1、血管损伤临床诊疗规范样本血管损伤临床诊疗规范样本【定义】由于外伤导致血管断裂、栓塞、受压等病理改变，而引起肢体远端血循障碍，称为血管损伤。【诊断依据】一、病史：多有外伤病史。凡四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫裂伤等，均应警惕血管损伤的可能性。二、临床表现：1、出血：肢体主要血管断裂或破裂都有较大量出血。开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射或搏动性出血；如损伤的血管位置较深，可见大量鲜红色血液从创口涌出。闭合性主要血管损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛性皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。2、低血压及休克：出血较多者因血容量减少，可出现血低血压及休克。3、
2、肢体远端血供障碍，主要表现为：（1）肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失或甚微弱。见于主要动脉损伤、栓塞或受压而血流不通者。检查时应注意勿将检查者自己手指的血管搏动误认为伤员的血管搏动。肢体暴露于寒冷气候或伤员处休克状态时，远侧搏动亦可变弱或摸不清，应注意两侧对比。在侧支循环丰富的部位，即使肢体主要血管损伤或不通，远侧有时仍可摸到脉搏；侧支循环不丰富的部位主要动脉损伤，若为不完全断裂而伤部血流尚未中断，有时远端仍可触及动脉搏动，但常较对侧为弱。绝不可因远端有脉搏存在而排除主要动脉损伤的可能性。据报道，四肢主要动脉损伤病人中约22.2远端动脉搏动仍存在。（2）皮肤苍白。是肢体远端完全缺血
3、或血供严重不足的表现。主要血管虽受损伤而远端肢体仍有一定量血供者，皮肤苍白不明显。（3）皮肤温度下降。应在同样条件下与健侧对比。如用皮肤温度计测量，皮肤较健侧低于3度以上才有意义。夏季室温高于皮肤温度时，用皮肤温度计测量即无意义。（4）毛细血管充盈时间延长。肢体供血严重不足或完全中断时，远端毛细血管充盈时间显著延长或充盈不明显。但应注意，在先发生静脉阻塞后发生动脉阻塞的伤肢，因毛细血管和小静脉床中有瘀血留存，肢体虽无血液循环，毛细血管仍可正常或接近正常，但这类充盈呈暗红色，与正常充盈颜色不同，应注意鉴别。（5）疼痛。是神经对缺血的早期反应。远端肢体疼痛严重时，应考虑缺血的可能性。（6）感觉障碍
4、。随着缺血时间的延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。但感觉减退或完全丧失也可能是神经损伤的结果。其鉴别要点是：缺血引起的感觉障碍多呈套式，而神经损伤所致的感觉障碍则与神经分布一致。（7）运动障碍。肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长，肌肉运动力即减退以至完全丧失。下肢坶长伸肌对缺血极为敏感，故下肢缺血时坶趾背伸障碍出现最早。运动障碍也可能是运动神经缺血损伤所致。（8）远端无活跃性出血。如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环，可能在伤肢末端（手指或足趾）用粗针或小尖刀刺一小创口，观察有无活动性出血和出血颜色。无出血或仅有少量出血随即中止者，均为血运丧失的表现。4、搏动性血肿：闭
