1、乙级安全生产检测检验机构资质申请书初次换证安全生产检测检验机构资质申 请 书（初次 换证）申请机构： 申请级别： 甲级 乙级 填表日期： 2020 年 02 月 02 日 国家安全生产监督管理总局制一、申请机构概况名称地址邮政编码传真电话电子信箱网址联系人职务固定电话移动电话主持工作负责人职务固定电话移动电话法定代表人职务固定电话移动电话主管单位（部门）名称法人单位名称及地址法人营业执照(证书) 编号注册资金（万元）初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期二、申请类型及证书状况初次换证（原证书号： 有效期至： ）三、申请机构基本信息设备设施特点：固定 离开固定设施的现场 临时 可移动参
2、加检测能力考核活动情况：最近3年内参加检测能力考核项目共 项。人员及设备设施：申请机构始建于 年，现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名），注册安全工程师 名，仪器设备 台（套），设施 台（套），仪器设备设施原值 万元。业务用房面积 平方米，固定资产总额 万元。从事与安全生产相关的检测检验工作经历（仅初次申请时）：管理体系初始运行时间及最新版本管理体系实施日期的说明：本次申请的技术能力：申请的检测检验领域：防爆设备 电动机 变压器 电器 仪器仪表 监控系统通风设备 提升设备 防坠器 钢丝绳 排水设备 压风设备 运输设备 勘探开发设备 储运设施 井巷设备 支护设备 采
3、掘设备 非金属制品 金属制品 电缆 救护器材 煤尘爆炸性 煤自燃倾向性 煤与瓦斯突出危险性 危险品鉴定 常压储罐 民爆器材 烟花爆竹 特种劳动防护用品 其他（请说明）： 申请的检测检验能力范围：被检对象 项申请的授权签字人： 名四、申请机构特殊信息对分包项目的说明（若有请填写）：对租用设备、设施、场所的说明（若有请填写）：已取得国家重点实验室或其他检测资质情况说明（若有请填写）：对多场所情况的说明（若有请填写）：五、申请书附表附表1：申请的检测检验能力范围 共 页附表1.1：仪器设备配置表 共 页附表1.2：检测检验标准自查表 共 页附表2：申请的授权签字人一览表 共 页附表2.1：授权签字人
4、申请表 共 份附表3：管理体系自查表 共 份附表4：在编人员一览表 共 页附表5：仪器设备设施一览表 共 页附表6：参加检测能力考核活动表 共 页六、随申请书提交的有关资料1法人营业执照（证书）2组织机构框图3平面图4现行有效的管理手册和程序文件（初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审资料）5典型项目的检测检验报告6计量认证合格证书（含附表）7从事与安全生产相关的检测检验工作经历的客观证据（仅初次申请时）8在编人员法定劳动关系证明材料、专业技术人员技术职称、注册安全工程师注册证明9技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历的客观证据10其他资料（如固定资产评估证明材料、分包单位资质证明、
5、设备等租用协议、已取得国家重点实验室或其他检测资质证明、开展新项目和变更的评审材料目录、参加检测能力考核活动的相关资料、非标准方法的相关资料等）（若有请提供） 有（共 份） 无七、申请机构声明1本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质。2本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理总局对安全生产检测检验机构管理的规定，依法从事安全生产检测检验活动，并对检测检验结果承担法律责任。3本机构保证本申请书所填写的信息均真实、准确，并对由此引起的后果负责。4本机构按照国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全生产检测检验机构 甲 乙 级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构的
6、审查。 申请机构法定代表人（签名）： 日 期： 申请机构（盖章）附表1申请的检测检验能力范围场所 地址 序号被检对象项目/参数依据标准编号及名称限制范围说明序号名称附表1.1仪器设备配置表 场所 地址 序号被检对象项目/参数标准条款号/方法条款号依据标准编号及名称使用仪器设备/标准物质备注序号名称名称型号规格唯一性编号测量范围扩展不确定度/最大允差/准确度等级溯源方式附表1.2检测检验标准自查表 场所 地址 序号被检对象依据标准编号及名称实施日期核查结论是否现行有效是否通过计量认证附表2申请的授权签字人一览表 场所 地址 序号授权签字人姓名授权签字领域备 注附表2.1 授权签字人申请表姓 名性
7、 别出生年月毕业院校所学专业毕业时间文化程度职 称岗 位电 话传 真电子信箱所在场所/部门申请授权签字的领域受过何种培训工作经历及从事检测检验工作的经历 申请人（签名）： 附表3管理体系自查表条款自查内容对应的管理体系文件名称及章节/条款号自查结果说明备注4 管理要求4.1组织4.2管理体系4.3文件控制4.4要求、标书和合同评审4.5检测检验的分包4.6服务和供应品的采购4.7服务客户4.8申诉与投诉4.9不符合工作的控制4.10改进4.11纠正措施4.12预防措施4.13记录的控制4.14内部审核4.15管理评审5 技术要求5.1总则5.2人员5.3设施和环境条件5.4检测检验方法5.5仪器设备5.6测量溯源性5.7抽样5.8检测检验物品(样品)的处置5.9检测检验结果质量的保证5.10结果报告附表4在编人员一览表 场所 地址 序号姓名性别出生年月技术职称文化程度所学专业毕业时间所在部门岗位本岗位年限备注附表5仪器设备设施一览表序号名称型号规格数量唯一性编号购置年份放置地点原值(万元)备注仪器设备累计设施累计合计附表6参加检测能力考核活动表序号参加项目名称组织方考核类别参加时间依据标准编号及名称所用仪器设备名称唯一性编号试验人员结果结果处理状况备注
