1、郑州市一级医院三好一满意暨医疗质量万里行活动考核评价细则附件 郑州市一级医院“三好一满意”暨 “医疗质量万里行”活动考核评价细则二一二年十二月郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（125分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）:抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基
2、本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分1.2首诊负责制（10分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院310天左右病历)，共查4份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师、（副）主任医师查房记录与住院医师首次病程记录内容相同或基本相同，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、（副）主任医师查房少于1次，发现1次扣1分郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗
3、质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2012年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病
4、人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6会诊制度（10分）：抽查2个病区急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每例扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单
5、、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分1.8死亡病例讨论制度（10分）：（1）(
6、5分)通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅2012年（如无向前追溯）死亡病例各1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分（2）(5分)查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分1.9交接班制度（10分）：查阅1个病区早交班情况：早交班无科主任参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣2分；医护交班内容不符的，每例扣1分抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣3分；
7、夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录项目填写不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、缺交、接班医师签名），每项扣1分。郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。 （25分）2.1开展医疗质量管理与控制工作 （15分）2.1.1（5分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；无质控部门扣5分，质控部门未独立的扣3分。2.1.2（5分）有科学、合理、重点突出、操作性强的质控方案；无方案扣5分，方案不完善、不合理扣2分。2.1.3（
8、5分）定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议；无质控报告扣3分，未做到持续改进扣2分。2.2组织实施临床路径相关工作 （10分）2.2.1（2分）医疗机构有专门的部门和人员负责临床路径管理工作；无专门负责的扣2分。2.2.2（2分）有临床路径管理相关工作制度和实施方案，未建立的扣2分；2.2.3（4分）结合本机构实际情况制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于4个，专科医院不少于2个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.4（2分）实施临床路径的科室要有临床路径实施小组和具体实施计划。抽查1个科室临床路径的实施情况，未成立小组扣1分，无实施计
9、划扣1分。（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（43分）1.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（2分）1.1 （2分）医疗机构有逐步推动志愿者服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已开展相关工作；无计划、无制度扣1分，未开展任何工作的扣1分。郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.优化门急诊服务（15分）2.1（5分）医院门急诊能够提供“24小时7天”连贯不间断服务；达不到扣5分。2.2（4分）医疗机构有优化患者门急诊就诊的流程和具体措施；无流程扣2分
10、，无措施扣2分。2.3（3分）门急诊设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向；标示不完善扣2分，不够规范扣1分。2.4（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊；无导诊扣2分，人员使用不合理扣1分。3.优化入、出院服务。 （15分） 3.1（4分）医院有完善的入院、出院制度和相应的服务流程；无制度扣2分，无流程扣2分。3.2（4分）有合理、便捷的急诊入院制度和流程，确保危重患者先救治并及时办理入院手续；无制度扣2分，无流程扣2分。3.3（4分）有为特殊患者（如残疾人、无亲属陪护行动不便的患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施
11、；无措施扣2分，未落实扣2分。3.4（3分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，患者可以在节假日及时办理出院结算手续；办理时间过长扣1分，节假日不予办理的扣3分。4.检查结果查询服务。（11分） 4.1（5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣5分；4.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，未开展的，扣6分。郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关重点科室建设。（140分）1. 落实患者安全目标。（80
12、分）1.1妥善处理医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（12分）1.1.1（3分）有医疗安全(不良)事件主动报告制度与流程，有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件；无制度扣2分，无流程扣1分。1.1.2（3分）有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告；无预案扣2分，未及时上报扣3分。1.1.3（6分）有对全体员工进行“医疗安全(不良)事件主动报告制度”和“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”的培训与教育。检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，现场提问医务人员，未进行培训的扣6分；资料不完善的
