1、护理质量安全管理手册韩城矿务局第二医院 护 理 质 量 安 全管 理 手 册韩局二院护理部护理质量管理委员会一、组织结构主 任： 惠小芹委 员：马雪毅 贺 燕 雷月娥 李燕娥 高芳琴 杜 艳 胥桂增 孙桂英 薛晓莲二、委员会工作制度1、建立完善二级护理质量管理组织。加强对全院各级护理人员的质量教育及护理工作质量考核，提高医院护理质量。2、由护理部组织质量管理委员会，不断创新护理管理理论，修订完善各项护理工作制度、护理质量考核标准及工作程序。3、为了确保病人护理效果，护理质量管理委员会要定期对全院护理工作质量进行考核检查，并进行统计分析。实行科学量化管理。4、落实以病人效果为依据的质量评价标准。
2、质量管理委员会将护理质量考核结果进行综合分析，找出存在问题，分析原因，及时反馈到各科室，并采取相应的改进措施。5、为了不断改善各级护理人员的服务质量，质量管理委员会应定期调查住院病人对护理工作的满意度，并实行公平、公开和激励的原则。6、加强对全院各级护理人员进行“三基”培训及考核，组织学习新理论、新技术，不断提高护士长科学管理水平及全院护理人员的整体素质。7、质量管理委员会制定护理不良事件的防范措施，加强对护理人员医疗安全教育，杜绝护理差错事故隐患。8、按照国家规定，加强急救药品、物品的管理及一次性医疗用物处理管理工作。护理质量安全管理方案一、管理组织：1、包括医院护理质量安全管理委员会和科质
3、量安全控制组织。2、实行二级质量安全管理。二、管理措施：1、制定护理管理服务理念。2、制定详细的质量管理标准和考评细则，制定护理安全管理制度和措施。3、制定院科两级质量管理计划和目标及预防护理不良事件的重点措施。4、制定质量考评制度，院科两级定期进行质量考评、分析和评价。5、院科两级定期进行安全工作检查、不良事件分析、安全教育活动。6、制定详细的教育培训计划，挺高护理人员技术水平，保证护理质量。三、奖惩办法： 1、质量考评结果与科室及个人年度评比、奖励相结合。 2、按具体的考评办法进行奖罚措施兑现。 护理质量安全管理计划根据二级甲等医院质量管理要求，护理部在总结历年度工作经验教训的基础上，对本
4、年度质量管理工作具体安排如下：一、实行院科两级质量控制体系，进一步加强质量管理工作二、确定本年度质量安全管理的重点、管理目标如下：（1）特护、一级护理质量 合格率90%（2）基础护理质量 合格率 100%（3）护理文件书写质量 合格率95%（4）急救物品器材完好情况 合格率 100%（5）常规器械消毒灭菌合格率 合格率 100%（6）入院评估符合率 合格率 80%（7）健康教育实施率 合格率 100%（8）健康教育知晓率 合格率95% （9）病人满意度 合格率 90% （10）年褥疮发生率 0 （11）护理人员三基考核合格率 合格率100% （12）严重差错事故发生率 0 三、严格执行质量管理
5、考评制度和措施 （1）、护理部每季度组织院质控成员进行全院质量检查工作，对存在问题，进行汇总、分析，及时召集质量委员会成员召开护理质量分析会，通报并提出整改措施，并监督改进工作，对改进结果随时进行通报。 （2）、科室将护理质量检查项目分解到每个成员，并要求做好质量自查和互查工作，每月组织本科质控人员进行本科质量全面检查，月底召开质量分析会，提出切实可行的整改措施，护士长监督质量整改情况。 （3）、各科于本月初将上月质量检查情况汇报护理部，护理部对不达标项目进行跟踪督查。 （4）、护理部不定时对日常工作质量进行抽查，对存在问题当场指正并反馈于护士长，要求其限期整改，护理部检查整改情况。 （5）、
6、通过对住院患者访谈、问卷调查等方法查找护理工作中存在的不足并采取相应的整改措施。 四、做好各级护理人员培训工作，提高护理人员技术水平，提高服务质量。 1、按分级培训计划对所有人员进行培训。2、护理部抽查科室培训效果。 3、科室人员培训考核情况与个人的收入挂钩并记入技术档案。 4、护理部根据情况全年组织1-2次护理业务技能竞赛。五、抓好新上岗护士、实习护士、带教工作，预防不良事件发生。 1、科室抓好带教老师和实习学生管理工作，带教老师必需具备一定条件，学生必须遵守医院管理规定。 2、护理部对新上岗护士、实习进修学生进行岗前培训，平时做好监督管理工作。护理部质控组织一、组织机构：组 长： 惠小琴组
7、 员： 马雪毅 贺 燕 雷月娥 李燕娥 高芳琴 杜 艳 胥桂增 孙桂英 薛晓莲二、工作职责：组长职责：1、负责质控小组领导工作，制定护理工作计划，组织检查工作开展。2、制定修改质控标准、考评细则、检查方法、进行质控分析。3、健全护理管理制度4、建立各种护理工作制度5、制定各级人员培训计划6、制定护理教学、科研计划组员职责：1、掌握质量标准检查方法。2、积极参与护理部组织的质量检查工作，并按标准要求进行准确评价，确保检查结果的客观真实性。3、对检查项目进行情况汇总、统计，对存在问题及时予以反馈，当面指正并上报护理部备案4、互相学习、取长补短、共同提高三、分工：将院质控成员组合成3个质控小组，每个
