1、精神障碍诊疗规范版精神活性物质使用所致障碍精神障碍诊疗规范（2020 年版）精神活性物质使用所致障碍本章涉及精神活性物质使用所致障碍（ disorders due to psychoactive substance use）相关基本概念、分类、诊断、治疗、康复、疾病管理等内容。第一节 概述本节主要介绍基本概念、依赖的神经生物学机制、分类与诊断思路等内容。一、基本概念（一）精神活性物质（psychoactive substances）又称物质（substances）或药物（drug），指来源于体外，能够影响人类精神活动（如思维、情绪、行为或改变意识状态），并能使用药者产生依赖的各类化学物质。根据
2、其主要药理学特性精神活性物质可分为以下种类：中枢神经系统抑制剂（depressants）：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类药物、 苯二氮类药物、 酒精等； 中枢神经系统兴奋剂（stimulants）：能兴奋中枢神经系统，如可卡因、苯丙胺类物质、甲卡西酮、咖啡因等；阿片类物质（opioids）：包括天然、人工半合成或合成的阿片类物质，如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、二氢埃托啡、羟考酮、杜冷丁、丁丙诺啡等；大麻（cannabis）：最古老的致幻剂，主要成分为四氢大麻酚（THC）与大麻二酚（CBD）； 致幻剂（hallucinogen）：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（m
3、escaline）、氯胺酮（ketamine）等；挥发性溶剂（solvents）：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等；烟草（tobacco）：致依赖活性成分为尼古丁（烟碱）。（二）物质使用所致障碍（disorders due to substance use）在国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11）中，物质使用所致障碍指由于使用精神活性物质而导致各种精神障碍的统称，包括有害使用方式、依赖、中毒、戒断、精神病性障碍、情绪障碍等。但可能会与DSM-5 中的物质使用障碍（substance use disorder）混淆， DSM-5 中的物质使用障碍是DSM-IV 中依赖与滥用的统称。（三）依赖
4、综合征（dependent syndrome）是一组认知、行为和生理症状群，个体尽管明白使用精神活性物质会带来明显问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致耐受性增加、 戒断症状和强迫性觅药行为（ compulsory drug seeking behavior）。成瘾的概念与依赖类似，在本章中互用。依赖可分为躯体依赖（也称生理依赖，physical dependence） 和精神依赖（也称心理依赖，psychological dependence）。躯体依赖指反复用药所导致的一种躯体适应状态，以致需要药物持续存在于体内才能维持其正常功能，若中断或突然减少剂量就会产生戒断综合征，躯体依赖常随耐受
5、性的形成而产生。精神依赖指对药物使用的强烈渴求（craving）导致行为失控，为获得用药后的特殊快感，呈现强迫性觅药行为。（四）戒断综合征（withdrawal syndrome）指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的、令人痛苦的心理和生理症状群。（五）耐受性（tolerance）指反复使用精神活性物质后，使用者必须增加剂量方能获得既往效果，或使用原来剂量达不到既往效果。（六）有害使用方式（harmful pattern of use）在ICD-10 中称之为有害使用（harmful use），指持续（每天或几乎每天）物质使用方式，对自身的身体或精神健康造成损害，或导