13、扣3分。1.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 （20分）1.2.1 （5分）有患者身份识别制度和程序，且适用于全院各个科室；无制度扣3分，无流程扣2分。1.2.2 （5分）诊疗活动中，至少使用2种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等；发现仅以房间或床号作为唯一识别依据的扣5分。1.2.3 （5分）有创诊疗活动前实施医师必需亲自与患者（或家属）沟通；随机抽查病历，无医患沟通的扣5分，非实施医师亲自沟通的扣3分。1.2.4 （5分）对重点患者（手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）的身份识别和交接流程有明确的制度规定
14、；使用“腕带”作为识别患者身份的标识。无制度扣2分，重点患者未佩戴腕带的扣3分。郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1. 落实患者安全目标。（80分）1.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（13分）1.3.1（3分）医院有医嘱制度与执行的流程；无制度扣2分，无流程扣1分。1.3.2（3分）有紧急情况下使用口头医嘱的制度与执行流程；无制度扣2分，无流程扣1分。1.3.3（3分）有“危急值”报告制度和处置流程，包括重要检查(验)结果的报告范围；无制度扣1分，无流程扣1分，无报告范围扣1分。1.3.4（4
15、分）接获非书面危急值，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,做好记录并处理。查阅病历及登记本，无登记本扣4分，记录不规范扣2分，病历中无记录扣2分。1.4确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）1.4.1（4分）有手术患者术前准备的相关管理制度，择期手术应在完成术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱；无制度扣2分，查阅病历，未按规定执行扣2分。1.4.2（4分）有手术部位识别标示相关制度与流程；无制度扣2分，无流程扣2分。1.4.3（6分）有手术安全核查与手术风险评估制度与
16、流程；无制度扣2分，无流程扣2分。1.4.4（6分）手术安全核查项目填写完整；抽查外科病历，检查手术安全核查表填写情况，发现一份病历无核查表扣6分，填写不完整扣3分。1.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（15分）：1.5.1（4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和上报流程，并有防范制度与措施。（检查文件，缺少1项扣2分）1.5.2（8分）检查床位使用率前2位的2个科室的落实情况。（发现一个科室病房、洗手间无警示标识扣2分，了解患者/家属注意事项掌握情况，一个科室未告知扣2分，询问2名护士上报流程，1名不知晓扣2分。1.5.3（3分）检查2012年1月以来护理部的监管及记录情况。（
17、年度内无一例上报不得分）郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。 （10分）2.1（2分）有健全的院务公开制度；无制度扣2分。2.2（2分）有“院务公开领导小组”,有指定部门负责院务公开工作,有明确的工作职责；查看文件，无文件扣2分，内容不完善扣1分。2.3（3分）具有至少2种以上的院务公开途径（如医院网站、信息公开栏、文件、职工代表大会、电子屏幕、电子触摸屏等）；途径少一种扣1分。2.4（
18、3分）院务公开内容符合相关规定；向社会公开的主要内容有:医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、行风建设情况等；院内公开内容：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。公开内容不符合相关规定的发现一项扣1分，直到扣完3分。 郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.加强重点科室管理（50分）3.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到
19、位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对各病区抢救室的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治（35分） 3.1.1（8分）急诊科（室）是否独立设置，配置、布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案(含复合伤、心跳骤停、创伤性休克、电击伤、溺水等）和处理流程。每一项不合格扣2分3.1.2（5分）随机抽查2012年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为取得医师执业证书（查看执业证书）、具有2年及以上工作经历的本院医师，若为低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分3.1.3（6分）现场考核2名
20、急诊医师首诊负责制、急会诊制度和心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分3.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备（抢救车、心电图机、心电监护仪、除颤仪、洗胃机、简易呼吸气囊、吸引器、气管插管全套、导尿包、产科箱、清创包、胸穿包、快速血糖检测仪等）处于备用状态（3分），（简易呼吸气囊若拆开消毒，现场由工作人员进行组装，操作不正确扣2分）；急救药品管理（有定期的检查、记录、定点放置、符合规定数量，按照急诊科建设指南配备各系统药品）情况（3分）3.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、超声）、血库和药房是否
21、24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每一个部门不符合要求扣2分3.1.6（4分）抢救室有无完整的管理制度（工作制度、急救及特殊事件报告处理制度、各级各类人员岗位职责、急危重患者抢救记录、年度培训计划及培训记录等）；抢救室的人员、设备、设施配备情况；抢救室患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现一处不符合要求扣2分郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.加强重点科室管理（50分）3.2贯彻落实中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（新版）等有关法律法规，加强临床用血管理，推进合理用血。（15分）3
