1、 机械轴线； 内翻角测量 Abstract：ObjectiveTo measure the verus inclination of the proximal tibial of young Chinese through radiographs and determine how many degrees should the femoral prothesis be externally rotationed during total knee arthroplasty（TKA）.MethodStandardized anteroposterior radiographs of the e
2、ntire lower legs of 200 volunteers were taken. Two angles were measured as followes:Angle PT: angle between tibial articular margins and a line perpendicular to the tibial mechanical axis;Angle FT:angle between the transcondylar tangent anda line perpendicular to the tibial mechanical axis. ResultAn
3、gle PT has a mean value of 406 and Angle FT is 500. ConclusionWhen the posterior condylar axis is used during TKA for Chinese, the femoral prothesis should be externally rotationed 500 to get the optimum rotational orientation. Key words: Total knee arthroplasty（TKA）； Tibial plateau； Mechanical axis
4、； Measuremont of varus angle目前已经成为一项较为成熟的手术。其手术成功的关键之一即是股骨假体的适度外旋位放置。这是由于在正常膝关节中，胫骨近端关节面相关于下肢机械轴存在必然程度的内翻1。冠状面上，当胫骨近端采纳垂直于机械轴而并非遵循原有的胫骨解剖内翻角截骨时，将致使胫骨平台截骨的不对称：即外侧部份的相对多截和内侧部份的相对少截。股骨假体外旋位放置的全然目的是为了代偿胫骨近端的非对称截骨，以取得平稳的屈曲间隙和韧带张力及较好的髌骨运动轨迹。理论上，以股骨后髁轴为参照，股骨假体的外旋放置角度应等于该病人膝关节病变前的胫骨平台内翻角14。由于通常都难以取得患者膝关节病变前
5、的X线片，目前国际上都采纳通过对较大样本正常膝关节X线片的测量，得出该人种胫骨平台内翻角的平均数值，并以此作为手术参照的标准。胫骨平台内翻角的概念为：X线片中冠状面上胫骨平台面的切线与胫骨机械轴的垂直线之间的夹角（PT角）1,2。如考虑到胫骨近端因半月板等组织的存在使得胫骨、股骨关节面彼此吻合，而这些组织在X线片中不能显影，那么股骨假体的外旋角度应近似等于股骨髁远端切线与小腿机械轴垂直线之间的夹角（FT角）3。国外的研究资料报导了正常西方人的FT角和TP角为300左右，并以300作为股骨假体外旋放置的参考标准2,4，但是临床手术中作者发觉依照此标准进行手术时常常显现股骨假体外旋放置不足的情形，
6、考虑到人种间的区别，同时查阅国内的文献未发觉此类数值的报导，因此设计了本课题，为TKA手术中股骨假体的外旋放置角度提供国人的参考数值。 1 资料和方式 11 临床资料 200例青年健康志愿者，男100例，女100例，平均年龄243岁（2130岁）。入选条件：（1）无膝关节疼痛、肿胀、绞锁，运动征阴性；（2）无既往受伤及手术史；（3）膝关节X线片检查无明显骨骼发育畸形，骨质无退变，无内外翻畸形。 12 X线拍照条件及体位 Kodar CR机，X线源距离X线片夹100 cm，曝光条件为75 kv，15 mA。记录被检查者性别、肢别、年龄等，取站立负重位，别离以膝踝关节为中心拍照膝踝关节标准正位片。
7、 小腿全长摄影可采纳短距离多次曝光和长距离单次曝光法。2种方式各有优缺点，多次曝光法显影清楚，但剪裁不妥，阻碍准确性。单次曝光法1次成像，但肢体两头软组织厚度相差较大，投射量不易把握，易致显影不清，同时因X线在片盒两头的散射，阻碍角度测量的准确性。作者采纳膝踝2次曝光法。为幸免X线片剪接的误差，在下肢外侧骨骼水平置一铅标记刻度尺。以该尺为准剪接。由于骨骼不规那么，如拍照时体位不同，影像也不相同也失去可比性，因此，拍照时除投射角度一致外，还要使体位摆放一致。作者采纳双足并拢，足跟与第一跖骨头内侧相贴的方式，以此为标准位拍照，使小腿全长X线片规格完全一致，具有可比性。 13 测量项目及方式 将上述
8、CR机拍照所得X线片拼接后转移至电脑（图1），用Auto CAD软件系统进行数据测量： （1）PT角 胫骨棘中点稍外侧及距骨中点连线作小腿机械轴，沿胫骨平台面作其切线，沿平台面内侧缘作机械轴之垂线，二者相交之夹角即为胫骨平台内翻角（PT角）2,4（图2）;（2）FT角 同前取小腿机械轴，并作双侧股骨髁远端之切线，二者相交之夹角即为FT角（图3）3。 小腿机械轴的确信：由于缺乏标准的规定，膝关节的中心通常较难确信。目前其确信方式共有5种：（1）膝部软组织连线的中点（股骨外侧髁软骨下骨平面）；（2）胫骨平台的中点；（3）胫骨棘的中心；（4）股骨髁间切迹的中点；（5）双侧股骨髁内外缘的中点（股骨外侧