5、合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管损伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可因内出血形成搏动性血肿。这种情况多出现于较粗而压力高的血管，如股动脉，腘动脉、锁骨下动脉和腋动脉等，后期及可形成假性动脉瘤。【血管损伤的病理分类】一、血管断裂1、完全断裂：四肢主要血管完全性断裂，多有大出血。动脉断裂可引起短时喷射样大出血，常伴有休克；伤道狭小而曲折时，外出血较少或不明显，但可形成较大的张力性血肿，应注意避免漏诊。由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用，血管收缩并回缩促成血栓形成，可减少出血或使之自行停止，从而起保护生命的作用；同时因休克而使血压下降，较易发生血栓使血管闭塞。动脉断裂是一种严重损伤，除引起大出
6、血和休克外，还可导致肢体缺血，缺血程度取决于损伤的性质、范围、程度和部位。侧支循环可减轻肢体缺血程度，一般上肢侧支循环较下肢丰富，对动脉的突然断裂后肢体缺血的耐受力较强。下肢侧支循环较差，故动脉断裂后发生坏死的机会较上肢多。2、部分断裂：血管伤可有纵行、横行或斜行的部分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血。因此，有时部分断裂的出血比完全断裂还严重，即使暂时停止，还有再度出血的危险。动脉部分断裂后，少数可形成动脉瘤或动静脉漏。二、血管痉挛血管因损伤、骨折端或弹片的压迫刺激甚至较长时间的暴露、寒冷刺激或手术时骚扰，均可引起血管痉挛，此时动脉呈细索状，血流受阻，常波及一般血管。痉挛主
7、要发生于动脉，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，动脉壁平滑肌持续收缩所致。有的血管受挫伤、缺血而发生痉挛，同时有血栓形成。血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿。血管痉挛反应可持续数小时或24小时以上，长时间血管痉挛常导致血管栓塞，血流中断，甚至造成肢体坏死，其后果与动脉完全断裂相同。但有时血管痉挛呈间歇性发作。三、血管挫伤血管受挫伤后，可发生内膜和中层断裂分离，组织卷缩，血管组织内有出血。动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛，血栓形成，还因血管壁软弱可发生外伤性动脉瘤，动脉内血栓脱落而成栓子，阻塞末梢血管。因无外出血现象，血管挫伤易被忽
8、视。手术时发现动脉饱胀感，失去正常色泽，触之较硬，无搏动或搏动甚微，挫伤远端动脉变细，出现循环阻塞，且常引起广泛的继发性动脉痉挛。对于动脉挫伤，应根据局部和肢体循环情况作出正确判断，及时手术切除损伤部分，作对端吻合术或用自体静脉移植修复。四、血管受压可因骨折、关节脱位、血肿、异物，甚至夹板、包扎和止血带等引起。受压时间愈长，预后愈严重。动脉严重受压可使血流完全受阻，血管壁也因此受损伤，引起血栓形成及远端肢体坏死。这类压迫常见于膝部和肘部，因该处血管在解剖上较固定并邻近关节之故。五、假性动脉瘤动脉部分断裂而投射物入口小时，动脉出血为局部张力所限，形成搏动性血肿。46周后因机化而形成包囊，囊壁内面
9、被新生的血管内膜所覆盖，成为假性动脉瘤，压迫周围组织，使肢体远端供血减少。六、动静脉漏伴行的动、静脉同时部分损伤，其内腔发生直接交通，动脉血大部分不经过毛细血管床而直接流入静脉，即形成动静脉漏。一般肢体循环受影响，脉搏减弱。早期易被忽视，但后期因局部静脉压高，表浅静脉充盈，致远端循环较差。如瘘口较大，距心脏较近，可引起心血管血液动力学改变，甚至心力衰竭，肢体循环不佳。【治疗】一、急救止血1、加压包扎法（1）适应证：四肢血管伤大多可用。（2）操作方法：用较多无菌纱布或洁净布类覆盖伤口，对于较深大的止血伤口宜用敷料充填后环绕伤段周径，外用绷带加压包扎。加压的力量以能止血为度，使肢体远侧仍保有循环。