6、致对他人健康造成损害的行为。与有害使用方式类似概念的是DSM-IV 中的滥用（abuse），滥用是一种适应不良的行为方式，导致个体在工作学业、家务、法律、躯体等方面出现有临床意义的损害，如不能完成工作、学业或者家务等。在 ICD-11 中，还有一个新的类别，即单次有害使用（single episode of harmful use），即单次物质使用导致各种损害，目的是在不能诊断物质依赖或物质有害使用时，加强对偶尔物质使用造成健康损伤的识别。（七）新精神活性物质（new psychoactive substances，NPS）未被国际禁毒公约管制，但存在滥用并会对公众健康带来威胁的物质。这些物质
7、一般通过对现有精神活性物质的化学结构进行修改获得， 不但具有类似列管麻醉药物（ narcotics ） 、 精神药物（psychotropics）的精神活性作用，而且能逃避法律的管制。根据结构特征和作用药理， 联合国毒品和犯罪问题办公室（United Nations Office on Drugs and Crime，UNODC）将新精神活性物质分为八大类，其中合成大麻素类和卡西酮类包含的物质数量最多，其滥用也最为严重。二、依赖的神经生物学机制本部分主要介绍依赖几个基本过程的神经生物学机制。（一）解剖学基础奖赏环路（reward circuit）是依赖的解剖学基础，主要指位于中脑腹侧被盖区（v
8、entral tegmental area，VTA）内的多巴胺能神经元投射到伏隔核（nucleus accumbens，NAc）、前额叶皮层（prefrontal cortex，PFC）、海马和杏仁核等不同脑区形成的神经环路。此环路参与奖赏效应（愉悦和欣快感），此环路中多巴胺系统功能上调得越高， 机体产生的欣快感就越强，形成的成瘾相关的记忆就越牢固。（二）代偿性适应精神活性物质进入体内后，机体会出现一系列神经生物学改变。以阿片为例，阿片通过激活阿片受体，间接上调 VTA 多巴胺能神经元功能，也通过如上所述的分子机制引起多巴胺系统发生受体前、受体和受体后的代偿性适应改变。上述改变最终导致神经元的
9、结构、功能和生化过程发生可塑性改变，构成了特定的代偿性的适应性变化。（三）耐受与戒断由于代偿性适应机制，使机体对精神活性物质代谢增加和（或） 受体相关信号转导发生变化。如阿片类能使阿片类受体内吞（阿片受体从细胞膜表面受体转到细胞内）从而增加机体对阿片类的耐受。长期饮酒，能使酒精代谢酶活性增加，使酒精代谢加快，从而提高机体对酒精的耐受作用。在这种代偿性适应的情况下，机体产生新的平衡点，如果突然撤药或使用受体阻断剂就会打破这个平衡，引起蓝斑及周围灰质内的去甲肾上腺素能神经元放电增强，去甲肾上腺素释放增加，影响中枢及自主神经系统功能，导致戒断症状的出现。（四）复吸与敏化复吸是指戒断后，再次使用精神活
10、性物质、并回到戒断前的状态。导致复吸的原因很多，如小剂量药物、与用药相关的环境和线索（人员、地点、与过去用药相关的物品等）以及应激都能触发强烈的渴求并引发复吸。敏化（sensitization）与耐受相反，指反复使用精神活性物质后，躯体对精神活性物质的反应性增强，是复吸的神经生物学基础之一。多巴胺系统与敏化的关系密切,不同精神活性物质可以直接或间接上调NAc 细胞外多巴胺水平，在敏化的初始阶段发挥着重要作用。此外， 谷氨酸、GABA 等神经递质系统以及脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）也参与敏化。（五）强迫性觅药前额叶皮层（PFC