8、小组2-3人负责监控全院某些项目的护理工作质量，根据检查内容及要求， 对护理单元进行检查，并将检查结果评分、汇总后反馈至护理部。具体分工如下：第一组：整体护理质量、皮肤评估小组组 长：惠小琴 组 员：马雪毅 负责项目：1、护理人员满意度调查2、入院/住院评估符合率 3、健康教育知晓率、覆盖率 4、全院压疮会诊与确诊，治疗指导。第二组：、重点部门、重点环节质量监督小组；护理文件书写达标小组；病区质量管理达标小组 人 员：孙桂英 李燕娥 胥桂增 贺 燕负责项目：1、手术室工作质量 2、供应室工作质量 3、急救物品、器材管理 4、病区管理 5、病区消毒隔离6、护理文件书写达标率7、规章制度执行第三组
9、：基础护理、特一级护理达标小组、三基培训达标小组人 员： 雷月娥 高芳琴 杜 艳 薛晓莲 负责项目：1、特护、一级护理达标率 2、基础护理质量达标检查3、检查护理人员学习笔记。 4、检查培训落实情况。 5、实习、新上岗人员培训。 第 二 篇护 理 安 全 管 理 护理紧急风险预案为配合医院做好突发公共卫生事件的应急处理和保障院内医疗安全，护理部特制订护理紧急风险预案如下： （一）、组织结构及职责组 长： 惠小琴组 员： 马雪毅 贺 燕 雷月娥 李燕娥 高芳琴 杜 艳 胥桂增 孙桂英 薛晓莲职 责：1、在院应急领导机构的统一部署下，负责组织、协调、应对突发公共卫生事件和院内医疗紧急事件的处理工作
10、。2负责急救工作护理人员的通讯联络。3.紧急动员本科室急救小组护理人员参与急救行动。4参加急救工作，具体布置与协调护理工作。5.负责全院各护理单元科间的相互协调、病员安置。（二）急救物品、药品准备1.各护理单元保证急救物品、药品配备充足，保持相对固定数目，有专人负责，定期检查，固定位置，确保有效性。2.急诊科应常备充足的急救物品和药品，并配备便携式急救箱。（三）人力资源调配1.护理部及各护理单元根据上级“预案”的要求，制定本单元预案，并备案。2.人员组织：各护理单元以护士长为组长，选出35名骨干护士组成护理单元应急小组，名单和联系方式应在各护理单元和护理部备案。3、小组成员必须保证联系方式24
11、小时开通，保证在第一时间内到位。4、根据发生事件性质及程度不同，护理部调遣相关小组成员。（四）信息处理 一旦接到重大疫情、重大灾害性事件通知和急救电话，或科内发生危急情况，必须上报。保证事件处理能够及时、迅速、高效、有序。1.保证参与应急处理人员的信息通畅。2.保证疫情、重大灾害性事件、科内突发事件报告通畅。（1）各护理单元发生、发现危急情况，接到重大疫情、重大灾害性事件报告，应立即向医院相关部门或总值班报告，由院方指挥调动相关部门启动相应“应急预案”。（2）每日应将疫情、灾情及治疗进展随时向医院报告。（五）护理人员执业道德要求： 1.根据中华人民共和国护士管理办法规定：遇有自然灾害、传染病流
12、行、突发重大伤亡及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。2.在重大的急救任务面前，时间就是生命，疫情、灾害伤员就是命令，无论工作时间，无论白天还是黑夜，一旦接到命令，工作人员都要迅速到岗。3.凡在急救救治时畏缩不前、临阵脱逃、借故回避、拈轻怕重、抗拒不服从指挥，袖手旁观者按情节轻重及相关规定严肃处理。 护理安全管理工作方案 护理安全管理工作是保障患者生命安全减少质量缺陷提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗纠纷事故的客观需要，我们将主要从以下几方面做好护理安全防范工作。一、 健全院科安全管理小组，合理分工，职责明确
13、。组 长：惠小琴组 员：各科护士长 内 科：雷月娥 五官科：胥桂增 急诊科：孙桂英 手术室：杜 艳 外 科：李燕娥 高芳琴 薛晓莲人员职责：组 长：1、负责制定全院护理安全管理制度和措施。 2、组织人员进行护理安全工作检查。 3、组织召开安全分析会，对存在的安全隐患及差错事故分析原因、提出整改措施组 员：1、参与安全工作检查。 2、督促安全措施执行 3、制定好本科安全管理制度、措施。分 工： 孙桂英、高芳琴：1、负责危重病人的护理安全工作督查及护理人员安全教育考核工作 2、负责各项护理规章制度掌握和执行情况督查雷月娥、杜 艳：1、负责急救药品、器材管理工作督查 2、负责消毒隔离措施执行检查及无
14、菌物品质量督查。李燕娥、胥桂增、薛晓莲：1、负责病员安全知识掌握及住院期间的制度执行情况督查 2、负责各护理单元水电暖消防器材设施完好情况督查通过成立护理安全管理组织，使医院安全工作有条不紊的开展，护理部主任负责、科护士长协助、科室选择责任心强，善于思考、具有一定管理能力的护理骨干为成员共同做好全院安全管理工作。二、 确定我院安全管理的重点及安全管理目标（一）、根据我院实际情况，确定我院护理安全管理的重点为以下几方面：1、 人员的安全思想素质教育2、 人员技术水平的提高3、 手术室、供应室、急诊科风险较大科室工作监督4、 应急预案的完善和演练(二)、护理安全管理目标目标1：严格执行查对制度，提
