1、年浦东新区三级中西医结合医院中医工作质量控制标准及督查评分表doc附件1 2012年浦东新区三级中西医结合医院中医工作质量控制标准及督查评分表（700分）医院： 督查专家 日期 总分 分重 点工 作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65 分）1.依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效（3分）3查阅相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资
2、料，扣 1.5 分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣 1.5 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。 2.围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措 施，并按照年度进行定期评价。（11分）1）医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。2查阅评审前 3 年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划 中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。 2）有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资
3、金投入。3查阅评审前 3 年相关资料。无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.3）3）医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。3查阅评审前相关资料，并抽查2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分； 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5）重 点工 作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65 分）4）医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合
4、人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。3查阅评审前 3 年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，扣 1.5 分。3.科研（20分）1）组织管理2科研的发展规划、年度工作计划、督促检查执行落实情况。年度总结，每缺一项扣0.5分2未建立健全科学研究领域的规章制度及相应制度落实情况（科研项目管理制度、科研项目经费管理制度、科研工作奖励制度、论文管理制度、扣2分，每缺1项扣0.5分；。2每年对科研项目进行质量控制与常规督查至少2次。查2011年资料，缺一次扣1分，督查中应包括项目完成情况
5、，目前问题，下一阶段计划等内容。2）科研经费2医院投入科研的经费不低于总收入的1%，低于1%扣2分；2未设置医院资助项目孵化基金，扣2分；3重点中医专科经费未按规划投入、匹配，使用与设备配置不合理，（查财务报表、科室资料、特色门诊病种和技术项目清单）每项扣0.5分；重 点工 作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65 分）3.科研（20分）2）科研经费2未设置已立项课题匹配资金扣2分。3）其他：课题立项数量，发表论文数量2每年新增新区卫生局及以上课题3项；少1项扣0.5分，如没有新增课题不得分。 3查2011年资料。中医药类核心期刊12篇/年，少
6、于1篇扣0.5分，扣完为止。4.内部质控（15分）1）医院内中医医疗质量控制部门和相关制度建立的情况3医院是否成立中医质控的相关部门，查阅文件和组成人员名单缺一项扣1分；是否建立中医质控制度，缺扣1分。2）中医质控部门的检查及考核情况3查医院中医质控部门是否组织开展经常性监督检查，每月对主要中医类的临床科室进行医疗质量考核并反馈考核结果。查上一个月情况，没有考核扣1.5分，没有反馈1.5分。每季度对考核反馈的结果进行分析，提出进一步的管理方案和措施。3）季度中医医疗质量讲评情况4至少每季1次全院性中医医疗质量专题讲评活动，要求中医类临床科室医师出席率在50%以上，应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有
7、具体案例分析，对讲评中的问题要有后续改进措施并组织落实。检查前2个季度中医医疗质量专题讲评活动的签到单、会议记录、改进措施及落实情况等资料。缺1次讲评扣2分，每次讲评的出席人数、内容不符标准的扣1分，讲评中问题无后续改进措施或没有具体落实扣1分。重 点工 作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65 分）4.内部质控（15分）4）中医质控检查的落实及反馈情况3随机抽取2个中医类临床科室，查是否向医院中医质控部门按月上报医疗质量检查表，并对中医质控部门反馈的问题积极落实整改措施，未上报扣1.5分，未落实整改措施扣1.5分。5）中医指控通讯的落实情况2
8、查有无中医质控通讯员，缺扣1分。是否积极向区质控简讯投稿，至少每3个月要投稿一篇。从2012年第三季度开始检查，缺一篇扣1分。5医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（10 分）1.医院制定发挥中西医结合特色优势和提 高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。2查阅相关资料，并访谈有关人 员。未制定发挥中西医结合特色优势和提高 中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系 统，分散在各种相关制度中），扣 1 分； 已制定，未实施，扣 1 分。2.
