1、特种设备作业人员特种设备作业人员考试申请表申请人： 身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和代号：申请类别： 取证 增项 年 月 日泰安市质量技术监督局印制一、基本信息申请人姓名性别身份证号照片粘贴并压照片盖单位公章文化程度毕业院校及所学专业联系电话通信地址邮政编码用人单位组织机构代码单位地址单位联系人及联系电话申请作业种类申请作业项目(代号)是否委托考试机构申请办理领证手续： 是 否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料身份证复印件，1份（原件交验）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)学历证明（毕业证复印件，1份，原件交验）安全教育和培训证明（1份，需要时；原件交验）实习
2、证明（1份）县级以上医疗机构体检表（原件）其他声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日附件1： 学历证明复印件注：学历证明复印件即毕业证书复印件。 附件2：贴照片处贴身份证正面贴身份证反面附件3：泰安市特种设备作业人员体检表姓名性别身份证号照片粘贴压照片盖体检单位公章出生日期家庭住址联系电话作业种类作业项目和类别本工种工龄工作单位邮政编码既往病史高血压 心脏病 癫痫 精神病 突发性晕厥 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病：本人签字以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的内划“”身高：心律：血压：视力左
3、眼裸视：听力左耳：矫正：右耳：右眼裸视：色变单色识别：矫正：彩色图案及编码：四肢及躯干运 动：畸 形：内科家族病史：传染病接触史：心： 肺： 肾脏：肝脏： 脾脏：其它（神经系统）：血常规心肺透视心电图检查（附报告单）（附报告单）其他体检结论负责医师签字： 体检单位（盖章）年 月 日附：特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）特种设备作业人员作业种类与项目序号种类作业项目项目代号健康要求1锅炉作业一级锅炉司炉G1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。二级锅炉司炉G2三级锅炉司炉G3一级锅炉水质处理G4二级锅炉水质处理G5锅炉能效作业G62压力容器作业固定式
4、压力容器操作R1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。移动式压力容器充装R2氧舱维护保养R33气瓶作业永久气体气瓶充装P1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。液化气体气瓶充装P2溶解乙炔气瓶充装P3液化石油气瓶充装P4车用气瓶充装P54压力管道作业压力管道巡检维护D1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。带压封堵D2带压密封D35电梯作业电梯机械安装维修T1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。电梯电气安装维修T2电梯司机T3
5、身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。6起重机械作业起重机械机械安装维修Q1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电工作业的疾病及生理缺陷。起重机械电气安装维修Q2起重机械指挥Q3身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。桥门式起重机司机Q4塔式起重机司机Q5门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7流动式起重机司机Q8升降机司机Q9机械式停车设备司机Q107客运索道作业客运索道安装S1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高
6、血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。客运索道维修S2客运索道司机S3客运索道编索S48大型游乐设施作业大型游乐设施安装Y1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。大型游乐设施维修Y2大型游乐设施操作Y3身体健康，左右耳距音叉050米能辨清声音方向；双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病及生理缺陷。水上游乐设施操作与维修Y49场（厂）内专用机动车辆作业车辆维修N1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。叉车司机N2身体健康，身高150米以上（驾驶大型车辆的，160
7、米以上）；双目视力均07以上（包括矫正视力）；无色盲、色弱；左右耳距音叉050米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。内燃观光车司机N4蓄电池观光车司机N510安全附件维修作业安全阀校验F2身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。安全阀维修（注）11特种设备焊接作业金属焊接操作身体健康，双目裸眼视力均在04以上且矫正视力在1.0以上，无高血压、心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业的其它疾病及生理缺陷。非金属焊接操作注：1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照特种设备焊接操作人
8、员考核细则的规定执行。2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。3、以上标准根据特种作业人员安全技术培训考核大纲制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。4、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。附件4：安全教育和培训证明 系 职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，安全和教育培训课时符合考核大纲规定要求，具备该工种考试申报条件。附：安全教育和培训情况：事宜时间内容
9、学时考核结果安全教育和培训情况特此证明 （加盖公章） 年 月 日承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。注： 根据考核大纲规定，申请场(厂)内专用机动车辆作业人员、起重机械作业人员证书的需要满足下列要求：1.申请场(厂)内专用机动车维修人员证书的，应当在已经持有相应项目的特种设备作业人员证2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；2.申请取得相应项目特种设备作业人员证的叉车司机，应当在已经持有相应项目特种设备作业人员证2年
10、以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；3. 申请取得相应项目特种设备作业人员证的内燃观光车司机、蓄电池观光车司机，应当在已经持有相应项目特种设备作业人员证2年以上(含2年)的相应司机指导下，进行3个月以上(含3个月)的驾驶技能学习并经其签字确认；或者持有车型为B1以上(含B1)的中华人民共和国机动车驾驶证；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。4. 申请取得相应项目特种设备作业人员证的起重机械作业人员，应在已经持有项目的特种设备作业人员证2年以上（含2年）的相
11、应作业人员指导下，进行3个月以上（含3个月）的操作技能学习并经签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上（含64学时）培训并取得证明。附件5（限作业人员）：实习证明 是我单位在职职工，在持证老师 的带领下， 经过 月（年）的实际操作学习，符合大纲要求且与考核项目一致，具备该工种的取证考试申请条件 。 特此证明 （加盖公章） 年 月 日 持证教师操作证号：持证教师签字： 承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。附件6（限管理人员）：实习证明 是我单位在职职工，经我单位核实，该员工已具有 年 工作的经历，符合大纲要求且与考核项目一致，具备该工种的取证考试申请条件 。 特此证明 （加盖公章） 年 月 日 承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
