1、静脉麻醉药及药理特点,医学全在线BUG,麻醉事业发展的三个阶段：,初级阶段：1864年，乙醚成功应用；（汉代-华佗-“麻沸散”）临床麻醉：（发展阶段）1940 1969年，许多新型麻醉药物；现代麻醉学：（飞跃阶段）1970-至今，1985年成立“麻醉学系”。,全身麻醉药（General anesthetics）可逆地抑制神经传导和/或引起意识消失，消除或减轻手术等伤害刺激引起的情感和反应的药物。吸入麻醉药 inhalational anesthetics静脉麻醉药 intravenons anesthetics常用药物 烷基酚衍生物：异丙酚 苯二氮卓类：咪唑安定 咪唑类：依托咪酯 苯环己哌啶类
2、：氯胺酮 羟丁酸盐类：羟丁酸钠 巴比妥类：硫贲妥钠 美索比妥 硫戊比妥,全身麻醉,全身麻醉的四要素意识消失无痛肌肉松弛应急反应轻微,优点：起效迅速，不刺激呼吸道，诱导无痛苦；使用方便，不需特殊设备；无污染空气，无燃爆危险。缺点：作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的“安全防线”。理想的静脉麻醉药：理化性质：1、易溶于水，溶液稳定，可长期保存 2、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、动 脉栓塞等。麻醉性能：1、迅速发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或静 脉滴注。2、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术 3、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。,药理学概念,药代动力
3、学着重于机体对药物的作用。研究机体如何处置药物的一门科学，主要探索机体吸收、分布、代谢的规律。药效动力学着重于药物对机体的作用。主要研究药物如何作用于机体的规律。血浆半衰期血药浓度减少50所需要的时间，它反映药物排泄、生物转化及储存的速度。,药理学基本概念,清除：是机体对药物进行生物转化与排泄。全身清除率：是指机体在单位时间内能将多少体积的血浆中的药物全部清除。中央室分布容积(Vc)：主要用来计算静脉注射后药物的峰浓度。表观分布容积（Vd）：反映药物在体内分布的广泛程度或药物与组织结合的程度，分布容积小，代表药物与血浆高度结合和低脂容性。指的是药物分布在液体中，该液体的容量。也就是说Vd较大，
4、给药后的血浆浓度较低，需给予较大低负荷量才能达到所需的血药浓度。,静脉麻醉药药效学药代学特点,肝脏经药物代谢酶系统进行转化。绝大多数经肾脏排泄。有的麻醉药，多数药物在药物进入体内后，有部分同血浆蛋白结合，有部分呈游离状态。其代谢物仍具有活性，可影响术后苏醒。,静脉全麻药的分类,按其化学性质分类：巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠。非巴比妥类：苯环己哌啶类，氯胺酮。羟丁酸类，r-羟丁酸钠。咪唑类，依托米脂。阿片类。丁酰苯类，氟哌啶。苯二唑氮类，安定、咪唑安定。异丙酚。,按起效快慢分类：快效类：速效巴比妥类、咪唑类、异丙酚。主要用于麻醉诱导，也可用于麻醉维持。慢效类：苯二唑氮类、羟丁酸类、阿片类。
5、主要用于基础催眠和镇静。,静脉麻醉药的药理学特征,静脉麻醉药的药代动力学参数,异丙酚 Propofol丙泊酚，双异丙酚，得普利麻理化特征不溶于水，pH 6-8.5 1丙泊酚，10%豆油，1.2%纯化卵磷酯，2.25%甘油溶媒的水溶性乳剂,优 点,临床作用持续时间短；麻醉清醒快维持麻醉期间调节血药浓度，能很快出现相应反应麻醉深度易于控制,药理作用中枢神经系统：脑血管收缩，脑血流，脑氧耗量；脑血流自动调节能力完整，对CO2反应正常；有不自主肢体运动和抽搐 呼吸系统直接扩张支气管平滑肌呼吸抑制：潮气量呼吸暂停(30-60s),心血管系统：血压下降，心率减慢抑制心肌收缩力一过性度型房室传导阻滞血管平滑
