1、发电企业典型事故案例汇编发电企业典型事故案例汇编（内部学习资料）人身事故贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年)【事故经过】9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母（现场指挥）安排沈、欧、袁、安拆出门吊悬臂，安排钟、吴、袁拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母和杨及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母安排悬臂侧的拆除工作由沈负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁负责指挥。母到厂房后，杨作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16
2、时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨在门吊上指挥地面的左去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。【事故原因】门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻
3、时，此项工作还未作。1吊门倾翻分析：当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。2直接原因：根据事故调查，电建二公司职工杨没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。3间接原因：1）现场母（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母因离开现场时安排沈负责指
4、挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工作内容。因沈（已死亡）无法取证。2） 副队长班、安全员姚现场安全监督不到位。【暴露问题】1工程施工过程中没有严格按照审批的作业指导书施工，违章指挥，违章作业。2各级安全监督不力，安全技术措施执行不到位，现场工作随意改变标准作业顺序，擅自扩大施工范围，安全管理不到位。3现场作业人员安全思想松懈，盲目自信，存在自满情绪和侥幸心理。4现场作业人员自我保护能力低下，对违章指挥和违章作业熟视无睹。注意力不集中高空坠落死亡（2000年）【事故经过】2000年5月12日，庆阳电力局西峰供电所报装班安排李、王、范三人，为庆阳地区
5、房地产开发公司施工工地等4处装表接火工作。李为工作负责人，在办理了工作票后，三人到工作现场工作。李、王二人在用户配电室干完安装表盘工作后，李继续在配电室做紧固螺丝、清理配电室等扫尾工作，范与王负责接火工作。接火需用的黑皮线工地电工房已配合放置在杆下，因电源杆砌入工地门房后墙中，范、王二人用梯子上到门房房顶，准备由房顶再上电杆接火(电杆为10M杆)，地面以上8M，该门房为坡顶，前檐高27米，后檐高408米)。范从房顶准备登上电杆进行接火，王在杆下递线和监护，当范刚刚上电杆，听到工地上有人喊“有人从房顶掉下去了”，回头看时，王己不在屋顶，范立即下杆，从梯子下到地面，发现王跌落在水泥地面上，一支腿伸
6、直，一支腿弯曲，头靠墙角，半侧卧蹲姿态，安全帽掉落在脚下面。在场人员紧急送医院抢救，但一直昏迷不醒，经抢救治疗10天无效，于5月22日19：45死亡。经事故后现场勘察分析，王从高408m的门房上先跌落在距地面278M门房旁边石棉瓦顶的临时建筑上，将石棉瓦砸断，又跌落到地面。【事故原因】1工作人员王工作中注意力不集中，安全意识不强，对高处作业的危性认识不足。2习惯性违章屡禁不止，工作人员高处作业安全帽没有系牢。3营业用电方面安全管理薄弱，缺乏相应的安全组织措施。盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死 (1996年)【事故经过】 1996年8月13日15时许，燃料运行民工班班长吴X（死者）带领本班4人前
