1、苏州市特种设备安装改造维修单位备案表填写说明模板XX市特种设备安装改造维修单位备案表填写说明 1 适用对象注册地在本市的特种设备安装改造维修维保单位，在本市开展特种设备安装维修维保业务的外地单位需要进行备案管理。本备案表的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。2 封面2.1备案编号：由受理备案的特种设备安全监督管理部门填写。备案编号的基本形式如下：备案部门-备案时间-许可类型-流水号备案部门为受理备案的特种设备安全监督管理部门，以地区名称表示，目前有苏州、常熟、张家港、昆山、太仓、吴江、吴中、相城。 备案时间以年月六位数表示。许可类型以设备大类区分，以字母表示，分为锅炉（
2、G）、压力容器（R）、电梯（T）、起重机械（Q）、压力管道（P）、厂内机动车辆（C）、大型游乐设施（Y）等。流水号以三位数表示，全年各类设备统编。2.2 填报单位：填写填报单位全称，并盖公章。2.3备案年份：填写2007年、2008年、2009年等，由填报单位填写。2.4 填报日期：填写拟向特种设备安全监督管理部门备案的日期（包括年月日，下同)。3 第2页3.1 法人单位基本情况：填写法人单位（即填报单位）的基本情况。3.1.1 单位名称：填写填报单位全称。3.1.2单位地址：填写填报单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村），与工商营业执
3、照一致。3.1.3 组织机构代码：填写填报单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性。3.1.4 法定代表人：XXX报单位合法的代表人，必须与工商营业执照一致。3.1.5 邮政编码：填写填报单位所在地的邮政编码。3.1.6 电话：填写填报单位的固定电话。3.1.7传真：填写填报单位的传真。3.1.8成立日期：填写工商营业执照上注明的成立日期。3.1.9 营业执照登记机构：填写工商营业执照的颁发单位。3.1.10 营业执照注册号：填写工商营业执照上的注册号。3.1.11 固定资产（万元）：不填。3.1.12 注册
4、资金（万元）：填写工商营业执照上的注册资金。3.1.13 施工负责人： XXX报单位负责安装改造等业务的负责人，如填报单位仅从事电梯维保业务可不填写。3.1.14 联系电话：填写施工负责人的移动电话。如填报单位仅从事电梯维保业务可不填写。3.1.15 维保负责人: 填写填报单位负责维保业务的负责人，如填报单位不从事电梯维保业务可不填写。3.1.16 联系电话：填写维保负责人的移动电话，如填报单位不从事电梯维保业务可不填写。3.1.17 开工告知指定人：XXX报单位授权的在本地区办理开工告知的人（可以一个也可以多个，多个开工告知人在填写时可调整本格大小），如填报单位仅从事电梯维保业务可不填写。3
5、.1.18 身份证号码：填写开工告知指定人的身份证号码（多个开工告知人在填写时可调整本格大小），如填报单位仅从事电梯维保业务可不填写。3.1.19 资格证书许可项目：按中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证上所列项目填写。3.1.20 资格证书号：按中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证上的编号填写。3.1.21 资格证书批准机构：填写中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证的批准机构填写。3.1.22 资格证书发证日期：按中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证上的发证日期填写。3.1.23 资格证书有效期至：按中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证上的发证日期填写。3.2 填报单位在
6、本地区的分支机构基本情况： 如注册地在本市的特种设备安装维保单位可不填写。3.2.1 负责人：XXX支机构的负责人。3.2.2 手机号码：填写分支机构负责人的手机号码。3.2.3 办公电话：填写分支机构的办公电话。3.2.4 办公地点：填写分支机构实际办公的详细地址，包括市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。3.2.5 传真：填写分支机构的传真。3.2.6 总人数: 填写分支机构在本地区的总人数。4第3页4.1 法人单位的意见：在该栏中，法人单位可作一些承诺，如有分支机构请写上法人单位对分支机构的意见。4.1.1 法定代表人：XXX单位的法定代表人签字，并加盖公章。4.1.2
7、 日期：填写法人单位的法定代表人签字的日期。4.2 安全监督管理部门意见本栏由受理备案的特种设备安全监督管理部门填写。4.2.1 经办人：XXX备案的人员签字。4.2.2 日期：填写特种设备安全监督管理部门受理备案的日期。4.2.3 意见：经办人员在受理时发现不符合要求的，应在规定时间内一次性书面告知备案单位，并将其主要意见进行纪录。附件1：5.1 现场管理、专业、作业人员情况填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。5.1.1 姓名：填写现场管理、专业、作业人员姓名。5.1.2 身份证号码：填写现场管理、专业、
8、作业人员身份证号码。5.1.3 学历：填写现场管理、专业、作业人员学历。5.1.4 职务/岗位: 填写现场管理、专业、作业人员职务或岗位，如有分支机构也可填在分支机构的职务或岗位。5.1.5 作业人员证书编号：按作业人员证书上的编号填写。5.1.6 持证项目：按作业人员证书上的项目所写内容填写。5.1.7 作业证书有效期至：填写作业人员证书上的有效期。附件2：6.1 维保电梯明细表: 填写法人单位（或分支机构）在本地区维保电梯的明细。6.1.1 使用单位名称：电梯使用单位的全称。6.1.2 使用单位地址：电梯使用单位电梯所在地址。6.1.3 使用单位联系人：XXX用单位管理特种设备的联系人。6
9、.1.4 使用单位联系电话：电梯使用单位管理特种设备的联系人的联系电话。6.1.5 维保数量：填写法人单位（或分支机构）在该使用单位维保的数量，如没有保养该类型的设备则填写“/”。 备案编号： *由安全监督管理部门填写*XX市特种设备安装维保单位备案表填报单位： *必须填* （公章）备案年份： *必须填* 填报日期： *必须填* 江苏省苏州质量技术监督局制法人单位基本情况单位名称*必须填*单位地址*必须填*组织机构代码*必须填*法定代表人*必须填*邮政编码电话*必须填*传真成立日期营业执照登记机构*必须填*营业执照注册号*必须填*固定资产（万元）/注册资金（万元）*必须填*施工负责人*必须填*
10、联系电话*必须填*维保负责人*必须填*联系电话*必须填*开工告知指定人*必须填*身份证号码*必须填*资格证书许可项目*必须填* 如：乘客电梯：C 曳引式客梯 V1.75m/s载货电梯：C 曳引式货梯 Q3000kg杂物电梯：C 杂物电梯 Q500kg自动人行道：C 自动人行道 L30m自动扶梯：C 自动扶梯 H6m 资格证书号*必须填*资格证书批准机构资格证书发证日期*必须填*资格证书有效日期*必须填*备案地区分支机构（小组/分公司/办事处，如有）基本情况负责人*必须填*手机号码*必须填*办公电话办公地点*必须填*传真总人数*必须填*法人单位（对设置分支机构）的意见法人单位（公章）*必须填*
11、日期：*必须填*年 月 日备案地安全监督管理部门意见 接受备案表人员：*由监察机构填写* 日期：*由监察机构填写*意见：*由监察机构填写* （监察专用章）附件1： 现场管理、专业、作业人员情况序号姓名身份证号码学历职务/岗位作业人员证编号持证项目作业证书有效期至1*必须填*必须填*必须填*必须填*必须填*23456789101112131415161718注：如一页填不下可复制。附件2： 维保电梯明细表序号使用单位名称使用单位地址使用单位联系人使用单位联系电话维保数量（台）备注客梯货梯自动扶梯其他总台数1*必须填*必须填*必须填*必须填*必须填*必须填*必须填*必须填*必须填*23456789101112131415注：有维保业务的填写，如一页填不下可复制。