15、高护理人员对患者身份识别的准确性。目标2：提高用药安全目标3：提高安全意识，及时观察病情，及时汇报值班大夫、护士长、院领导。目标4：严格防止手术患者、手术部位发生错误。目标5：严格执行手卫生，执行消毒隔离制度。目标6：防范与减少患者跌倒事件发生。目标7：防止与减少患者压疮发生。目标8：鼓励报告护理安全事件。目标9：鼓励患者参与护理安全目标10：严防过期包、不合格无菌包、不合格一次性医疗用品发放和使用。（三）、安全管理措施：执行院科安全管理措施。四、护理安全工作检查与考评护理部定期进行安全工作大检查，每季度对各科存在问题进行汇总、分析，召开安全分析会议或在全院护理人员学习培训时进行通报，提出解决
16、方法，定时检查整改情况，及时消除安全隐患。1.科室安全管理组织每月对科室存在的隐患进行汇总分析，召开科室安全分析会，讨论整改措施，学习安全知识，对属于全院的安全隐患护士长及时汇报告知各科引以为戒。2.科室建立日查对登记本，随时将安全隐患或已发生的不安全行为进行记录，发生差错时及时汇报、及时采取积极有效的防范措施。3.要求护士长每月5日上交护理不良事件上报表，护理部将每季度情况进行汇总、分析，必要时在护士长例会上通报、评价，以引起大家注意。特别事件整改情况护理安全组成员进行监督检查，将隐患消灭在萌芽状态。4.对科室上报的一般差错、漏洞，为确保上报率一般不采取处罚措施，严重差错事故按院相关文件处理
17、，但对科室发生差错隐瞒不报者，追究个人和护士长责任。 预防差错事故的重点措施1.做好人员思想教育工作，每月进行安全教育及安全分析会，使护理人员从被动接受安全管理转变为自觉维护安全，而且院鼓励科室及时上报发生的漏洞、差错事故，必要时通知全院引以为戒。2.做好院科两级培训工作，使每个护理人员都能达到职称要求，保障技能操作安全。3.不断完善各项制度，随时调整工作流程中的不利因素，最大限度的减少由于组织管理滞后或失误造成的不安全因隐患。4.加强关键科室、关键部门如：手术室、急诊科、供应室的督查工作。5.平时工作中，注重现场提问和模拟训练，培养护理人员的应急能力，达到遇事不乱，处事不惊，及时准确完成各项
18、工作。 护理安全管理制度1、 护理工作安全管理制度（1）对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量（2）建立、健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员职责，定期检查落实情况（3）严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故发生（4）严格执行消毒隔离制度，以防院内感染发生（5）严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对儿科、烦躁、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保安全，防止意外发生（6）加强病区药品管理，执行药品管理制度，急救药品和器专人管理、有基数、有交接班记录，做到四定，处于备用状态。（7）做好防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品管理及对护
19、理人员和病员、陪人进行安全教育，经常检查电源、水源、防火措施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或乱建。2、住院患者管理制度住院患者应遵守入院须知，听从医护人员指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心休养、确保安全（1） 、病人入院时，认真听取宣教内容，保持环境整洁安静，不在室内吸烟及使用电器等。（2） 患者应遵守作息时间，听从医护人员指导，不私自外出,若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批注，同意后方可离开。（3） 病员私自外出，次日按自动出院处理，发生意外情况，一切后果自负（4） 病员未经允许不得进入诊病场所，不得动用医疗、护理设备，不得进行任何护理技术操作（5） 需
20、留陪人者，严格按医嘱执行。 护理安全管理措施1、重视安全教育工作，学习医疗事故相关知识，提高全体护理人员的安全意识，定期对护理人员进行安全教育，使其自觉维护安全工作，一般科室每月一次，护理部每季度一次。2、工作过程中严格遵守操作规程和各项规章制度，做好三查七对工作，发生漏洞差错要及时上报，组织分析原因，吸取教训。3、抢救物品器材做到五定（定数量、定点放置、定专人管理、定期检查、消毒维修）随时处于应急状态，做好交接班工作。4、药品分类保管，标签醒目，局麻药品现取现用，口服药特殊用药发放有登记。5、对危重、昏迷、躁动病员按医嘱及时使用床档或约束带，以防坠床、撞伤、抓伤，年老体弱及婴儿使用热水袋要班
