1、中小学教师专业技术资格评审申报表地区代码： 编 号： 学科代码： 中小学幼儿园教师专业技术资格评审申报表姓 名： 单 位 名 称： 申报评审学科： 拟评审专业技 术 资 格： 填表日期 年 月 日江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制填 表 说 明1.本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式四份，中级专业技术资格一式两份。审批盖章后，本人人事档案、职称档案、县（区）教育主管部门各存一份。其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份（因为要存入个人档案，根据组织部新规定，必须是A4纸大小，如果此表内容为电脑输入或手写，可用A3纸正反面打印折叠中缝装订，第
2、9、10页A4纸设置，正面左边距和反面右边距一律不得小于2.5cm，正反面打印，用胶水或双面胶粘贴在第8页后面，否则，材料将不予受理）。2.“地区代码”指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。3.本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。4.按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。5.本表用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。一、基 本 情 况姓 名性别民族出生年月身份证 号 码教龄中学年取得教师资格时间及证书号码参 加工作年月小学
3、年幼儿园 年现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间班 主 任工作年限现所教年级及学科拟评审专业 技术资格破格类型团体中任职情况参加学术团体及在 社会兼职情况综合性奖励、处分等情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门备注处分： 二、学习、工作经历1 学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）学历情况学 校所学专业学制学历学位毕（肆）业及时间2. 工作经历（教学工作经历）起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要教学工作任何职三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况起止年月学习内容组织单位学习地点备注注：包括教学基本功考试、现代教育技术培训及
4、普通话等级测试等方面情况 四、外语、计算机及专业考试或考核情况时 间组织单位科 目成 绩合格证书编号备注注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称外语、计算机及相关部门组织的专业考试或考核。单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见：审核人签字：_ 年 月 日五、任现职以来完成教学工作情况起止年月任教学校任教学科或授课名称授课对象、年级及人数周课 时学 年总课时成绩、效果任现职期间平均周课时 课时。 审核人签字：_ 教务部门盖章 年 月 日注：按学年逐年填写。授课对象指高中、初中、小学或幼儿园。六、任现职以来教学主要业绩成果时 间名称或内容提要在何范围交流、示范、观摩获奖情况组织单位注:含
5、素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情况。七、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况起止年月任职班级或担任职务工 作 内 容效果、成绩注：包括担任少先队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况。八、任现职以来组织课外活动和综合实践活动情况起止年月课外活动和综合 实践活动内容参加人数一学期活动次数活动中承担的任务效果、成绩九、任现职以来指导青年教师情况起止年月对 象人数项目、课题和形式效果、成绩十、任现职以来教研、科研主要业绩成果日期论著（报告、课题）标题刊物、出版单位(学术会议）名称主办(或课题立项)单位本人承担情况注：本人承担情况须注
6、明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见：审核人签字：_ 年 月 日十一、任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、教育教学能力、工作业绩及履行职责情况等） 本人签名：_ 年 月 日十二、任现职以来考核情况年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 年 份受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位备 注注：本页由人事部门依据档案记录填写。 填表人签字：十三、群众测评及组织意见群 众 测 评参加人数民 意 测 验召集人签字同意人数不同意人 数弃 权人 数年 月 日荐组推荐意见学校教师职务推参加人数表 决 结 果推荐组组长签字同意人数不同意人
7、数弃 权人 数年 月 日履行职责、业务水平等）（任现职以来思想品德、职业道德、学 校 意 见单位盖章 年 月 日主管部门意见县、区职称部门或市盖 章年 月 日意 见市、厅（局）人事职称部门负责人签字： 盖 章年 月 日十四、评审、审批意见 评审组意见 专业（学科）应到人数实到人数赞成票反对票弃权票 评议组组长签字： 年 月 日评审意见评审委员会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票 经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日主 管 部 门 审 批 意 见省、市、县或相应职称 盖章 年 月 日备 注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