11、）是药物成瘾的关键脑区，参与药物成瘾的多个方面，包括渴求、动机和决策等。目前研究认为与强迫性觅药密切相关的主要是 PFC 的内侧前额叶皮层（media prefrontal cortex， mPFC）、眶额叶皮层（orbitofrontal cortex，OFC）和前扣带回皮质（anterior cingulate cortex，ACC）等亚区。药物成瘾者往往表现出对药物和药物相关刺激的注意偏向、决策障碍、冲动抑制功能缺陷等认知功能障碍，从而产生强迫性用药觅药行为。三、ICD-11 分类在 ICD-11 中，前 4 位的编码基本按照药理作用，将精神活性物质所致精神障碍分为 17 个类型（表 2
12、-1）。本章主要涉及精神活性物质使用所致障碍，6C4H 非精神活性物质使用所致障碍又称行为成瘾，主要包括赌博障碍与游戏障碍。表 2-1 ICD-11 精神活性物质所致精神障碍编码 名称6C40 酒精使用所致障碍6C41 大麻使用所致障碍6C42 合成大麻类使用所致障碍6C43 阿片类使用所致障碍6C44 镇静、催眠或抗焦虑药物所致障碍6C45 可卡因使用所致障碍6C46 兴奋剂（包括苯丙胺类、甲基苯丙胺或甲卡西酮）使用所致障碍6C47 合成卡西酮类使用所致障碍6C48 咖啡因使用所致障碍6C49 致幻剂使用所致障碍6C4A 尼古丁使用所致障碍6C4B 挥发性吸入剂使用所致障碍6C4C MDMA
13、、MDA（摇头丸类药物主要成分）或相关药物使用所致障碍6C4D 分离性药物，包括氯胺酮、苯环己哌啶(PCP)使用所致障碍6C4E 其他特殊精神活性物质包括药物（medications）使用所致障碍6C4F 多种特殊的精神活性物质包括药物(medications)使用所致障碍6C4G 未知或未指明的精神活性物质使用所致障碍6C4H 非精神活性物质使用所致障碍在各种精神活性物质使用所致障碍分类中，根据临床表现不同， 又分为单次有害性使用、有害性使用方式、依赖、中毒、戒断、谵妄、所致精神病性障碍等，采用第 5 位编码对此进行分类，以 6C40 酒精使用所致障碍为例，分类如表 2-2 所示。表 2-2
14、 ICD-11 酒精使用所致障碍分类编码 名称6C40.0 酒精单次有害使用6C40.1 酒精有害使用方式6C40.2 酒精依赖6C40.3 酒精中毒6C40.4 酒精戒断6C40.5 酒精所致谵妄6C40.6 酒精所致精神病性障碍6C40.7 酒精所致其他障碍6C40.70 酒精所致心境障碍6C40.71 酒精所致焦虑障碍6C40.Y 其他特指的酒精使用所致障碍6C40.Z 酒精使用所致障碍，未特指的四、诊断原则与思路物质使用所致障碍的临床表现复杂，同一种精神活性物质在使用的不同阶段有着不同表现，而不同精神活性物质的临床表现可能类似。而高发生率的多药滥用、精神障碍共病等使诊断更加困难。由于问
15、题的敏感性，所获得的资料可能不重要、不正确，也增加了误诊的可能性。（一）诊断思路对物质使用相关障碍诊断一般采取病因诊断与症状群诊断相结合的诊断思路。就物质使用相关障碍的信息获得方面，注意回答以下方面问题：1.使用何种/几种物质？剂量、频度等，使用什么主要药物，特别是入院前药物使用情况，最后一次使用药物的剂量与时间等？有无患者隐瞒的药物？2.既往、目前有哪些临床症状，构成何种综合征？特别是中毒、戒断症状表现与严重程度。这些症状、综合征与药物使用的时间关联，其表现是否能用所使用药物的药理作用所能解释，是否有物质使用障碍不能解释的精神症状？3.既往、个人史，如躯体、传染性疾病；精神疾病，包括人格特征
16、；社会适应性；社会资源等。4.既往治疗情况。5.风险评估，如中毒、戒断症状情况严重程度，精神症状严重程度，自杀、冲动攻击等风险。（二）诊断分析要点在获得全面、正确病史资料后，需要对症状的性质进行准确分析， 在此基础上，提出诊断与鉴别诊断，然后通过随访验证诊断。1.分析相关症状是否与药物使用直接相关。掌握各种精神活性物质的药理作用是关键。一般来说，某种药物的中毒表现往往是该药物药理作用的极端表现，如兴奋剂中毒的表现是极端兴奋、话多、激越、攻击行为，甚至出现幻觉、妄想。某种药物的戒断症状表现往往是该药物药理作用相反的表现，如作为抑制剂代表的酒精戒断症状表现为烦躁不安、失眠、出汗、血压升高，甚至谵妄