21、班交接，防烫伤。6、严格执行探视陪护制度，病员一律不得外宿，外出请假，按规定留陪人，特殊患者24小时陪护，做好告知工作。7、严格病区管理，病区水、电、暖、氧气定期巡视，做好安全防范工作，学习急救预案，知道应急处理措施，防止意外发生。8、做好消毒隔离工作，防止院内感染发生，保证病人安全和医护人员及他人安全。9、手术室、供应室严格执行工作流程和查对制度、确保无菌物品的保管使用。10、经常检查、分析存在的安全隐患，科每月、护理部每季度召开一次安全分析教育会。11、护理部、科室制定预防差错事故的重点措施，并遵照执行。护理严重差错、事故上报表科室： 时间： 患者姓名： 当事人：事件发生的经过： 原因分析
22、：处理意见：改进措施：上报护理部时间：护理部意见：护理关键过程流程（一）危重患者质量关键过程流程 1、危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。 2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。 3、危重患者入院时，护士应备好适合抢救的环境和仪器、物品，积极参与抢救。 4、护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。 5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、口腔、肢体等情况。 6.氧气吸入时保持鼻导管通畅，开放人工气道。护士及时有效清除患
23、者呼吸道分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。 7、监测患者血压、脉搏、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发钳。 8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。详细准确记录出入量。 9、护士遵医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查七对，防止差错发生。 10、及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。 11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。 12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病
24、区履行危重患者报告制度。13、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。（二）围手术期质量关键过程流程1、严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。 2、护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做好术前常规准备，包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。 3、主管护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习、术前准备、术中的注意事项等。 4、术前按医嘱给药，准确记录护理病历。 5、术晨嘱患者更换患者住院服、排空膀胱、取下义齿、发卡、
25、首饰等。与接患者的手术室护士交接班。 6、手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。 7、术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。 8、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。 9、根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。 10、护理人员分次向患者告知术后注意事项，功能锻炼方法、出院后复查时间等。（三）药物不良反应及输血反应 质 量 控 制 流 程 一、患者发生急性变态反应，如过敏性休克时 1、立即停药，输液者更换药液（必要时要更换针头）。按流程对输液