22、.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格（单项否决项）。3.2.2（3分）医疗机构与供血单位是否签订的正式用血合同；是否成立临床输血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作，履行工作职责；有工作记录、指导临床用血。每项不合格扣1分3.2.3（5分）医疗机构建立健全临床输血各项制度：重点查看紧急用血应急预案、临床用血管理制度、血液储存运送发放制度、输血不良反应上报及调查处理制度、输血前检测管理制度、血液储存质量监测与信息反馈制度等；查看制度落实情况；血液出、入库记录完整；血袋管理及医疗废物处理情
23、况。无相应制度或制度不全扣2分，其它每项扣1分3.2.4（7分）抽查2012年2月1日-2012年11月30日期间住院患者的输血病历5份（需涵盖手术、非手术科室），具体检查项目：医患共同签署完整的输血治疗同意书；输血申请单是否填写规范；申请用血的医生具备规定的资质；输血适应证明确；输血前相关检查、输血记录、输血前评估、输血后评价是否完整；对有输血反应的病历填写输血反应回报单并在病历中记录；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血（此条款不适用于紧急用血）。不合格每项扣1分郑州市一级医院“三好一
24、满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（四）加强医疗技术临床应用管理。（62分）贯彻落实卫生部医疗技术临床应用管理办法，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对各种诊疗技术的临床应用管理。（62分）1、（10分）医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,与功能任务相适应。有超执业许可证中诊疗科目范围的扣10分。2、（5分）有本机构医疗技术管理制度，落实一、二、三类医疗技术分级分类管理, 一类技术经过医院审核批准，二类技术须经省卫生厅核准准入。无制度扣5分，违规开展二、三类技术倒扣20分。3、（1
25、0分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，建立本机构第一类医疗技术目录。无目录扣10分，目录不完善、不规范扣5分。4、（5分）有新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序。无制度扣5分。5、（8分）按照医疗机构手术分级管理办法一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术，开展二级手术需符合管理办法要求。（现场查看医疗设备、查阅病历，超手术分级范围不得分）6、（8分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录。无制度扣4分，无手术分级目录的扣8分。7、（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理和动态管理，建立本机构手术医师管理档案。未实行手术医师分级
26、准入的扣10分，未实行动态管理的扣5分。8 、（6分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无处置预案扣3分，未实施扣3分。郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（五）加强临床药事管理，促进临床合理用药（150分）1、执行医疗机构药事管理规定，加强医疗机构药事管理。（9分）1.1（3分）医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣3分。1.2（6分）药学专业技术人员配置达标（不少于本医疗机构卫生专业技术人员8%），具备相关资质要求（负责
27、人及窗口审核、发药人员应具备药师以上专业技术任职资格），未达要求每项扣2分，共6分。2、执行处方管理办法，落实医院处方点评管理规范（试行）加强处方规范化管理。（50分）2.1（7分）医院有无贯彻卫生部处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，制定有本机构的处方集，无扣2分，确定本机构基本药品供应目录，未确定扣2分，有促进临床合理用药的持续改进措施，无扣3分2.2（20分）随机抽查2012年4月1日-11月30日期间门诊处方50张：处方是否符合处方标准、书写是否符合规范，按照医院处方点评管理规范（试行）相关评价项目对处方进行评价，不规范处方每张扣0.5分，用药不适宜处方每张扣1分，超常处方每张扣2分
28、。2.3（10分）随机抽查2012年“医院基本药品供应目录”中10种药品，是否做到一品两规。不符合规定每种药品扣2分。2.4（8分）落实处方点评制度：查看医院相关文件和记录，对不规范处方、用药不适宜处方和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。（无制度扣3分，发现问题未进行有效干预扣5分）2.5（5分）随机询问门诊患者和住院患者，是否接受用药交代及所用药品的名称和用法用量的知晓率，不符合规定每人次扣1分。 郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3、执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物临床应用管理办法，贯彻落实卫生
29、部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知的相关情况，提高抗菌药物临床合理应用水平。（46分）3.1医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（16分）3.1.1（2分）医院是否正式下发文件，明确院长为第一责任人，建立本机构抗菌药物管理工作制度及设立抗菌药物管理工作小组或指定专（兼）职人员，负责具体管理工作；各临床科室有科学、合理、明确的抗菌药物临床应用控制指标。3.1.2（5分）抗菌药物临床应用分级管理情况：有本医疗机构的抗菌药物分级管理文件及抗菌药物分级目录；统一组织抗菌药物相关知识的培训及考核，有对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限认定的相关文件及资料；现场抽查病历，考察抗
30、菌药物分级管理临床应用情况。3.1.3（3分）限定抗菌药物品种（应不超过10种），抗菌药物品种设置科学合理，严格执行一品两规，有目录外抗菌药物临时采购管理规范。3.1.4（3分）抗菌药物处方、医嘱点评工作开展及管理相关信息公示情况：建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作，点评工作有记录，并对点评中存在的不合理问题进行有效干预，措施得当、有力。3.1.5（3分）定期公示全院使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种及全院不合理用药医师名单，并有相应处理意见，制定相应的管理或应对措施。3.2医疗机构抗菌药物使用情况（20分）3.2.1（16分）随机抽取2012年度本医疗机构出院病历50份，填写住院患者抗菌药物使用情况调查表（见附件一）进行住院患者抗菌抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度的测算。此两项每项不达标者扣8分。（住院患者抗菌药物使用率60%、住院患者抗菌药物使用强度40DDD）郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活
