1、第十三届挑战杯辽宁省大学生课外学术科技作品竞赛第十三届“挑战杯”辽宁省大学生课外学术科技作品竞赛作品申报书作品名称：_ 学校全称：_申报者姓名：_ 指导教师：_ 作品类别： 自然科学类学术论文 哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 科技发明制作A类 科技发明制作B类作品所属学科： A1.申报者情况（个人项目）说明：1.必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上工作者）；2.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确定。申报者情况姓 名性 别出生年月所在学院专 业现学历年级学 制年入学时间作品全称毕业论文题目通讯地址邮政编码联系电话常 住 地通
2、讯地址邮政编码住宅电话合作者情况姓 名性 别年 龄学历所在学院个人项目合作者最多2人资格认定学院学籍管理意见是否为2017年6月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的省内各类高等院校中国籍学生（含专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生）。是 否若是，其学号为： （学院签章）年 月 日学院负责人或导师意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 是 否 负责人签名：年 月 日 A2.申报者情况（集体项目）说明：1.必须由申报者本人按要求填写；2.申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列；3.本表中的签章视为对申报者情况的确认，并由签章部门或个人承担相应连带责任；4.本表
3、中尚无法填写的项目，请填“无”。申报者代表情况姓 名性 别出生年月学 院专业年级学 历学 制入学时间作品全称毕业论文题目通讯地址邮政编码联系电话合作者情况姓 名性 别年 龄现学历所在学院集体项目合作者最多7人资格认定学校学籍管理意见以上作者是否为2017年6月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的省内高等院校中国籍专科生、本科生.硕士研究生或博士研究生。是 否（学院盖章）年 月 日院系负责人或导师意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 是 否 负责人签名：年 月 日 B1.申报作品情况（自然科学类学术论文）说明：1.必须由申报者本人填写；2.本表中的学校组织协调机构意见视为对申
4、报者所填内容的确认；3.作品分类按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写，分类错误或分类不清视为无效作品；4.硕士研究生、博士研究生作品不在此列。作品全称作品分类（ ）A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等） B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C.数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等） E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等）作品撰写的目的和基本思路作品的科学性、先进性及独特之处作品的实际应用价值和现实意义学术论文文摘 作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上
5、发表及所获奖励鉴定结果请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量）学校组织协调机构签章（可相关部门分别盖章，也可团委代章） 年 月 日学校意见（签 章）年 月 日B2.申报作品情况（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）说明：1.必须由申报者本人填写；2.本表中的学校组织协调机构意见视为对申报者所填内容的确认，并承担相应连带责任；3.作品分类按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写，分类错误或分类不清视为无效作品。作品全称作品所属领域（ ） A.哲学 B.经济 C.社会 D.法律 E.教育 F.管理作品撰写的目
6、的和基本思路作品的科学性、先进性及独特之处作品的实际应用价值和现实意义作品摘要作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结果调查方式走访 问卷 现场采访 人员介绍 个别交谈 亲临实践 会议 图片、照片 书报刊物 统计报表 影视资料 文件 集体组织 自发 其它请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录主要调查单位及调查数量省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街）单位 邮编 姓名 电话 调查单位 个 人次学校组织协调机构签章 （可相关部门分别盖章，也可团委代章） 年 月 日学校意见 （签章）年 月 日B3.申报作品情况（科技发
7、明制作类）说明：1.必须由申报者本人填写；2.本表中的学校组织协调机构意见视为对申报者所填内容的确认；3.本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、实验数据、原理结构、外观图（照片），也可附鉴定证书和应用证书；4.作品分类请按发明点或创新点类别填报，分类错误或分类不清视为无效作品。作品全称（ ）A类/B类作品分类（ ）A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等） B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C.数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等） E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、
8、环保等）作品设计、发明的目的和基本思路；创新点、技术关键和主要技术指标作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比，该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料）作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果作品所处阶 段（ ）A 实验室阶段 B 中试阶段 C 生产阶段D （自填）技术拟转让方式作品可展示的形式 实物、产品 模型 图纸 磁盘 现场演示 图片 录像 样品使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测专利申报情况 提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日 已获专利
9、权批准 批准号 批准日期 年 月 日未提出专利申请学校组织协调机构意见（可相关部门分别盖章，也可团委代章）年 月 日学校意见（签 章）年 月 日C当前国内外同类课题研究水平概述说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写；2.本栏目为可选项，若填写将有助于评审。D1.推荐者情况及对作品的说明说明：1.由推荐者本人填写（两名）；2.推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；3.推荐者填写此部分，即视为同意推荐；4.推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推荐者情况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮政编码E-mail联系电话推荐者
10、所在单位意见 （签 章） 年 月 日请对申报情况的真实性作出阐述对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出评价其它说明D2.推荐者情况及对作品的说明说明：1.由推荐者本人填写（两名）；2.推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；3.推荐者填写此部分，即视为同意推荐；4.推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推荐者情况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮政编码E-mail联系电话推荐者所在单位意见 （签 章） 年 月 日请对申报情况的真实性作出阐述对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出评价其它说明E参赛作品打印处（作品正文打印页，不能体现作者和作者学校信息）