6、肌扩张 止吐作用通过拮抗多巴胺D2受体实现治疗预防麻醉药物的恶心呕吐治疗化疗后的恶心呕吐有术后高发恶心呕吐的病人诱导用药,对心血管影响因素血药浓度给药剂量和速度与其他药物关系患者一般情况（年龄、性别、体质）诱导至插管时间合并心血管疾患 失血性休克减少用药80-90%，液体复苏后减少40-50%,临床应用麻醉诱导 1.5-2.0mg/kg持续静滴维持麻醉 100-300g/kg/min靶控输注复合麻醉 75-200g/kg/minICU镇静 25-75g/kg/min短小手术麻醉内窥镜检查,不良反应注射部位疼痛：28%-90%少见副作用：惊厥样反应 代谢性酸中毒 急性胰腺炎 感染 FDA及厂商要
7、求：抽取药物必须严格无菌操作药液应在手术间内抽取并尽快使用安瓿开封后药液在6小时内应用，过时弃之,咪达唑仑 midazolam咪唑安定，多美康，力月西理化性质临床唯一的水溶性苯二氮草类药物pH 3.3，使用时不能与碱性药物混合 作用机理通过GABA苯二氮草类受体结合，促进GABA对神经原传导的抑制作用,体内过程吸收迅速，作用短暂（单次给药）肌注吸收完全静注与静滴药代相似，无蓄积现象经肝脏微粒体代谢，代谢产物无活性消除半衰期2.40.8小时对BZ受体结合为安定的两倍，强度为1.5-2倍,药理作用中枢神经系统：催眠，抗焦虑，顺行性遗忘脑血流，脑耗氧，颅内压提高惊厥阈 呼吸系统：轻度抑制，与剂量和注
8、射速度相关，潮气量降低，分钟通气量减少 与阿片类药物有协同抑制作用 心血管系统：降低交感神经张力，降低儿茶酚胺释放轻度血压降低,临床应用麻醉前用药：5-10mg，肌注，10-15min起效，30min达峰10-20mg 口服0.3mg/kg直肠(小儿)3-5 mg，静注，2-3min起效，持续20-30min 麻醉诱导：单独用药：0.1-0.4mg/kg，30-60s注入，2min内意识消失复合诱导：咪唑安定0.1mg/kg+硫贲妥钠3mg/kg 咪唑安定1-5mg+异丙酚1.0-1.6mg/kg,全静脉麻醉：诱导：0.3mg/kg 静注15min内：0.68mg/kg/h 静滴维持：0.12
9、5mg/kg/h 静滴间断追加芬太尼 50g/次辅助用药：目的：产生遗忘，缓解精神紧张和疼痛方法：0.10.5mg/kg 静注，维持约25min,追加1mg/次 用途：腰麻，硬膜外麻醉，局麻 内窥镜检查 诊断性操作(心血管造影，心律转复)ICU镇静,氟马泽尼 flumazenil(安易醒 Anexate)氟马泽尼1.0mg 依地酸钠1.0mg 氯化钠93mg 乙酸1.0mg 氢氧化钠(1mol/l)注射用水共10ml PH=4 竞争性拮抗苯二氮卓类受体的拮抗剂分布容积：1.02-1.2l/kg，清除率1.14-1.31l/min，血浆结合率40-50%。消除半衰期：50min静脉注射立即起效，
10、持续90-120分钟。部分拮抗：0.1-0.2mg/kg全部拮抗：0.4-1.0 mg/kg，,临床用途拮抗麻醉后苯二氮卓类的残余作用：首次剂量0.2mg静注，0.1mg/次/min追加或总量达1mg。诊断治疗苯二氮卓类药物中毒：静注法：0.1mg/次/min至清醒或总量达2mg 静滴法：0.1-0.4mg/h。ICU脱机，恢复意识的辅助治疗。注意：由于其血浆清除率大于咪唑安定，可能会再次出现镇静,乙托咪脂 etomidate理化特性 pH 4.25 脂类乳化液（福尔利 依托咪脂脂肪乳注射液）作用机理 与巴比妥类相似，作用于GABA受体，阻滞与乙酰胆碱相关的突触传递，抑制网状激活系统，对脊髓神