9、髁软骨下骨平面）2（图4）。这5点彼此接近，最内侧的一样为股骨髁间切迹的中点，最外侧的一样为胫骨平台的中心。依照Moreland的方式，作者取这5点的中点作为膝关节的中心。关于踝关节中心的确信通常有3种方式：（1）胫骨内侧腓骨外侧皮质骨连线的中点（胫骨远端软骨下骨平面）；（2）距骨的中点（距骨骨下骨平面）；（3）踝关节软组织的中点（胫骨远端软骨下骨平面）2（图5）。这3点彼此超级接近，同前，依照Moreland的方式，作者取距骨的中点作为踝关节的 中心。连接踝关节和膝关节的中心便取得小腿机械轴。 胫骨平台面切线的确信：取胫骨平台内外侧关节面的边缘作连线即为胫骨平台面切线4。 14 数据处置及相
10、关数据比较 将所有测得的数据输入电脑，用统计学SPSS（100）软件进行数据分析。同时将作者的研究结果同美国的Morelander及加拿大的Cooke所进行的相关研究进行了统计学比较2,4。 2 结 果 21 将全数资料分为男女2组，左右边进行t查验，发觉PT角及FT角别离在男女组及左右边均没有显著不同（P&05）。见表1。 22 由表1可知我国正常青年人的平均FT角为406203214，均显著&3（P<00001）。国外相似的研究中（表2），Moreland报导的FT角为：左侧2614，右边30162；Cooke报导的PT角为33224。将国人的PT角及FT角别离与Moreland和C
11、ooke所报导的数值进行统计学处置（t查验），均存在着显著统计学不同（P&00001），即正常国人的PT角和FT角均明显大于正常西方人。 3 讨 论 31 胫骨内翻角（PT角）的测量意义 正常膝关节的胫骨近端关节面相关于机械轴存在着必然的内翻1。20世纪80年代，krackow和其他作者曾提出遵循胫骨原有的解剖内翻角度进行胫骨近端截骨（anatomicalmethod）1。由于无法幸免手术操作及器械所带来的误差，完全遵循胫骨原有的内倾及后倾角度的操作很容易造成截骨面的内后侧倾斜，致使胫骨假体放置在&5的内翻位1。Tew等人的研究证明当胫骨假体放置在&内翻位时很易形成假体的进一步内翻位下沉致使手
12、术的初期失败5。为了预防可能致使的&的内翻及所伴随的手术的初期失败，这种遵循原先解剖内翻角的截骨方式已被临床所摒弃。目前胫骨截骨在冠状面上都采纳垂直于机械轴的方式。因为胫骨近端的截骨垂直于机械轴而并非遵循原有的解剖内翻角，致使了胫骨平台截骨的不对称：现在，若是股骨后髁采取对称截骨将致使屈曲间隙不对称、内外侧韧带不平稳和髌骨运动轨迹不良1，因此要求股骨在相对外旋位截骨，以取得假体的中意放置1，2。理论上，以后髁轴为参照时，股骨假体的外旋放置角度应等于胫骨近端关节面的内翻角，在X线片上即表现为PT角1，2。表1 正常国人的PT角及FT角 TKA术中股骨假体外旋位放置的全然目的是为了代偿胫骨侧的不对
13、称截骨。由于正常胫骨近端关节面存在着半月板等组织，使得胫骨关节面与股骨远端关节面彼此吻合，而在X线片中这些组织并非能显影，进行股骨外旋截骨时考虑到这些因素，外旋角度那么应等于双侧股骨髁远端的切线，在X线片上即表现为FT角2,3。 33 股骨假体外旋的意义 很多作者已经列举了股骨假体外旋的重要性68。股骨假体外旋不妥除阻碍屈曲间歇及韧带的平稳与稳固，同时将致使髌骨运动轨迹的改变，引发一系列髌股关节并发症而致使手术的失败。据Laith等报导，髌股关节并发症（如髌骨半脱位，髌骨撞击骨折，假体的松动及磨损，术后膝前疼痛等）高达术后并发症的30，其最要紧的缘故之一即是假体的外旋不妥16。 34 股骨假体
14、外旋的确信方式 TKA手术技术大体分为2种：间隙截骨技术及测量截骨技术8，9。在间隙技术中，完成适度的软组织松解及胫骨截骨后，膝关节屈曲90位，使软组织处于均衡的紧张度，股骨的外旋截骨通过股骨前后髁截骨面平行于胫骨截骨面（即垂直于胫骨机械轴）来取得。但是，术中通常较难把握对软组织做到恰如其分的松解，因此又提出了测量截骨技术的概念。 在测量截骨技术中，要紧依托一系列的参照轴线进行股骨前后髁截骨。目前提出的参照轴线有：股骨后髁轴（posterior axes）、经股骨上髁轴（transepicondylar axis）、前后轴（AP axis），其中最为经常使用的即是股骨后髁轴（posterior
15、 axes）。在以股骨后髁轴为参照时，股骨假体的外旋放置角度应等于病人膝关节病损及正常时胫骨平台面的内翻角1,2。35 小结 目前TKA术中，以后髁轴为参照，作者一直在沿用西方人3的标准进行股骨后髁的外旋截骨。但是，作者发觉依照此标准进行手术时常常显现股骨假体外旋放置不足的情形，伴随较高的髌骨运动轨迹不良及外侧支持带松解率，而将股骨假体的外旋放置角度适度加大那么能明显减少这种情形。考虑到人种间的区别所可能致使的细致解剖上的不同，参照日前国外惯用的原那么，作者进行了国人胫骨平台内翻角的测量。作者的测量结果显示，正常国人平均PT角为406，均明显&。考虑到正常胫骨近端存在着半月板等组织，那么应以F
16、T角即5作为股骨假体的外旋放置角度。香港的Chiu KY在其所进行的对国人的研究也证明，正常国人的股骨后髁角（即经股骨上髁轴与股骨后髁轴夹角）为5，现在，相关于后髁轴将股骨假体置于5外旋位时，将能取得较中意的股骨假体的外旋放置14。 参考文献： 1 Insall JN, Scott techniques and instrumentation in total knee arthroplastyM. In Insall JN（ed）,Surgery of the York. Churchill Livingston，2001，1553-1620. 2 Moreland JR,Bassett L
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