1、第三章 外科疾病护理 第三节 心胸外科解析第三节 心胸外科一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理【知识要点】1. 熟悉疼痛的评估与护理。2. 掌握多发肋骨骨折的急救与护理。3. 掌握胸腔闭式引流管的观察与护理。【案例分析】患者，男性，18岁，因“车祸致胸痛胸闷3小时”，拟“胸外伤，肋骨骨折”收治入院，患者主诉胸闷胸痛剧烈，气短伴濒死感，查体：T 37.9，P 92次/分，R 22次/分，BP 95/60mmHg，轻度发绀，出现反常呼吸，X线示左侧第58肋骨骨折，气管，纵膈略向右偏，肺压缩70，医生遂行胸腔闭式引流术，留置胸腔闭式引流管一根接引流瓶，可见气体逸出并伴有少量血性液体引出。【选择题】1肋骨骨
2、折多发生于：（ C ）A第15肋 B第27肋 C第47肋 D第712肋2胸腔闭式引流瓶水封瓶页面应低于引流管胸腔出口平面：（ C ）A40cm B50cm C60cm D70cm 3反常呼吸时，患者应选择何种紧急体位？（ B ）A半卧位 B患侧卧位 C健侧卧位 D平卧位4气胸患者行胸腔闭式引流术的正确置管位置是：（ A ）A锁骨中线第二肋间 B锁骨中线第四肋间C腋中线第二肋间 D腋中线第四肋间5以下哪种情况常提示胸腔内活动性出血？（ D ）A咳嗽时可见气体逸出 B咳嗽时可见水柱波动C引流管内见暗血性条索状引流液 D引流管内见鲜红色滚珠样持续引出200ml/h6更换胸引流瓶的错误方法是：（ B
3、）A更换时注意保持装置的密闭性 B更换时单钳夹闭胸引管C更换时严格无菌操作，防止感染 D更换后注意观察引流管的水柱波动7胸腔闭式引流管安放位置正确的是：（ ACD ）A排气管可置于锁骨中线第2肋间 B排液管可置于腋前线第67肋间 C排液管可置于腋中线第67肋间 D排液管可置于腋后线第67肋间E脓腔常选在胸腔最低处8常用的疼痛评估工具有：（ ABCD ）A数字式疼痛评定法 B文字描述式评定法 C视觉模拟评定法 D面部表情测量图E阅读和回顾病史【简述题】9何谓反常呼吸？其急救与护理的主要措施有哪些？答：反常呼吸是指相邻多处多根肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁可因失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸，
4、即吸气时，软化的胸壁内陷，不随其余胸壁向外扩张，呼吸时则相反，软化区向外鼓出小范围胸壁软化时，用厚敷料压盖软化区，再用多头带包扎胸廓，范围大的胸壁软化，采用体外牵引固定或手术内固定，现场急救可用厚棉垫或手掌施压于胸壁软化区，或采用患侧向下卧位，利用身体的重力压迫胸壁软化部位，同时密切观察循环和呼吸变化，给予吸氧，鼓励病人咳嗽和排痰，必要时行气管插管或人工辅助呼吸气管切开。10该患者的胸腔闭式引流管的护理要点是什么？答：（1）妥善固定。（2）保持引流系统密封和无菌。（3）保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。（4）观察与记录： 观察水封瓶内气体排出情况。 观察
5、引流液量、颜色、性状。 水柱波动情况。（5）体位与活动： 通常采用半卧位。 病情允许可指导病人进行床上或床边活动。 搬动病人前，用两把止血钳双重夹住胸腔引流管。 鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰。（6）拔管后观察：拔管后24小时内，应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等情况。11疼痛评估的内容与方法答：（1）评估内容： 疼痛部位； 疼痛时间； 疼痛性质； 疼痛程度； 疼痛的表达方式； 影响疼痛的因素； 疼痛对病人的影响有无伴随症状。（2）评估方法： 询问病史，听取病人主诉； 观察和体格检查； 阅读和回顾既往病史； 使用疼痛评估工具，评定疼痛的程度。【思考题】12该患者改变体位时主
6、诉疼痛，你计划采取哪些护理措施帮助他？答： 评估患者疼痛的部位、程度、时间和性质。 向患者介绍有关闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好的配合。 遵医嘱给予胸带包扎固定。 协助患者更换卧位、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，防止牵拉导致疼痛。 保持引流通畅，及时提供拔管指征，以尽早拔管。 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。二、肺癌手术患者的护理【知识要点】1了解肺癌患者术前、术后呼吸功能锻炼的要点。2熟悉肺癌患者术后早期深静脉血栓的预防方法。3掌握肺癌患者术后功能锻炼的方法与目标。4掌握肺癌患者术后的护理要点。【案例分析】患者，男性，70岁，因咳嗽伴消瘦乏力月余，痰中带血就诊。当地