10、包扎后应抬高患肢，注意观察出血情况和肢体远侧循环，迅速送至医院做终极处理。2、指压法（1）适应证：适于肢体主要动脉损伤，出血迅猛需立即控制者，是止血的短暂应急措施。（2）操作方法：用手指或手掌压迫出血动脉的近侧端向深部骨骼，随即用包扎法或其它方法止血。3、止血带法（1）适应证：股动脉，腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血而不能用加压包扎止血时。（2）止血带的选择：充气止血带以压力均匀，压力大小可以调节的优点，为最理想的止血带。（3）上止血带的部位：一般缚在上臂的上1/3或大腿的中份；如肢体已无法保留，止血带应缚在伤口稍上方处。注意缚止血带处应加衬垫，以免压坏皮服。（4）止血带的松紧度：止血带的压力不
11、可过紧也不能过松，一般以能阻断动脉出血为度。（5）上止血带的时间：上止血带的时间应尽可能短，一般应争取在1.52小时内采取进一步的止血措施。若超出上述时间必须松放止血带1015分钟或采用其它的止血方法以防肢体远端坏死。4、钳夹止血法：如有可能在伤口内用止血钳夹住出血的大血管短端，连止血钳一起包扎在伤口内，注意不可盲目钳夹，以免伤及临近神经或血管，影响修复。5、血管结扎法：适应于无修复血管的条件而需长途运送者，可作初步清创，结扎血管断端缝合皮肤后，迅速使用转送。此法可减少感染机会，防止出血和长时间使后使用止血带的不良后果。二、血管结扎术1、适应证：（1）肢体组织损伤广泛而严重，血管无法修复或修复
12、后也不能保存肢体。（2）病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受血管修复手术者。（3）缺乏必要的修复血管技术或输血血源而需长途转运者。（4）次要动脉损伤。2、操作方法：（1）结扎大动脉时采用双重结扎，其近侧宜用贯穿法结扎，以免滑脱。（2）不全断裂的动脉结扎后应予以切断，以免远侧动脉痉挛。（3）不宜在有感染的伤口内结扎动脉，以免继发出血，而应在稍高位正常组织处作切口结扎血管。三、血管痉挛的处理1、注意预防血管痉挛的发生：如用温热盐水湿纱布敷盖创面，以减少创伤、寒冷、干燥及暴露的刺激，及时清除骨折端及弹片的压迫等。2、无伤口而疑有动脉痉挛者，可试行普鲁卡因交干神经阻滞也可口服或肌注盐酸罂粟碱（0.03
13、0.1g）。若无效，应及早探查动脉。3、术中血管内液压扩张法：（1）适应证：手术探查或在开放伤血管已暴露时发现一段动脉或动脉吻合后痉挛。（2）操作步骤：用无创性动脉夹夹住动脉痉挛段两端，通过皮下注射针头向痉挛的血管内注射等渗盐水加压扩张，然后放松动脉夹。对于血管断端痉挛，用无创伤动脉夹夹住远端（或近端），将平头针置于断端内，捏住断端，向痉挛端推入等渗盐水进行扩张。也可将细小的止血钳插入血管断端，作轻柔的持续扩张。四、血管伤的修复1、血管部份损伤修复术（1）适应证：锐器所致整齐切割不超过周径1/2，血管组织本身求需清创者。（2）禁忌证：火器伤及锐器伤或挫伤血管本身需要清创者。（3）修复方法：先用
14、无创血管夹分别将伤段两端夹住，再用肝素溶液冲洗管腔，去处血凝块，剪除少许不整齐创缘，用6-08-0尼龙单丝根据伤情作纵行或横行连续缝合。注意尽量不缩小管径。2、血管对端吻合术（1）适应证：重要的血管断裂，行对端吻合要求吻合处无张力。（2）操作方法：有无创动脉夹夹住损伤血管两端，剪除血管断端外膜。用肝素溶液冲洗断端血管腔以去除血栓，并于术中不停冲洗，以保持血管组织湿润防止血栓形成。腕、踝部以上直径大于2.5mm的动脉，可采用褥式三定点连续缝合法。缝合间距和边距均为1mm,缝合血管全层，松紧适度，结扎时打三个结以免松脱；较小的血管可采用两定点法，然后连续缝合。缝合时要将血管内膜相对，以防血管扭曲或
