1、1、部位+症状+发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况六、检 查 一般检查1、 皮肤2、 淋巴结3、 头部4、 眼5、 耳6、 鼻7、 咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应
2、记录。六、检 查牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病l 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。l 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。l 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。l 必要的牙髓活力检测。l 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。六、检 查牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2、牙周系统治疗病人应详细填写
3、牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。六、检 查粘膜专业1、正确记录l 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。l 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。六、检 查口腔外科1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙
4、列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。l 伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4、关节疾患、炎症、肿瘤。l 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。l 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阳性所见。7、复诊：六、检 查正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。l 姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。l 按要
5、求填写口腔一般情况。l 正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。l 正确描述和记录X线片所见。详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六、检 查修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。3、正确记录牙列缺失所见：l 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。l 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜
6、。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊 断1、诊断依据充分、诊断名称正确。l 主诉牙（主诉病）的诊断。l 其他病的诊断。2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。八、处 置1、治疗设计l 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。l 治疗设计合理，必要时附以图示。l 正畸科治疗设计应详细记录患
7、者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。l 专科病历中详细记录治疗设计。2、临床技术操作l 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。l 按照质量控制指标完成治疗过程。l 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。l 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。九、签名1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。2、复诊与初诊病历书写要求相同。七颗牙学堂专注于口腔辅导，致力于打造口腔从业人员一站式服务平台，确保您在最短的时间内
8、取得口腔执业医师证、晋升主任医师;让您专注于口腔专业技术，成为伟大的口腔“匠人”!一、病历书写部要求五、既往史、家族史六、体检七、检查八、处置病历书写规范和内容：1. 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;2. 语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3. 增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4. 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。5. 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6. 牙片袋上注明病人姓名、病历号。1. 记载姓名、性别、年龄;2. 药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。3. 诊断或初步诊断：4. 主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、
9、诊断、处置及医师签名。1. 部位+症状+发病时间（或病程日期）2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。3. 复诊：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略）1. 正确记录患者陈述（与本病有关的）。2. 无陈述时记明情况。六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业 龋齿、牙髓及根尖病。主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录
10、牙周情况和与主诉相关的其他情况。在这里输入你的内容，注意不要用退格键把所有文字删除，请保留一个或者用鼠标选取后直接输入，防止格式错乱。2. 复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。牙周专业 正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 正确记录X线片及其他辅助检查所见。 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。粘膜专业粘膜组
11、织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2. 正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3. 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。口腔外科1. 详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2. 正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3. 口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。 关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.
12、正确记录其他阳性所见。7. 复诊：正畸专业 完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。 详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。正确描述和记录X线片所见。 复诊：修复专业 正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨
13、突。咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。 X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七 诊断 诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。 治疗设计简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记
14、录患者或患儿家长要求、治疗目的;专科病历中详细记录治疗设计。 临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。 临床用药经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。病历书写项目包括：病历书写总要求病历首页主诉现病史既往史、家族史体检诊断处置签名书写规范和内容在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;语言通顺，术语正确，绘图标记正确。增加附页应在页眉处记明姓名、页码。主诉牙（主诉病）首诊按
15、初诊书写病历。5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。记载姓名、性别、年龄;药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。诊断或初步诊断：主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。部位+症状+发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。复诊：正确记录患者陈述（与本病有关的）。无陈述时记明情况龋齿、牙髓及根尖病。2复诊：正确记录;牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。复
16、诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正确记录正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。详细记录需拔除的主诉牙：正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤。关节疾患、炎症、肿瘤。正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。正确记录其他阳性所见。复诊：完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。合类型、磨牙关系。正确记录牙体缺损所见。正确记录牙列缺损所见。正确记录牙列缺失所见。X线片所见：正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。七、诊断诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。治疗设计取得患者或其监护人的同意。临床技术操作临床用药（复诊与初诊病历书写要求相同）