7、去#8输煤皮带尾轮处清理轨道两侧通道上的积煤，4个民工在清理积煤，吴X在#8带运行值班室休息了大约10分钟。#8带运行值班人员在作启动前检查时看见吴X在推土机班和几个人说话，16时9分#8带及斗轮机启动开始取煤，此时在尾轮清煤的民工胡XX看见吴从#8带头轮往尾轮既从东向西对他们走来，还未走到就又返回与斗轮机相向而行。16时10分左右，胡XX无意中抬头看见吴X躺在斗轮机控制电源箱靠西侧的地上向他招手，胡XX与鲍XX先后跑到吴身旁，准备将吴X扶起来，吴X说：“不能扶起来，快把皮带拉停，打电话叫部领导下来”。16时14分左右有关人员到达现场，迅速组织救护，经厂医务室李医生现场诊断为内脏受伤，即刻用担
8、架抬上救护车送往盘江矿务局总医院急救，于19时20分动手术，全力抢救无效于8月14日零时20分死亡。主治医生手术诊断为：脾脏破裂、肾脏破裂、胰腺破裂、通往下肢的动脉血管破裂，造成体内大量出血。【事故原因】1在吴X通往工作地点的途中，当斗轮机行走至控制电源箱处时，其间距离较小，吴X心存侥幸心理，硬从其间通过，正好被斗轮机爬梯护栏挤压在控制电源箱上，是造成该事故的直接原因。2由于斗轮机控制电源箱现场布置不和理，当斗轮机行走至该电源箱处时，两者之间的距离较小，而它们之间又是人行通道，这就给安全生产埋下了隐患，是造成这次事故的间接原因。3皮带机、斗轮机等机械启动运行时的警告信号（如蜂鸣器）不太明显（如
9、声音小），危险点无明显标示牌等，也是造成此次事故的一定原因。【暴露问题】1一些部门存在长期对职工的安全教育不够，安全管理存在真空地带，未真正落实“安全管理，层层有人负责，并把工作落到实处”的严格要求。2部分职工缺乏安全生产紧迫感，一贯放松了对自己的要求，遇事常常冒险蛮干，自我保护意识极差，习惯性违章突出，临危应急缺乏经验。3现场装置性违章严重，危险地段无警告标志；机械运行存在设计、安装上的缺陷，警告信号不明显而在生产中并未消除这些隐患。盘电临时工水膜除尘器内触电死亡 (1995年)序#1机组停运检修，由于水膜除尘器内积灰垢严重，影响其正常工作，需要彻底清理。该项工作便承包给锅炉运行临时工包XX
10、（死者）完成。在工作中，包违规工作造成触电死亡。【事故经过】1995年8月3日下午，运行分场临时工包XX与锅炉专业临时负责人马X签定了清理#1炉水膜除尘器的承包合同（合同规定，工作过程中一定要使用行灯照明；不得随意变更工作成员；无人监护时，不允许随意加班），于次日8时包开始工作，至8月8日下午#1、2、3除尘器已清理完毕，仅#4除尘器剩下部分积灰。8日晚19时40分，包私自带领6个民工来到#4除尘器现场加班（包原找的民工不愿干，包擅自临时找人顶替），发现除尘器工作照明不亮，包便自己去接照明（违反规程规定进行操作，所接照明电压是220伏），照明接好后，大约20时左右进入除尘器内开始工作，发现照明
11、灯摆放偏斜，包去移动照明灯泡，右手触摸到灯罩的金属部分，造成触电倒地（约20时10分）。其他民工见状，立即将电源切断，但电源并未即时切断，因为包手里的灯仍然亮着，第二次才将包触电的电源切断。民工们一边对包采取人工呼吸抢救，一边汇报了当班运行人员，运行人员即刻电话通知医务人员，同时汇报有关领导。20时20分左右，医务人员及有关领导赶到出事现场，将包转移到生办楼急救室进行抢救，21时40分送往月亮田矿医院，经抢救无效死亡。【事故原因】1.包已是入厂多年的民工，是经过安全教育培训并考试合格上岗的，8日下午收工时，擅自撤除安全防护措施（将36伏行灯及行灯变压器折除交给另一民工张元祥），至晚上私自加班时