11、经原有易化和脱阻抑作用，对进入丘脑传入纤维和脑干神经元的自发活动有轻微抑制作用。,体内过程分布：三室开放模型蛋白结合率：76%生物半衰期：75min，分布半衰期：2.811.64min。消除半衰期：3.881.11h,血浆浓度半衰期：1.2分钟。主要经肝脂酶水解代谢，代谢水解物80%经肾排除，13%随胆汁排除，2%原形经尿排除。,药理作用中枢神经系统脑血流颅内压脑耗氧有抗惊厥及至惊厥样双重作用单独用药时，较高肌阵挛，震颤，强直心血管系统影响轻微主要降低外周血管阻力(17%)心血管併发症患者首选用药失血性休克时药代和药动学指标稳定,呼吸系统 抑制轻微，增加分钟通气量其他系统可降低眼压30%-60
12、%持续5分钟对肾上腺皮质功能有抑制，不适宜长期用药。用于中毒性休克、多发性创伤、肾上腺皮质功能低下患者时，应补充氢化考的松。能轻度增加非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用,临床应用主要用于严重心血管并发症患者。老年体弱、休克、冠心病、高血压、颅内高压等。必须与阿片类药物联合用药或复合麻醉。常用诱导剂量：0.150.3 mg/kg 重危体弱患者：0.1 mg/kg不良反应 肌震颤，痉挛，强直，不自主运动（10-65）注射部位疼痛(20%)局部静脉炎(8%)部分恶心、呃逆（3040）重症糖尿病和高血钾患者禁用,氯胺酮 ketamin作用机理抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑-边缘系统抑制兴奋性神经递质(乙
13、酰胆碱，L-谷氨酸)与NMDA受体相互作用产生麻醉作用阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与阿片受体结合产生镇痛作用 药代动力学：分布半衰期：11min消除半衰期：2.52.8h总身体清除率：12-17ml/kg/min主要经肝内代谢经P450进行生物转化，分解代谢产物5天尿中排出91%，粪中排出3%。,药理作用中枢神经系统脑血流量脑耗氧颅内压脑电图有时出现癫痫样波型 心血管系统直接抑制心肌兴奋交感神经中枢兴奋心血管系统 一般病人：心血管系统兴奋 危重病人：心血管系统抑制,呼吸系统小量抑制轻微,较大剂量可造成呼吸抑制.支气管平滑肌松驰(对抗组织胺，乙酰胆碱，5-羟色胺的作用)呼吸道腺体和唾液分
14、泌量增加喉痉挛 其他系统眼压轻度升高增加妊娠子宫的收缩强度和频率,独特的麻醉状态木僵、镇静、遗忘、显著镇痛苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感。临床应用常用剂量：静脉：0.5-2mg/kg 30-60s起效 持续10-15min 肌肉：4-6mg/kg 3-8min起效，持续1-4h。其他全麻难以实施场所(野战)烧伤换药 短小手术小儿：创伤、先心病小剂量镇痛,亚麻醉剂量0.2-0.5mg/kg 禁忌症高血压、肺A高压、肺心病、颅内高压、心功能不全、甲亢、精神病、癫痫、高眼压、饮酒后低血容量,不良反应具有剂量相关特点（0.2）呼吸暂停、喉痉挛、误吸等苏醒期精神运动性反应：成人小儿，
15、女性男性，术时短术时长，单纯用药复合用药。部分病人（5%-45%）有精神激动和梦幻现象，如谵妄、呻吟、烦躁不安、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、呕吐、吐涎、中等肌张力增加和颤抖等。主观有飘然感或肢体离断感。梦幻一般持续5-15分钟，有美梦、恶梦和各种奇梦，常十分逼真，可因幻觉而胡言乱语。个别出现复视，视物变形，一过性失明：小儿成人,氯胺酮滥用,氯胺酮的梦幻作用是导致滥用的基础。氯胺酮可逐渐产生耐受性，但无戒断症状。长期应用可造成记忆缺失、认知功能损害和精神病。,硫贲妥钠 thiopental理化性质 强碱性水溶液 pH10作用机制抑制中枢神经系统中多突触传导，包括突触前效应以减少乙酰胆碱释放和