17、、癫痫样发作等症状。2.分析判断物质使用相关因素与精神症状表现的关系。如物质使用相关障碍的不同阶段与临床表现之间的时间关系，物质使用剂量与临床表现之间的关系，有无可能影响临床表现其他因素，如其他躯体、精神障碍及应激因素等。3.判断物质使用所致障碍患者是否共患其他精神障碍。特别是不能用药物使用所能解释的精神症状（详见本章第九节）。（三）诊断步骤正确的诊断需经过以下步骤或关键环节。1.建立良好的医患关系，多方面获得真实、重要的临床信息，保护隐私。2.进行系统全面的临床评估与分析，包括物质使用史、使用模式、不良后果、治疗经过等。3.进行系统精神检查与体查，进行必要的辅助检查，确定主要临床问题。4.评
18、估结果与临床问题进行系统分析，重点关注其症状特点及与物质使用的关系，包括鉴别物质使用所致障碍与精神障碍共病。5.对患者进行纵向评估与随访，确定最后诊断。五、预防、治疗与康复物质使用障碍是一种慢性、复发性、复杂性的脑部疾病，其发生发展与生物、心理、社会学因素有关。对物质使用障碍需采取预防为主、早期干预与治疗康复的三级防治模式。虽然成瘾知识相关教育与对成瘾性物质的态度与使用可能作用有限，但作为预防一部分，仍然起着重要的作用。治疗与康复是一个长期的过程，包括急性脱毒、预防复发、社会心理康复三个密切联系的阶段，需采取生物、心理和社会的综合干预模式，治疗不仅仅针对成瘾物质使用问题，应采取整体治疗理念，改
19、变维持物质使用相关认知行为模式及家庭社会环境。表 2-3 中列明治疗与康复需要注意的内容。对治疗效果的评估也需要从精神活性物质使用、躯体及精神健康、家庭社会功能、法律问题等多维度进行，而不仅是采用复吸率高低来判定治疗效果。表 2-3 治疗与康复需要注意的内容内容 关键点急性中毒和（或）戒断症状评估中毒或戒断症状严重程度，有利于进行有效的、有针对性的治疗与风险管控。躯体状况和并发症评估躯体健康问题共病状况或并发症，协调其他相关科室处理躯体问题和并发症。情绪、行为或认知状况和并发 评估和治疗共患的精神疾病或并发症，协调其症 他精神卫生机构处理精神疾病和并发症。评估目前治疗动机，准备改变的强度。如果
20、还治疗动机未准备全面恢复，采用动机增强策略治疗；如果准备全面康复，巩固和扩展患者的行动。评估识别复发相关的内部、外部危险因素，以及既往药物戒断的经验、教训。如果仍处于改复发相关危险因素变的早期，工作的焦点应该集中于提高认识继续滥用或继续存在问题所带来后果，并作为动机增强策略的一部分。评估患者对家庭和其他重要人员、住房、财务、康复环境职业、教育、法律、交通、托儿服务的个性化需求。识别所有领域内的积极支持资源。第二节 阿片类物质使用所致障碍阿片类物质主要指任何天然的或（半）合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类物质。其药理作用包括：镇痛与镇静；抑制呼吸；镇咳；收缩瞳孔；催吐；抑制胃肠蠕动；致欣快等。
21、本章将叙述阿片类使用所致障碍的临床表现、诊断与治疗等。一、临床特征（一）阿片类物质急性中毒阿片类物质急性中毒是由于过量使用阿片类物质所致的一种临床急症。轻度表现为出现欣快感、脉搏增快、头痛、头晕。中度表现为出现恶心、呕吐，失去时间和空间感觉，肢体无力、呼吸深慢，瞳孔缩小、对光反射存在。重度的典型表现为昏迷（意识丧失）、呼吸极慢甚至抑制、针尖样瞳孔（瞳孔缩小），称为三联征；以及有皮肤湿冷、脉搏细速、腱反射消失等表现。（二）阿片类物质依赖阿片类物质依赖综合征是一组认知、行为和生理症状群，包括躯体依赖和心理依赖，具有以下表现及特点：对阿片类物质具有强烈的渴求以及相关行为失控；使用剂量越来越大，产生耐