12、而失去照明，擅自搭接电压220伏的灯作为工作照明，是造成这次事故的直接原因。2.包违反合同规定，私自变更工作成员，未得任何人许可的情况下加班，无人监护，随意工作，是造成这次事故的间接原因。3.包等人对电器使用常识不甚了解，拿灯时应拿绝缘手柄而不应拿灯罩的金属部分；当包触电时其他人两次才将电源断掉，增长了包触电时间，也是造成这次事故的重要原因。4.对临时工的安全教育不够，管理不严；签定的合同也不够严谨（如未规定明确的作业时间），是一定的事故隐患。盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡 (1995年)【事故经过】 1995年5月18日16时0分，检修部锅炉本体班钳工何XX（工作负责人）和焊工黄X补焊完
13、#2炉#2角上层三次风管漏粉缺陷后，发现#2炉#5一次风管方圆接头处也在漏粉，何遂于16时05分到集控室与锅炉运行值班人员联系处理该缺陷。运行人员便布置安全措施（停运#5给粉机，关闭#5一次风门），检查完善后，交代何可以开工。何与黄于16时10分一起上到#2炉前14.5米平台，共同搭好施工场地的跳板，何系好安全带，黄将把钳、手套、榔头、面罩、焊条等工具递给何，何便自己开始补焊工作，并未注意黄的去向。大约16时45分，何补焊完工后，喊黄收工，连喊数声均无人回应，于是自己收起工具走到#2炉#1角10米平台，看见#2炉给水操作平台微喷水管处躺着一人，头部有一滩血，见是黄侃，即跑到#2集控室叫上邹X、
14、周XX等人对黄进行现场急救，同时通知医务室及相关领导到场，将黄立即送往盘江矿务局总医院急救，经全力抢救无效，于5月18日19时30分死亡。事后现场勘察发现：黄是在工作中休息时，座靠在14.5米平台前边缘右侧立柱上打盹摔下的（休息中用安全帽垫做）（落差4.5m）。【事故原因】1.安全意识淡薄，自我保护意识差，休息中擅自解除个人安全防护工具（安全帽），违章违纪，是造成这次事故的主要原因。2.“张冠李戴”，工作负责人应是该项工作的监护人而自己进行补焊，失去工作监护，是这次事故的间接原因。3.装置性违章：平台本应有护栏等设施，而当时现场却没有，也是此次事故的间接原因。【暴露问题】1.职工安全意识淡薄，
15、自我保护意识差，进入生产现场后有不带或带有不使用安全防护用具的现象。2.安全教育不够，习惯性违章严重，工作随意性大。3.安全管理有死角，未彻底更除现场的装置性违章现象，留下安全隐患。盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工 (1995年)序1995年8月29日，在我厂搞技改的水城路桥公司更换输煤系统#5甲#6甲皮带落煤管，用#5带头轮吊物孔运输所需物料时，参与工作的民工包某站在起吊重物下，被落下的电动葫芦减速器砸在头部，当场死亡。【事故经过】1995年8月，盘电输煤系统进行部分技改工作，由水城路桥公司施行，我厂机修人员协助。29日8时30分，工作负责人田XX办理了更换输煤系统#5甲#6甲皮带落煤
16、管的厂内申请和工作票，许可工作成员八人。更换所需物料需由零米运至现场，田XX向生技部联系用电梯运送，但#1、2电梯均有缺陷，不能使用，于是用#5带头轮处的电动葫芦起吊。朱XX9时20分联系二次班陈侃接电动葫芦电源，10时40分接好，试转正常后，朱XX安排包XX拿麻绳到#6带平台往下放至零米拉钢丝绳，钢丝绳拉至吊物孔1/3处时，田XX拿起滑轮及另一根2米长的钢丝绳到#5带头轮，准备安装滑轮。此时包从伦走到吊物孔下（零米），主动指挥包XX拉绳子，被朱XX喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。当朱XX离开2米左右时，听到响声，回头一看，包从伦已被落下的重物砸中，当场死亡。原来，田XX在安装滑轮时被电
