏感，但临床试验的结果令人失望，试验发现一已确诊的PE其肺泡一动脉氧分压差正常。最后右心室负荷过重的心电图表现（波形，1一V3导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。 因为单独的症状、体征和一般检查的诊断价值很差。因此可以肯定它们对可疑的PE临床评价是无用的。但一组较大的数据与这种观点相反。实际上，临床医生根据经验、固有规律或依据预测规则综合分析这些变量，在三个称之为临床或实验前可能性的范畴内对PE病人有相当精确的提示。表5显示了不同方法的临床评价的预测价值。确认一个高度
25、可疑的患者，预测法则比经验评价更为准确。然而，区别中度和高度临床可能性作用是有限的。 临床可能性与肺扫描联合应用以排除临床症状明显的PE。近期一项对急诊室1034名可疑PE患者的资料分析表明，因为探查下肢静脉加压超声未发现近端的深静脉血栓，所以根据经验判断和非诊断性肺扫描PE可能性较小而未经治疗的175名可疑PE患者，其三个月内血栓栓塞的危险性很低（1.7，95 CI 0.4 0.9）。21的患者同时做经验判断及具有非诊断性肺扫描结果，所以未进行血管造影。同样的，加拿大的研究者使用PE的临床可能性的低度或中度评分使名经肺扫描不能确诊而超声检查正常的患者中的人（）避免进行血管造影，而其三个月中发
26、生血栓栓塞的危险仅为0.5（95 0.11.3）。 如表所示，为评价PE的临床可能性，临床医生必须从经验判断和两项预测规则中进行选择。预测规则的明显优点是标准化和明确的评价。但是读者应当认识到在任何一项预测规则中，主观性有很大的权重。实际上，对于一个诊断不明的病人，评分中一个重要的因素是确定是否另一个诊断比PE可能性更大。因此，为保证其正确性和可以用于临床实际，一个预测规则应该实现严格的方法学标准化。这些标准经过了一个系列研究的检验，包括正确性和临床实用性，但没有被研究认可。此外，该评分标准只有与研究中所提出的特殊肺扫描标准结合应用才正确，而这些标准尚需要外界认可。最后，临床经验显示，当经验性
27、评价和评分得到的可能性出现矛盾时，临床医师往往选择依赖自己的经验作出选择。 表4 症状，体征，在可疑PE患者中的发现 小 结 PE具有多种多样的临床表现l 只有对可疑的PE加以注意才能避免漏诊 一线的诊断性检查，如心电图、胸部线片、血气分析，可用于评价PE的可能性及患者的一般状况 临床评价可以较为准确地区分PE可能性较低的患者亚组 可以通过经验性或预测规则进行明确的评价临床可能性 PE临床可能性较低，无下肢DVT且非诊断性肺扫描的患者PE危险非常低。 放射性核素肺扫描 肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少
28、发生过敏反应。 放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像，显像至少包括六个体位的投照，最常应用的是正位、后位、左侧位、左前斜位、右侧位、右前斜位。对于灌注显像，患者仰卧位深呼吸时静脉注射锝-99M标记的巨聚蛋白(MMA)。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多外周血管床没有微粒分布，随后的显影中该区成为冷区。通气显像使用包括氪81M、 DTPA、133-氙和99m-Tc标记的碳原子等在内的多种物质。 这些年来放射性核素肺扫描的分类有很大的争论。第一个分类由McNeil 和Biello提出。最近，北美的一个大型试验()已完成
29、，它提出了一个更为复杂的分类法。由于被划分为PE低可能性的病人经血管造影证明为PE，所以这个分类法受到了批评。随后，标准被重新修订以提高放射性核素肺扫描的预测价值。 使用了一个更适应临床的分类法，此分类法单独应用灌注放射性核素肺扫描进行诊断并去除了不明确的肺扫描结果。使用这种分类法，一个严格的调查者可以正确识别出的已证实的PE患者，同时排除的被血管造影除外的PE患者。这种方法可以被推广至通气灌注放射性核素肺扫描的分类，该检查结果被分为三类，PE被除外（正常）；PE被证实（定义为至少一个或更多肺段局部通气良好而灌注不足或胸部线片证实）；PE未被除外也未被证实（未诊断）。 正如一系列大规模研究所证
30、实的那样，肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合。因此，如果肺扫描的结果与临床怀疑相矛盾（临床可能性小而肺扫描可能性大，或临床高度怀疑而肺扫描正常），需要做进一步的诊断性检查。然而，这种矛盾是很少见的。 观察者之间和观察者本人对肺扫描报告意见不统一的情况约占。这与所采用的分类法无关。已被证实，对肺段解剖划分的统一将显著提高报告的一致性。 三个试验专门评价了正常灌注肺扫描的有效性。其中一个是对个患者的回顾性分析，而其余两个研究则是对临床怀疑PE而肺扫描正常且未进行抗凝治疗的患者的前瞻性研究。目前已有的个患者的资料中，在此后的三个月随访期内一例发生致命性PE，一例发生非致死性血栓栓塞事件，总事件发生率为（ ）。因此认为对肺灌注扫描正常的患者不进行抗凝治疗是安全的。这一规律的例外情况可能是那些临床上高度可能存在血栓栓塞的患者。 很多研究对肺通气-灌注扫描与肺血管造影进行了比较。在名至少一个肺段灌注不足而通气正常的患者中，阳性预测价值（PPV）为（ CI:）。这一阳性预测价值提供了诊断PE的充分证据，并应对大部分患者进行长期的抗凝治疗。如果临床PE可能性很低，而且发生出血性合并症的危