16、突触后效应以减少-氨基丁酸从神经原膜上解离过度，增强GABA作用抑制网状结构的上行激活系统,硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度50患者：血药浓度（g/ml)自主运动功能丧失 11.3 对口头指令无反应 15.6 脑电图出现爆发性抑制 30.3 对强直刺激无反应 33.9 对斜方肌紧缩无反应 39.8 对放喉镜无反应 50.7 对气管插管无反应 78.8,药理作用中枢神经系统脑血管收缩，脑血流量 颅内压 脑氧耗剂量依赖性ECG抑制,是一种有效的抗惊厥药物无镇痛作用，小剂量反而降低痛感，已有疼痛者可燥动镇静催眠作用明显，苏醒后有“宿醉”感,心血管系统心肌抑制 心率 心室收缩减弱 心耗氧外周血管扩张 回
17、心血量 血压呼吸系统与剂量相关的呼吸抑制，频率 潮气量呼吸暂停咽喉部、支气管平滑肌应激性，易诱发喉痉挛、支气管痉挛其他系统肝肾功一过性抑制贲门括约肌松驰，容易返流误吸可降低眼压,临床应用全麻诱导：健康成人2.5-4.5mg/kg，小儿56mg/kg控制惊厥抽搐颅脑手术中降低颅压 禁忌症支气管哮喘卟啉症(紫质症病人急性发作)严重失代偿心血管疾病心血管状态不稳定者（休克，脱水）对巴比妥过敏者 过敏或类过敏反应发生率约1/30000,常用的静脉麻醉给药方法,单次注药 持续输注单次注药+持续输注靶控输注（Target controlled infusion TCI）按照药代动力学和药效动力学理论，以血
18、浆或效应室的药物浓度达到能满足临床需要的麻醉浓度为调控目标，用计算机软件控制输液泵静脉给药的速度和剂量的静脉注药方法。,单次和间隔重复静脉注射,血浆浓度,效应室浓度,不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态,持续静脉注射,持续静脉给药,单次+持续静脉给药,维持恒定的血浆浓度，随意调节，保持血浆浓度和效应室浓度的平衡,靶浓度控制静脉输注（TCI）,效应室,中央室1,外周室2,外周室3,KeO,Kle,K12,K21,K10,U,K13,K31,TCI-药代动力学模型,中央室代表血或血浆，外周室2代表血液充盈多的组织，外周室3代表血液充盈少
19、的组织。K12,K21,K13,K31是房室间分布速率常数，Kle是中央室药物进入效应室的速率常数，KeO是药物从效应室消除的速率常数。K10是药物从中央室消除的速率常数。,麻醉医生选择靶浓度（ng.mg,mg/ml）,病人,病人数据（年龄、体重）,输注泵,内嵌药动力学程序的微处理器,靶控输注系统的组成部分,目标浓度,目标浓度是根据临床麻醉需要而预设并由计算机执行给药后，在预定的目标组织中达到的药物浓度。目标组织可以是血也可以是效应部位如中枢神经系统,效应部位浓度,效应部位浓度的检测难度很大，通常根据血药浓度推算得出,Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:
20、92-7,效应室浓度和血浆浓度,以效应室浓度为目标浓度,效应室浓度迅速达到设定值，迅速产生预期的中枢效应血浆浓度产生明显的超射诱导时间短，预见性强血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好的患者,血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后诱导和维持平稳，术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差的患者,以血浆浓度为目标浓度,目前TCI的使用,双TCI泵TIVA Propofol一个泵 短效镇痛药一个泵单泵TIVA 只有Propofol一个泵 其它药物采用其它方式给药,TCAnaesthesia system=Primea(Fresenius CE),欧洲麻醉年会 2003,麻醉输注工作站TCI可用药物和模式,麻醉药,镇静,镇痛,丙泊酚,苏芬太尼,瑞芬太尼,Marsh,Schnider,Gepts,Minto,TCI的临床应用,麻醉诱导和维持 药效学的研究病人自控镇痛，镇静ICU镇痛，镇静，降压，平喘等,掌握特点 扬长避短灵活应用 密切观察谢谢大家,