17、动葫芦挡住，就拿起电动葫芦控制手柄，见零米无人，操作移动电动葫芦，以便安装滑轮，哪知包从伦神不知鬼不觉的又到了吊物孔下，田XX一按动控制按钮，电动葫芦左侧的减速器就落下，刚好砸在包的头上，酿成了这幕悲剧。【事故原因】1.包某严重违反安全规定，擅自跑到使用中的起吊设备下，是造成这次事故的主要直接原因。2.电动葫芦质量存在严重的缺陷，紧固螺栓仅有4颗且有松动现象，未吊重物即落下，也是造成这次事故的主要原因。3.工作人员安全意识淡薄，所使用的工、器具用前未作详细检查，是造成事故的一定原因。4.工作现场混乱，安排工作不当，加上工作成员自我保护意识差，也是此次事故发生的一定原因。 牡丹江电力安装检修有限
18、责任公司违章作业电火烧身死亡 (1999年)【事故经过】 1999年11月14日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在7主变附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由于室内外温度低，最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王某坐在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15时零时30分左右，将火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。【事故原因】1.经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，也未停止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。2
19、.油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原因。3.加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。【经验教训】1.处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入。佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998年)【事故经过】 1998年8月20日12时20分，佳木斯东方热电厂因6炉水冷壁突然发生爆破，泄出的汽水连同热灰从乙侧除焦口喷向零米空间，使完成6炉除尘器冲洗管清扫任务，途径到此的冯某被高温灰、水烫
20、伤，经抢救无效，于当日21时死亡。【事故原因】 除焦门未上锁封住，当水冷壁管突然大面积爆破产生的正压将除焦门冲开。泄出的汽水连热灰喷出，将路径到此的冯某烫伤并致死。【经验教训】1.锅炉“四管”爆破本是一种常见的事故，但如果设备存在其它缺陷，、哪怕是很小的缺陷就可能扩大成人身死亡事故。2.工作中一定认真执行规程，不能流于形式。如锅炉运行中规定了各人孔门、看火孔、除焦门等都应紧闭锁住。3.锅炉爆管停炉后运行人员听到强烈的爆破声，并看到大量灰尘及蒸汽从炉膛内喷出，不去现场检查，只是停炉就算完事。4.人员不应在各人孔门、检查孔、看火孔、险焦月等处停留，如在其工作，应与司炉联系好，同时应按要求着装。秦皇
21、岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 (1997年)【事故经过】1997年6月8日8时40分秦皇岛热电厂锅炉管阀班焊工班共人对炉定排扩容器围极进行焊接工作，考虑容器内通风不好，向扩容器内充氧气，安全员及在场工作负责人等其它人员不但没有提出疑，问却一起动手向扩容器内充氧、时二又分左右，工作负贡人张某某的手套被焊花引燃，并没有引起张本人及现场安全员的警惕，随后工作负责人离开人孔！刁处，容器内两位焊工继续工作时，火花引燃魏某某衣裤，因容器内氧气浓度高助燃迅速，焊工张某帮助魏某扑火时，自身衣物也引燃，高某见火扑不灭，拉魏某没拉动。随即爬出扩容器（此人受轻伤）因扩容器内烟气大一时无法进入，又无灭火