9、科室综合考核目标中有发挥中西医结 合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。6科室综合考核目标中无中西医结合特色 优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣 3 分。3.医院实行绩效考核管理,将发挥中西医 结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。2未实行绩效考核或考核结果未体现在科 室分配方案中，不得分。重 点工 作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65 分）6.积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（6 分）1.将对口支援下一级中医医院、中西医结 合医院、乡镇卫生院或社区
10、卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。3查阅上年度相关材料。未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未纳 入医院年度工作计划，扣 1 分；无确定的对口支援单位，扣 1 分；无鼓励措施，扣 1 分。2.开展中医适宜技术推广、人员交流等中 医药、中西医结合对口支援工作。3查阅评审前 3 年相关资料，并 访谈有关人员。未开展中医药、中西医结合对口支援工 作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分；工作不到位，酌情扣分（最 少每项扣 0.5 分）。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分二
11、、 队伍建设（100分）1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）1）中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例60%。10查阅本年度人事档案及相关证 明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。2）中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例40%。6查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。3）护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。6每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。4）每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、 心外科、神经外科除外），中医类
12、别中医或民族医 专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例60%。7每个临床科室不符合要求，扣 1 分。5）院级领导中中医药、中西医结合人员的比例60%。3每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。6）医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科 研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识 的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的 系统培训。5查阅上年度人事档案及相关证明材料。现场访谈相关人员对中医药政策、中西医结合政策、 规章制度的了解程度。每 1 人不符合要求，扣 1 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。重点工作内容和要求
13、分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分二、 队伍建设（100分）7）医院医务、护理、科研、教育等主要职能部 门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例60%。4查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。8）临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例60%。5每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。9）临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。4每个科室负责人不符合要求，扣 1 分。2
14、制定中医药、中西医结 合人员队伍建设规划和计 划，并认真组织实施。（15分）1）制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划 或在医院中长期规划中有相关内容。3查阅相关资料并抽查 1 项措施 的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划 中无相关内容，不得分；措施未落实， 扣 3 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。2）医院年度工作计划中有优化中医药和中西医 结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。5查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。重点工作内容和要求
15、分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分二、 队伍建设（100分）3）医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。3查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 2 分。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 2 分。4）开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。4查阅评审前 3 年相关资料，并 抽查 2 项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 3 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（35 分）1）根据中医医院（含中西医结合
16、医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。6查阅相关材料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。未定期考核，不得分；业务水平测评不 以中医内容为主，扣 4 分。2）开展中医住院医师规范化培训。4查阅评审前 3 年相关材料，并抽查 3 名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。3）开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。5未开展培训，不得分；未按计划和要求 培训，每人扣 2 分。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2
17、 分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分二、 队伍建设（100分）3 认真开展医师定期考核 工作，积极开展中医药继续教育与培训。（35 分）4）学历教育。有无鼓励学历教育制度。2查阅相关材料；无鼓励学历教育制度扣2分。5）举办继续医学教育学习班（包括医院内部举办的学习班）。3查阅2011年相关材料。举办继续医学教育学习班（包括医院内部举办的学习班）次数4次扣2分；无相关材料或不全扣1分；6）中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到 100%。4查阅上年度相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分.每低于标准 5 个百分点，扣 1 分7）根据关于进
18、一步加强中医医院非中医类别医师系统培训中医药知识和技能工作的通知的要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。6查阅相关资料，现场考核临床 科室非中医类别执业医师 5人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；现场考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；现场考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）8）建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。5抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案未建立个人技术考评档案或考评无中医 药内容，每人扣 2 分。未建立个人技术
19、考评档案或考评无中医 药内容，每人扣 2 分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分三、 临床科室建设（160分）1.按照国家中医药管理局 有关规定，合理设臵临床科室，科室命名符合有关规定。（20 分）1)临床科室11 个（急诊科、内科、外科、 妇（产）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科），医技科室8 个（药剂科、放射科、检验科、病理科、血库、消毒供应室、病案室、营养部）。10查阅相关资料，并实地考查。每少 1 个科室，不得分。2)医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中西医结合”字样。7实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每 1
