广州市规范化性病实验室评审申请表及广东省性病实验室资格审批申报表.docx

1、广州市规范化性病实验室评审申请表及广东省性病实验室资格审批申报表附件1广州市规范化性病实验室评审申请表申报单位申报级别联系地址邮编联系科室联系人及电话申报日期评审日期是否按照广东省卫生厅关于一、二级病原微生物实验室生物安全管理规定备案单位盖章 年 月 日附件2广东省性病实验室资格审批申报表（申报实验室级别： ）申报单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 20 年 月 日 填广东省性病实验室评定委员会2012年11月制一、实验室人员名单及基本情况姓名性别年龄学历技术职称从事性病实验室时间何年参加过何种性病实验室技术培训班备注二、实验室制度建设情况实验室制度是否建立建立日期执行情况性病实验室操作手册

2、性病实验室职业道德守则性病实验室岗位责任制性病实验室消毒隔离制度性病实验室安全制度性病实验室仪器设备管理使用制度性病实验室试剂保管和使用制度室内室间质控制度资料保管制度三、实验室仪器、设备情况仪器设备名称牌号型号主要用途购买日期运转情况注：表格不够可另附页。四、实验室环境情况实验室面积通风情况照明情况常规性病实验室细菌学实验室血清免疫学病理实验室真菌学实验室分子生物学实验室细菌培养实验室五、开展性病实验项目情况注：根据欲申报的实验室级别在相应栏填写，开展的项目（）病原菌实验方法一级二级三级使用试剂开展时间淋球菌涂片革兰染色镜检分离培养氧化酶试验糖发酵试验-内酰胺酶测定K-B法抗生素药敏试验抗生

3、素MIC试验核酸扩增法查淋球菌沙眼衣原体金标免疫法测衣原体抗原ELISA法测衣原体抗原核酸扩增法测沙眼衣原体衣原体抗体测定（用于LGV）衣原体细胞培养血清分型支原体液体培养法和鉴定固体培养抗生素敏感性试验病原菌实验方法一级二级三级使用试剂开展时间阴道加特纳菌湿片法查线索细胞干片革兰染色查线索细胞培养鉴定阴道毛滴虫湿片法查阴道毛滴虫干片革兰染色查阴道毛滴虫培养鉴定抗生素敏感性试验念球菌湿片法查念球菌干片革兰染色查念球菌培养鉴定药敏试验梅毒螺旋体暗视野显微镜查梅毒螺旋体核酸扩增法查梅毒螺旋体非梅毒螺旋体抗体：RPR或TRUSTVDRL特异性梅毒螺旋体抗体抗体试验：TPHA或TPPA免疫层析或EIA

4、FTA-ABS试验IgM测定病原菌实验方法一级二级三级使用试剂开展时间杜克雷嗜血杆菌涂片革兰染色镜检分离培养确证性鉴定抗生素敏感性试验孢疹病毒细胞学染色镜检免疫荧光法或ELISA法查HSV抗原核酸扩增法查HSV细胞培养查HSVHSV分型血清学试验（查HSV抗体）人类乳头瘤病毒细胞学染色镜检醋酸白试验组织病理核酸扩增或DNA探针基因分型人类免疫缺陷病毒筛选试验多种筛选方法确证试验六、申请理由：单位（盖章）年 月 日七、县（市、区）卫生行政部门意见（申报一级实验室的单位需要填写）县（市、区）卫生行政部门（盖章）年 月 日八、地市级性病实验室评定委员会意见：专家签名：年 月 日九、地市级卫生行政部门意见地市级卫生行政部门（盖章）年 月 日十、广东省性病实验室评定委员会意见：盖 章年 月 日十一、医疗机构执业许可证和广东省医疗机构诊疗科目核定表（复印件）：