22、措施，时左右，魏某才被从扩容器下部割孔敕出。人早已被烧死。【暴露问题】1现场施焊人员严重违反实现（热机部分）第条等相关在容器内工作“严禁向内部输送氧气”等规定。2安全意识极其淡薄，现场工作人员没有一人对向容器内充氧气提出异议，且一起群体违章，结果是“自己伤害了自己”。3现场监护形同虚设，工作负责人思想麻痹到了极点，一起帮忙向容器内充氧，手套着火仍不中止工作，更不用说监护别人，完全失职。4工作现场安全防范措施有严重漏洞，没有采取安全通风及灭火措施。5特种培训、安全培训以及班组安全学习存在严重的形式主义。两天前焊工班安全活动中记录着“安全第一，要遵章作业，不要麻痹大意”，但仅两天，行动完全是另一样
23、，没有结合专业的特点、工种的特点，作业的环境在干活前学习安规相应部分。【吸取教训】1检修人员作业前必须结合专业的特点，工种的特点、作业的环境，学习安规的相关部分，用以完善安措，决不能搞形式主义。2对特殊环境下作业，如容器、粉仓、油罐、酸碱罐、地下通道等亩关的安全措施必须要针对作业对象的特点来制定，由车间专工亲自制定并由车间主任雷查后，报安监处批准后实施，必须把住安全措施关。3生产技能培训、安全培训、班组培训及班组安全学习、安全活动要落实到实处，杜绝走过场和不负责的虚假现象。黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死 (1996年)【事故经过】 1996年4月19日8时10分，省火电四公司鹤岗
24、电厂施工现场，吊车维护工王某在检查龙门吊车晃动时被吊车挤死。 4月19日上班后，班长在班前会上分配当日工作，并提出了作业时的安全注意事项，但没有分配7日刚从其它工地调回的王某工作，班前会后王某没有与班长请示就擅自上了吊车，该吊车司机7时45分登上吊车，被王某吓了一跳，发现王某由吊车横梁平台往下走，并随司机进入驾驶室，司机开动吊车后，王某发现吊车晃动厉害，非要上去检查，司机说“车行走晃的挺厉害，别上了”可王某说“不运行，看不出问题”，于是王某从梯子上到吊车横梁平台上，当小车行走3米多时，司机看到一个安全帽掉到驾驶室平台上，立即停车。走出驾驶室发现，王某躺在小车检修平台上死亡。【原因分析】1这起机
25、械伤害事故是在领导没有安排和无人监护下个人违章，蛮干造成的伤亡事故。2王某擅自从横梁平台钻进小车行走检修平台观察吊车晃动原因时，被行走的小车与吊车科支腿挤死，正常时送入小车检修平台必须经过驾驶室。抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死 (1996年)【事故经过】 1996年2月27日东电直属抚顺发电厂燃料分场发生一起输煤皮带运行中伸手去取东西而被皮带卷了进去造成死亡事故。2月27日燃料运行四班早8时接班后用刀号甲皮带上煤乙皮带备用，值班员丁某发现乙皮带尾部滚筒处地面有不少积煤，主动请示班长清扫， 8时30分班长联系燃料主控室将乙皮带运转起来，丁某带领名卸煤工清理积煤，当地发现皮带跑偏时，便
26、到中部调整跑偏托滚，之后又回到尾部，不知何故地上身穿过尾部滚筒拦杆，手臂被运转的皮带卷了进去，造成头朝下，脚朝上夹在上下皮带之间，撞到尾部滚筒，当即死亡。【事故原因】事故的直接原因就是伤者违反规程造成的。有安全防护措施上存在漏洞是事故的又一原因。案例中输煤皮带及滚筒周围的护栏不全，案例中转向滑轮坑，长期无盖板。【吸取教训】1教育职工执行安全工作规程，尤其是当前冬季储煤紧张情况下，要以科学的态度对待各项规莫制度。2全面检查一饮输煤皮带两侧滚筒周围的护栏发现残缺个全或不符合规程要求应抓紧整改补齐，对燃料输煤运输机械防止伤人的安全防护设施进行彻底检查。3临时工担任输煤皮带的值班员，清扫工的单位冬训期