7、医院CT示：左上肺占位。纤支镜检查取组织活检。病理示：鳞癌。院门诊以“左上肺癌”收治入院。查体：T：36.6，P：78次/分，R：18次/分，BP110/61mmHg。患者活动自如、对答清晰，患者自述病程中有体重下降，有40年吸烟史，平均20支/天。但无胸痛、发热及声音嘶哑。入院后，完善肺肿瘤相关术前检查，排出禁忌症。一周后，在全麻下行左上肺叶切除术+淋巴结清扫。【选择题】1.在接待患者过程中，获悉患者有吸烟习惯，你首先指导患者进行：（ B ）A.戒酒 B.戒烟 C.忌油炸食物 D.忌腌制食物2.下列哪项不是肺癌的主要转移途径：（ D ）A.直接转移 B.淋巴转移 C.血行转移 D.种植3.支
8、气管胸膜瘘一般发生在术后：（ C ）A.34天 B.56天C.710天D.1012天4.全肺切除患者的禁忌体位是：（ D ）A.平卧位 B.半卧位 C.1/4侧卧位 D.健侧卧位5.检查结果显示患者有轻度贫血，你建议患者采取下列哪种饮食：（ABCD）A.蛋类、乳类 B.鱼虾类及肉类 C.蔬菜及水果 D.动物肝脏【简述题】6.开胸患者手术前护理措施有哪些？答： 呼吸道管理：建议患者立即戒烟；对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练；通过示范及训练，患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。 体能训练：建议患者快速步行或爬楼梯训练(有人陪同)，以增强心肺功能。 心理护理：通过沟通，将患者的心理状态调整至接受手术的最佳状
9、态。 饮食护理：建议患者增加营养，增加蛋类、鱼虾类、肉类及蔬菜、水果的摄入量，增加进食次数。7.患者术后第3天，诉切口疼痛，你将如何应对？答： 首选：按疼痛评估脸谱或数字尺，确定疼痛程度。 检查伤口敷料、胸腔引流管及胸带的情况。 分析情况，向患者解释原因。 指导患者放松情绪。 按疼痛分级，使用止痛药物。 评估止痛效果。【思考题】8.患者术后第2天，由ICU返回病区，患者行左上肺叶切除+淋巴结清扫+胸腔粘连松解术，术中出血相对较多，相应的护理措施有哪些？答： 妥善安置患者，取半卧位。 吸氧，心电监护，密切观察生命体征进行记录，进行动态分析。 加强胸腔引流管你的观察，因胸腔粘连松解术后，渗血相对于
10、非胸腔粘连患者多，注意渗血颜色变化。 呼吸道护理：加强气道湿化，鼓励咳嗽排痰，注意咳嗽时的力度，防止引起渗血量增加。 指导床上活动，进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。 予半流质饮食，少量多次。 适时进行疼痛评估，恰当应用止痛措施。 注意出入量平衡。9.对于该患者，应如何进行深静脉血栓的预防与教育？答： 指导患者戒烟。 在术前宣教过程中，向患者灌输早期活动的重要性，即麻醉清醒后，主动进行踝泵运动。 术前一日进行深静脉置管，减少静脉损伤。 少量多次饮水，降低血液黏稠度。10.患者出院前，请你给出出院指导意见。答： 饮食：日常饮食即可满足营养需求，但要求食物新鲜，三餐间增加餐点。 戒烟酒。 呼吸功能
11、锻炼：散步，每次30分钟，每天2次；吹气球，每次5分钟，每日3次；缩唇呼吸，以鼻吸气，缩唇缓慢呼气，每天2次，每次10分钟。 术侧肢体功能锻炼：术侧肢体每天做爬墙运动，每天3次，每次810分钟。 休息：夜间保证810小时睡眠，午间12小时睡眠，避免重体力劳动。 复查：术后一月返院复查，如有剧烈咳嗽、胸痛、高热、气喘等随时就诊。 若年轻患者，术前有正常性生活者，术后体力恢复后，提倡性生活。三、食管癌手术患者的护理【知识要点】1.了解不良饮食习惯在食管癌发病中的作用。2.了解食管癌的典型临床表现。3.熟悉食管癌患者的饮食护理要点。4.掌握食管癌手术后的护理要点。【案例分析】患者，男性，51岁，因进
12、食有梗阻感且伴有进食时胸骨后疼痛。外院病理示：食管鳞癌。门诊以“食管癌“收治入院。护理查体：T36.5，P82次/分，R17次/分，BP128/75mmHg。患者活动自如、对答清晰，病程中，患者无恶心呕吐、腹痛腹泻、体重下降。患者自述喜食滚烫食物及进食速度快。入院后，完善相关术前检查，排除禁忌证。一周后，在全麻下行食管癌根治+淋巴结清扫术。【选择题】1. 食管没有下列哪项组织结构？（ D ）A.黏膜层 B.黏膜下层 C.肌层 D.浆膜层2.食管有几个生理狭窄：（ C ）A.1 B.2 C.3 D.43.食管癌的典型临床表现是：（ C ）A.咽下食物哽噎感 B.胸骨后针刺样疼痛C.进行性吞咽困难