22、受性；减少或者停止使用会出现戒断症状，再次使用同类物质可缓解。（三）阿片类物质戒断典型的阿片类物质戒断综合征包括主观症状和客观体征：主观症状表现为发冷、发热、疲乏、纳差、恶心、喷嚏、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、对药物的渴求等；客观体征表现为体温升高、血压升高、呼吸及脉搏加快、瞳孔扩大、流泪、流涕、呕吐、腹泻、多汗、失眠、震颤、鸡皮征等。常见药物（如吗啡、海洛因）的戒断综合征一般在停药后 812 小时出现，高峰期在 4872 小时，持续 710 天。阿片类物质成瘾者在急性戒断综合征消退后仍存在稽延性戒断综合征，持续时间较长，是导致复吸的主要原因。（四）阿片类物质所致其他障碍阿片类物质使用可导致人格改变
23、、情绪障碍、睡眠障碍、性功能障碍等。此外，由于不洁注射，还可继发感染，传播肝炎、HIV、梅毒等。二、评估、诊断与鉴别诊断（一）评估1.病史评估评估病史应该详细询问物质使用史，特别是末次使用史，是否存在戒断症状与其他精神症状等（详见本章第一节）。2.体格检查一般情况：营养状况、脱水征、有无中毒或戒断体征，以及生命体征等。内科查体：除一般的内科查体外，尤其需要注意以下几个方面：皮肤：四肢皮肤有针眼等异常表现；免疫系统：淋巴结肿大与压痛；五官：瞳孔改变，流泪、结膜炎症等，鼻粘膜发炎、流涕，口腔及咽喉是否有反复的口腔感染、溃疡。神经系统查体：震颤、步态或姿势异常、手脚麻木、感觉过敏、肌肉萎缩、肌肉疼痛
24、、腱反射异常和周围神经损伤等。3.精神检查精神状况检查：应从一般精神状况、认知症状、情感症状、意志行为等四个方面进行。4.实验室及影像学检查包括实验室检查（如毒物筛查、三大常规、生化、传染病筛查等， 育龄期女性应进行孕检）以及影像学检查等。（二）诊断根据阿片类物质使用史、临床特征、体格检查、精神检查、实验室及影像学检查，参照诊断分析要点（详见本章第一节）进行诊断。（三）鉴别诊断诊断阿片类使用所致障碍时，仍应关注患者是否共病其他精神障碍、多药滥用、躯体疾病等问题（详见本章第九节）。三、治疗（一）急性中毒的治疗急救措施包括：1.常规处理：监测生命体征，维持呼吸道通畅，吸氧，静脉补液维持水电解质平衡
25、等。2.给予阿片受体拮抗剂纳洛酮：尽早、及时、足量、足疗程给予纳洛酮（治疗的关键），必要时重复使用，总量可达到或超出 20 mg。如果拮抗剂治疗效果不好，应该考虑其他影响因素，如脑损伤等。3.合并躯体疾病的处理：酌情对症处理。（二）戒断症状的治疗1.急性戒断症状的处理（1）替代递减法：目前常用方法有美沙酮替代递减法和丁丙诺啡替代递减法。美沙酮替代递减治疗的原则为“控制症状、逐渐递减、先快后慢、只减不加（从第 3 天开始）、停药坚决”。具体方法为：首次剂量为 2040 mg/d（口服），4 小时后若症状控制不理想可酌情增加 5 10 mg/d，原则上不超过 60 mg/d；戒断症状稳定后维持原剂
26、量 12天；逐日递减前 1 日剂量的 20%，减至 510 mg/d 时，改为每 13日减 1 mg，直至停药。丁丙诺啡替代递减法方法：诱导期：首次给药一般于末次使用海洛因 1224 小时或以上，患者开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为 4 mg 治疗药物，根据患者情况可在 24 小时后再增加 4 mg， 随后 23 天逐步增加剂量至 1216 mg/d，至少稳定 2 天后进入减量期。减量期：根据患者不同情况可采取不同的减量方案，逐渐减至停药。曲马多是弱阿片类激动剂，国外有使用曲马多处理急性戒断症状的经验，荟萃分析的基本结论是对于阿片类急性戒断症状，曲马多疗效优于可乐宁，在轻到中度的阿片类戒断控