27、间要组织他们学习“安现”有关部分，提高他们的安全素质，熟知本岗位的安全知识。4进一步加强安全培训工作，切实提高职工的自我防护能力。七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡 (1999年)【事故经过】 佳木斯电力实业集团所属七台河多经公司1999年10月14日发生了一起临时工高空坠落死亡事故。七台河多经公司承包更换七台河电厂10kV电厂甲线柱油开关的施工，记日公司副经理胡某派本公司安装队金某去现场勘察，金某回来说看的是电厂乙线。14日9时15分胡某电话通知金某电已停完，可以作业，并告诉金电厂电源乱一定要验电挂地线。这时现场已开始工作。姜某已在杆上挂地线，已扎好腰绳，同时何某某和文某（死者男，33岁
28、，临时工），在双杆的另一侧也已上杆，但刘某刚上至米处未到位，末扎腰绳。在姜某用地线验电时（因当时没带验电笔）造成两相短路接地，发出弧光和声响，现场人员看到三人同时抱住电杆，几秒后位于另一杆中部的刘某哼了一声就头朝下掉下杆头部着地，经抢救无效死亡。【暴露问题】 1领导者违章。当看现场的人回来说是电厂乙线时，领导也不予以纠正，明知电厂电源乱，也过去现场勘察及交待安全措施，致使工作负责人的错误认为没得到纠正，造成误登带电线路，酿成事故。 2对招用的临时工安全教育管理不到位，还用临时工当安全员。此安全员实属虚设，面临违章无动于衷，根本起不到安全把关的作用。 3工作负责人严重失职，首先作业未开工作票，又
29、没带安全工器具，接地线时不验电，竟同意用地线验电。作业前没有向作业人员进行危险点分析和安全交底。 4作业人员安全意识差，严重缺乏自我保护能力，无视安全生产规章制度，不带验电器，接地线前不验电。未得到试可擅自登杆作业，安全帽习、系带。对用地线验电的蛮干作法，习以为常。东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年）【事故经过】 1997年4月12日8时 20分，东电三公司绥中施工现场吊装工地吊装三班工作组6人在吊装1号炉煤斗第二转运塔49米高处吊装钢梁并拧紧螺栓作业，因当时风力达6级左右，工地副主任考虑安全，决定停止作业并要求工作组成员下到地面，三人已下到地面，待第四人乔某（男22岁，临时工
30、）从49米高处下来时。不慎发生坠落到零米，经抢救无效死亡。【暴露问题】 事故是由于临时工引起，我们单位的各生产分场也在大小修时雇佣临时工，但我们的管理又怎样呢对待安全问题尤其是人命关天的问题，我们万万不能存在侥幸。思理和麻痹大意思想。1今后各单位招用的临时：、民工及分包队伍，必须严格按电力建设及安全施工管理规定执行，认真进行资质审杏，鉴定合同及三级安全教胄。2加强对临时工、民工、分包队伍的安全管理，要向正式职工一样对待，混岗工作时应在有经验职工带领下工作，不能把危险程度超出力工承担能力的工作交给他们去做。3高空作为必须有可靠的安全措施，每时每该部要挂好安全带，严禁高空作业走钢梁，必要时应挂好防
31、坠器。4高处作业的平台、通道要装设栏杆和水平拉绳。佳木斯电厂清扫PT未严格执行工作票造成触电死亡（1998年）【事故经过】 1998年5月22日，佳木斯发电厂一高压班，结合线路清扫，对线路电容器进行预试，上班后，由于工作负责人未到现场，代班长张某临时决定自己任预试工作负责人，并安排刊某操作，王某某担任记录和计算工作。10时35分，崔又安排李某进行相介损试验。李某登上单梯，崔将一次试验导线接好后，用绝缘杆把相一次试验导线挂好，接着把试验用导线另一头递到李某的手中，然后崔去查看前几项试验记录，这时另一参加实验人员发现接试器导线长度不够，需将西林电桥进行移位，在移动电桥时，将试验用电容器拉倒，此时李某叫了一声并连同梯子滑倒在地，经人工呼吸并送到医院抢救，终因触电击伤严重死亡。【事故原因】 1在变更实验接线时没有将自耦调压器电源断开。 2在李某手拿裸线变更接线时，正巧自耦调压器线圈零位断线，致使调压器产生输出电压。【暴露问题】 1班长在开工前分工不明确。2班长工作前布置安全措施不认真，事故当天班前会只交待了工作任务，没有强调安全工作注意事项和工作中的危险点。 3执行工作票制度不严格，在本次试验工作中更换工作负责人没有按工作票制度履行手续。 4试验设备在使