20、 科室扣 4 分。3)医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。3不符合要求，不得分。2.参照中医医院临床科室 建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）1)门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。5实地考查。门诊、病房、急诊设臵与设施不符合要 求，每个区域扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。2)人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣 1 分。3)按照相关要求开展中西医结合特色服务项目。4查阅相关资料，并实地考查。开展中西医结合特色服务项目的数量未达到要求，每少 1
21、 项，扣 0.5 分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分三、 临床科室建设（160分）4)上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。5抽查本年度 5 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗 法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 0.5 分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分。5)及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治 急危重症、疑难病的水平。5抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中 无中医内容，每例扣 1 分。6)三级医师的专科继续教育达到相关要求。3查阅相关资料，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以上医
22、师各 1 人。未按要求开展继续教育，每人扣 1 分。3.制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，1)每科制定至少 3 个以上常见病、中西医 结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。4查阅 3 个病种诊疗方案及其他 相关资料。未制定中西医结合诊疗方案，不得分； 每少一个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每 少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分；未体 现本
23、科临床实际和特色，每个病种扣0.5 分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分三、 临床科室建设（160分）并制定改进措施。（20 分）2)医师掌握本专科诊疗方案。4现场访谈 3 名中医类别中医或 民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室 负责人 1 名），每人访谈 1 个 优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最 少扣 0.5 分）。3)诊疗方案在临床中得到应用。4抽查 3 份运行或归档病历（原 则上每个病种 1 份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分； 部
24、分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5 分）4)每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。4查阅评审前 3 年相关资料。未对中西医结合优势病种的疗效与特色 进行定期分析、总结和评估，每个病种扣 1 分;总结、分析、评估不到位，酌情 扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未对 诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种 最少扣 0.5 分）。5)手术科室制定至少 3 个常见病种围手术期中西医结合干预诊疗方案，手术病例能正确配合 使用中医药治疗。4查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。未制定围手术期中西医结合诊
25、疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病例，扣1分； 重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分三、 临床科室建设（160分）手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分。4.实施国家中医药管理局 制定的常见病及中医优势病 种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分 析，不断完善和改进。（15 分）1)实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。3查阅 1 个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。2)医师掌握本专科常见病及中医优势病种临 床路径。7现场访谈 3 名中医类别执业医 师（
26、含科室负责人 1 名）科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣 1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。3)临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。3抽查 3 份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣 0.5 分；未执行临床路径方案，每份病历扣 0.5分。4)每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。2查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣 1 分。5.严格执行中医病历书写 基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药 处方格式及书写符合相关规 定。（25 分）1)入院记录
27、四诊信息资料完整。4抽查近 1 年 10 份归档病历，四诊信息资料不完整，每份病历扣 0.5分。2)首次病程记录体现理法方药一致性。5理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。3)病程记录体现理法方药一致性。5理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分三、 临床科室建设（160分）4)中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。3中医方药记录格式及书写不符合要求， 每份病历扣 0.5 分。5)中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。3抽查近 1 年20张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方 扣 0.2 分。6
28、)电子病历管理符合中医电子病历基本规 范（试行）。5实地考查并，抽查 3 份住院电 子病历。未实施中医电子病历，不得分；电子病 历系统不符合要求，酌情扣分，（最少扣 1 分，最多扣 3 分）；无电子病历管理部门，扣 2 分；未配备专职人员扣 2 分；电子病历内容不符合要求，每份病 历扣 1 分。6.严格执行中成药临床应 用指导原则。（10 分）1）辨证使用中成药（含中药注射剂）。4抽查近 1 年 10 份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正 确，每份病历扣 0.5 分。2）门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。4抽查近 1 年 20 张中成药处方无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配
29、伍，不符合联合用药原则），每张处方扣 0.2 分。3）门诊中成药使用剂量用法正确。2剂量、用法错误，每张处方扣 0.1 分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分三、 临床科室建设（160分）7.中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、 基本知识与基本技能，（方剂60首，见附件；中医基础理论和基本技能参照医学临床“三基”训练医师分册。湖南科学技术出版社）对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9 分）9现场考核 3 名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员（科室负责人或学 科带头人、主治医师、住院医师各 1 名）。学科带头人或科室负责人未掌握诊断或 鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 3 分；其他医师未掌握，每人每项扣2 分。8.按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（8 分）8查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配臵未达10类，每少一类扣2分；未达25种，每少1种扣1分；设备未使用每种扣2分。9.开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。（13分）1)开展中医