13、 D.食管内异物感4.你在接待并对患者进行饮食指导过程中，你建议患者采取的饮食有：（ B ）A.普食 B.半流 C.流质 D.禁食5.从健康的角度出发，你建议患者避免的不良习惯有：（ABCD）A.进食速度过快 B.进食过烫食物 C.刺激性食物 D.粗糙食物6.患者手术后的胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面：（ C ）A.40cm B.50cm C.60cm D.70cm【简述题】7.胸腔闭式引流的护理要点有哪些?答： 正确连接引流装置，保持密闭，妥善固定，转运病人时，双钳夹管，防止滑脱；下床活动时，引流瓶低于膝关节水平。 取半卧位，鼓励咳嗽、排痰。 胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流
14、管胸腔出口平面60cm。 观察引流液的量、性状、水柱波动范围，并准确记录。 术后2472小时，引流液明显减少且颜色变淡，24小时引流量0.12秒 D.早搏后有一完全代偿间期 E.提前出现的成对的宽大畸形的QRS波群8.瓣膜置换术后的护理措施中，正确的有：（ABCD） A.教会患者深呼吸和有效咳嗽 B.指导患者少食多餐，控制水分摄入 C.服用强心苷患者要教会其自数脉搏 D.服用华法林期间注意有无出血倾向 E.指导患者严格卧床休息，减少活动量【简述题】9.该患者最可能发生了何种反应？其观察要点和预防措施有哪些？答：（1）该患者最可能出现了洋地黄中毒。 （2）常见洋地黄中毒临床表现：胃肠道反应：一般
15、较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，时诊断洋地黄中毒的重要依据。洋地黄中毒的特征性心律失常有：多源性室性过早搏动呈二联律、室上性心动过速伴房室传导阻滞。神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至甚至错乱。视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。 若出现中毒反应，应立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿药，纠正心律失常。10.瓣膜置换术后抗凝治疗的护理措施是什么？答：给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。严密观察有无皮肤出血点、
16、紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、咯血、血尿、黑便、月经量增多等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查PT及INR，根据检验结果减少华法林用量，或应用维生素K治疗。嘱患者不可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、发霉、变质，以及每片药的剂量、名称。必须注意抗凝药与其他药物之间的相互作用，观察抗凝效果及不良反应。 11.简述瓣膜置换术后健康宣教的内容。 答：饮食：富营养易消化饮食，少量多餐，指导患者养成规律排便习惯。活动与休息：逐渐增加活动量，术后一年内避免剧烈运动和重体力劳动。自我保健：注意防寒保暖，防止感冒。服用强心苷药物要自数心率，服用华法林定期查PT，调整药量。加强锻炼，定期复查。 【思考题】
17、12.简述瓣膜置换术后高浓度补钾的注意事项。答：多数心脏瓣膜置换术患者由于长期心衰，使用洋地黄、利尿剂、体内钾丢失多；又由于长期肝淤血、腹水、水肿、消化道摄入少，导致低血钾。术前虽然口服或静脉给钾，但体内钾总含量仍然较低。有报道称心衰患者体内钾总含量比正常人低34%，心脏瓣膜置换术后患者的低血钾，要求补钾量较大，由于要限制每日补液量及输液速度，常规的补钾浓度难以达到及时纠正低血钾的目的。通过微量泵施行高浓度（10%浓度）低速度的补钾，克服了以上矛盾。高浓度补钾的注意事项：肾功能好，尿量30ml/h，钾低时可增加浓度及速度，每小时入1-2g钾是安全的，但速度不宜过慢（20mmol/h，且必须在心电监测下进行。必须十分清醒警惕高血钾的危险，及时复查血清钾，正常后应减量或停止。应采用静脉穿刺插管，中心静脉输入，严防药液外漏。护士必须严密观察此通道是否堵塞，走速是否正常，防止意外发生。微量输液泵静脉给钾通道严禁推注其他药液，以免瞬间高钾进入发生危险。六、冠状动脉搭桥手术患者的护理【知识要点】1. 掌握搭桥手术取血管肢体的护理。2. 掌握使用血管活性药物的护理。3. 掌握心包填塞的观察与护理。4. 熟悉心律失常的观察与护理。5. 熟悉冠脉搭桥术后健康宣教。6. 了解IABP的护理。【案例分析】患者，男性，59岁，因“冠心病，多支病变”拟行“冠脉搭桥术+IABP