15、缝到对侧血管壁；直径1.5mm以下的血管应用间断缝合法，根据血管的大小选用8-011-0尼龙丝，两头连接无创性血管针，由管腔内穿过血管全层进行缝合，固定血管的两断端作为两定点，用同法简单间断缝合68针；微小血管应在手术显微镜下放大68倍进行操作。血管缝合完毕后，用等渗盐水冲洗伤口，先放松远端无创性动脉夹，使回血驱出空气，再放松近端无创性动脉夹。用湿热盐水纱布轻按血管吻合处数分钟，吻合处漏血即自行停止。完成后应以健康组织覆盖，不可使血管裸露或直接位于皮肤缝线下。3、自体静脉移植术（1）适应证：断裂血管有缺损或估计对端吻合处会有明显张力者。（2）操作方法：在健侧股上部和中部沿大隐静脉走向作长度适当
16、的纵切口，显露大隐静 脉。根据所需长度，结扎上、下端及其分支，夹住两端切下静脉，用肝素冲洗管腔，结扎移植段静脉的分支处不要太靠近其主干，以免引起管腔狭窄。将取下移植段静脉的远近端做好标记，作移植的的静脉段要长度适中，先吻合近端动脉，吻合完，毕后再将动脉夹放置到移植静脉的远端，使血流进入移植静脉，然后根据移植静脉在动脉压力下扩张延长后的长度决定移植静脉长度的取舍。其吻合方法采用三定点褥式缝合后做连续缝合，注意防止血管扭转。4、架桥式侧方血管移植术1、适应证：（1）创伤严重，血管修复后无法覆盖，而不修复又将导致肢体坏死者。（2）伤口处理较晚，可能发生感染或已有轻度感染，如不修复主要血管，肢体将不能
17、成活者。（3）无感染伤口，但血管径路皮肤及深部软组织瘢痕多，血管阻塞，肢体远侧循环不足而影响功能者。2、操作方法：在伤肢近端正常组织处另作一切口，显露主要动脉。取一段自体静脉，倒置后将其远端与主要动脉作端侧或端端吻合。绕过伤口作一小切口或23个小切口，将移植静脉通过宽松的肌间隙或皮下通道至伤口远端，与该处主要动脉吻合。旁路切口可一期缝合。术后湿敷原伤口，在感染得到控制消肿后再进行二期缝合或植皮消除创面。五、深筋膜切开术：1、适应证：因骨折、血管伤、软组织挫伤、感染、止血带和固定过紧，静脉回流受阻，使下肢或上肢筋膜间隙压力增加，肌肉、神经缺血，肢体高度肿胀，紧张发硬疼痛，有时脉搏微弱或消失，皮温
18、低，感觉减退者。2、操作方法：以小腿深筋膜切开术为例。在小腿内侧及外侧分别作一纵行皮肤切口，经内侧切口对小腿后浅、后深筋膜间隙进行减压。深筋膜切口要足够大，一般需切到肌腱到肌腹交界处。深筋膜可作“I”或“十”切开。皮肤分段切口潜行分离切开筋膜间隙的方法不利于彻底减压和引流，不宜采用。深筋膜切开后的创面，待肿胀消退后作二期植皮。六、血管伤的术后处理1、妥善固定：用石膏托或管形石膏固定关节于半屈曲位45周，使缝合处没张力。后逐渐伸直关节，但不可操之过急，以免缝线绷开或假性动脉瘤等并发症。2、体位适合：保持伤肢稍高于心脏平面。3、密切观察：密切观察伤肢血循，看脉搏、颜色、温度等是否正常。谨防循环危象。4、防治感染：使用抗菌药，适当处理伤口，保持良好的引流，密切观察感染尤其是气性坏疽发生的可能。5、防止继发性大出血：是一种严重的并发症。出血时间多在伤后714天。（1）原因：初期处理止血不良，感染，吻合张力过大致血管破裂;存留弹片损伤，血管壁坏死，修复血管裸露无健康组织覆盖；受引流物压迫坏死；动脉伤漏诊；使用抗凝药物不当等。（2）处理：注意预防，做好清创，充分引流，防止感染，密切观察。6、抗凝药物的使用：血管修复的成功主要依赖于认真细致的操作和处理上的正确无误，不在于手术后使用全身抗凝剂。为防止增加出血危险一般不使用全身抗凝剂，而是适当在局部使用抗凝剂。