27、制方面与丁丙诺啡或者美沙酮类似。起始剂量为 300400 mg/d。对于戒断症状严重者，可酌量增加剂量，分 34 次服用，在 1021 天内逐渐减量至停止。虽然曲马多在国际上没有被列管，但仍有滥用风险，使用应谨慎。（2）非替代疗法：使用可乐定、洛菲西汀、中药等非阿片类药物缓解戒断反应，帮助戒毒者安全度过急性戒断期。临床上仅适用于轻中度阿片类物质成瘾者，也可以在替代治疗完成后进行非替代疗法。2.稽延性戒断症状主要表现持续性失眠、烦躁、焦虑、抑郁、慢性渴求等，主要为对症治疗。（三）药物维持治疗1.美沙酮维持治疗：用美沙酮替代海洛因，推荐剂量 60120 mg/d，美沙酮作用时间较长，为 24 小时
28、左右，每天服药 1 次即可消除海洛因戒断反应，使成瘾者保持正常生理状态，减少因使用海洛因导致的各种危害，恢复社会功能。2.丁丙诺啡和复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂维持治疗：诱导期： 通用原则是首次给药应在末次海洛因使用 12 小时后，推荐起始剂量为 24 mg；稳定期：调整剂量，维持最佳维持剂量；维持期： 强调个体化用药，推荐剂量为 416 mg。3.中药也可用于维持治疗。（四）抗复吸治疗1.纳曲酮：目前使用较多的是纳曲酮维持疗法。诱导期：首剂量为 25 mg，若无戒断症状出现则次日后每天给予 50 mg。也可采用逐渐增加剂量的诱导方案，即第一天 2.55 mg；第二天 515 mg； 第三天 15
29、30 mg；第四天 3040 mg；第五天 4050 mg。在 35 天完成诱导确保脱毒完全和已无躯体依赖后进入维持期。维持期： 纳曲酮口服方法可分为每日 1 次 50 mg 和每周 3 次（第一天 100 mg、第二天 100 mg 和第五天 150 mg）两种。纳曲酮的长效制剂如皮下埋植剂能增加患者的顺应性。2.纳美芬：纳美芬是较为有效、副作用较小的阿片类物质拮抗剂， 国外证据显示纳美芬长效缓释剂用于预防复吸有效、可靠、安全。3.社会心理干预：详见本章第十节。第三节 酒精使用所致障碍酒精是最常使用的精神活性物质之一。世界卫生组织的统计数据显示，全球饮酒者超过 20 亿，7630 万人可以被
30、诊断为酒精使用所致障碍。一、临床特征（一）急性酒精中毒急性酒精中毒指短时间摄入大量酒精后出现的中枢神经系统功 能紊乱状态。初期表现为脱抑制兴奋症状，如兴奋话多、言行轻佻， 随后出现共济失调、语言不清，甚至嗜睡、昏迷等。严重者损害脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命。（二）酒精依赖酒精依赖是指当饮酒的时间和量达到一定程度后，患者无法控制自己的饮酒行为，并出现如下一系列特征性症状。1.对饮酒渴求，强迫饮酒，无法控制。2.固定的饮酒模式，有晨饮、发作性狂饮（每间隔一段时间就狂饮一次至酩酊大醉）、定时饮酒。3.饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动。4.耐受性增加和出现戒断症状。（三）酒精戒断
31、一般在停饮或减少饮酒量数小时后出现，症状包括：自主神经功能紊乱、癫痫发作、意识障碍和精神病症状。1.单纯性戒断一般在停饮数小时后，出现手、舌、眼睑震颤，恶心、焦虑、心悸、出汗、血压升高、失眠等一系列植物神经功能紊乱症状，停饮后4872 小时左右达到高峰，之后逐渐减轻，45 天后基本消失。2.重度戒断包括以下状态：（1）癫痫发作：突然停饮后 648 小时内发生，通常为癫痫大发作，可反复发作。（2）震颤谵妄：通常在停饮 48 小时后出现，7296 小时达高峰，是最严重和威胁生命的酒精戒断形式，表现为粗大震颤、发热、意识障碍、幻觉妄想和激越，幻视多为恐怖性场面。可以发展为高热和呼吸循环衰竭，甚至死亡。治疗效果较差可能转为慢性谵妄、Korsakoff 综合征等。（四）酒精所致其他精神障碍1.酒精所致其他精神障碍包括酒精所致精神病性障碍、情感障碍、焦虑障碍、睡眠障碍等，可发生在酒精依赖期间或停饮之后，也常存在与其他精神疾病共病情况（详见本章第九节）。2.Korsakoff 综合征：表现为近记忆障碍、虚构和错构、定向障