26、进行封存。 2、通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救物品。 3、遵医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。 4、必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。 5、遵医嘱及时正确给药，备好晶体液、升压药等以便补充血容量。 6、维持体温，注意保暖，并监测患者生命体征并记录。 7、留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。 8、做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。 9、安慰患者，做好心理护理。 二、患者使用药物，出现寒战、高热时 1、立即停药，同时由护士通知医师。输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。 2、遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救物品。 3、监测患者生
27、命体征，注意保暖。 4、当患者出现抽搐、惊厥时，迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤，必要时加床挡保护。5、减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，保护病房安静，避免强光。6、注意患者的末梢循环，高热、四肢厥冷、发绀提示病情加重。7、加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服。8给予患者心理支持及护理。 （三）患者使用药物后即刻出荨麻疹者。1、立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换液体。2、遵医嘱给予抗过敏药。3、皮肤搔痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。 4、给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。压疮的预防与治疗一、 常见危险因素1.卧床过久，长时间不改变体位，如昏迷
28、、瘫痪、病重、年老体弱等。2.皮肤抵抗力低下，且经常受物理刺激，如大小便失禁、床单皱褶不平，床上有碎屑。3.局部血液循环不良，如石膏固定、衬垫不当等。4.全身营养缺乏，长期发热及恶液质。二、 预防（一） 评估：1.入院时皮肤评估：皮肤有无破损，破损的部位、程度、范围，并记录于入院评估表上。2.压疮危险因素评估：如有上述危险因素，就应进行评估和评分，达相应分值者须填写压疮预防监控单，就应采取相应措施，避免局部长期受压；避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激；增进局部血液循环；增进营养摄入。3.有压疮危险的患者建立翻身卡，皮肤情况严格交接班并记录。带入压疮评估：对带入压疮，应按以下标准及时进行评估并及时上报
29、（附后）。4.邀请会诊：当遇到特殊情况自己无法解决时，应邀请皮肤评估小组成员会诊。（二） 申报难免压疮 根据评估得分情况，达相应分值者申报难免压疮，积极采取预防措施，定期监控。三、 治疗（一） 减压治疗压疮最主要的措施是立即撤除对创面的任何压力。增加翻身次数和采用气垫圈或气垫床来缓解局部压力。（二） 压疮创面的处理清洁创面，采用等渗盐水敷料，使用湿润的敷料，每6-8小时更换一次，半透性敷料效果更好。（三） 压疮感染处理感染创面彻底清创后可用碘伏敷料湿敷，局部一般不采用抗菌素，出现全身症状时全身用药。（四） 补足足够的营养治疗贫血等疾病，增加营养摄入，必要时静脉补充营养物质。（五） 局部治疗1、
30、 红外线疗法适用于各期溃疡创面，感染已完全控制、创口肉芽新鲜，无脓性分泌物的患者。每天1-2次，每次20-25分钟，15-20次为一疗程。2、 超短波疗法早期皮肤损害，尚未累及肌肉者采用无热量或微热量超短波治疗，累及肌肉或骨骼者采用微热量超短波治疗，照射5-15分钟。治疗前均应清洁创面，尽量少用外用药。3、 手术治疗附：压疮的分级标准：级别定义表现一级皮肤完整，出现以指压不会变白的红印皮肤完整但发红二级表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层痛痛、水泡、破皮、或小浅坑三级表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感四级皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液。褥疮发生危险因素评估表（诺顿评分）病人姓名： 床号： 住院号： 诊断：参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行走自如轻微受限非常受限不能活
