1、肺部感染性疾病肺脓肿支气管扩张肺结核新疆医科大学教案首页 编号 002 课程名称内科学专业口腔医学（民）班级2009-1主讲教师克丽别娜吐尔逊计划时数2专业层次本科专业技术职称副教授编写时间2012-02-9章节名称肺部感染性疾病（肺脓肿）支气管扩张 肺结核使用时间2012-02-24教学目的与要求目的：通过教学，掌握肺脓肿的临床表现、诊断及治疗原则；熟悉肺脓肿的病因，发病机制。掌握支气管扩张的诊断、治疗原则和方法。掌握肺结核临床症状、分型、各型相应的 X 线表现及诊断和鉴别诊断要点.要求：1. 掌握肺脓肿的临床表现、诊断及治疗原则；2. 掌握支气管扩张的诊断、治疗原则和方法；熟悉支气管扩张病
2、因和发病机制、治疗要点，特别是防止感染及手术治疗的适应症。3. 掌握肺结核临床症状、分型、各型相应的 X 线表现及诊断和鉴别诊断要点；4. 熟悉肺脓肿的病因，发病机制；5. 熟悉支气管扩张病因和发病机制；熟悉支气管扩张症的治疗要点，特别是防止感染的关键及手术治疗的适应症。6. 熟悉肺结核病因、变态反应与免疫的关系；7. 了解肺脓肿的外科治疗适应证。8. 了解支气管扩张症的病理、病理生理及预防。9. 了解肺结核的概况及流行病学。难点与重点重点： 1. 肺脓肿的诊断及治疗原则。2. 支气管扩张的诊断（结合影像学）3. 肺结核临床症状、分型及诊断和鉴别诊断要点难点：1. 根据典型的临床表现判断肺脓肿
3、的病原菌, 合理选用抗菌素。2. 支气管扩张病因和发病机制；3. 支气管扩张的影像学特点。4. 结核病的发生、发展、转归，以及各型相应的 X 线表现教学内容更新情况1. 肺脓肿抗生素的选用2. 支气管扩张的发病机制。3. 肺结核的临床分型，新型抗结核药物的应用。教学方法与组织安排教学方法：传统与现代教学方法相结合，互动式、启发式教学。 组织安排：肺脓肿301. 病因及发病机制2. 病理3. 临床表现4. 辅助检查实验室检查.细菌学检查.X线5. 诊断.鉴别诊断6. 治疗抗菌素选用446644小结2支气管哮喘351. 概述 2. 病因和发病机制 3. 病理和生理 4. 临床表现 5. 诊断和鉴别
4、诊断 6. 治疗 383855总结 3肺结核351. 概述及流行病学2. 病因及发病机制3. 病理4. 结核菌感染与肺结核的发生、发展5. 肺结核的分型及X线表现6. 实验室检查7. 诊断及鉴别诊断 4444844小结3教学手段运用多媒体技术、以教材为主、穿插典型病例讲授。基本教材和参考书全国高等医学院校教材五年制内科学第七版；朱元珏，陈文彬.呼吸病学，人民卫生出版社；陈灏珠.实用内科学，第11版。人民卫生出版社。集体备课经本人讲课，教学组通过，希望突出重点。教研室审查意见同意，按计划实施。教案续页目的与要求目的：通过教学掌握呼吸疾病的主要症状、体征、实验室检查及诊断与鉴别诊断；掌通过教学掌握
5、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；重点掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗。要求：1. 掌握呼吸疾病的主要症状、体征、实验室检查及诊断与鉴别诊断；2. 熟悉呼吸系统解剖生理；3. 了解呼吸疾病的病因及呼吸系统疾病的现状和前沿进展；4. 掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；5. 掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗；6. 熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；7. 熟悉支原体肺炎的临床特点、诊断和治疗用药。8. 了解肺炎是呼吸系统的常见病、多发病。教学内容呼吸系统疾病第一章总论呼吸系统疾病包括慢性阻塞性疾病（慢支
6、、肺气肿、肺心病），哮喘、肺部感染、肺癌、肺间质疾病、胸膜腔疾病等，是临床常见病及多发病，对人民健康危害很大。由于大气污染、吸烟、工业的发展导致理化因子、生物因子的吸入以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病的发病率居高不下，更有发展趋势，致死致残率很高。一。复习呼吸系统的解剖生理：呼吸系统上起自鼻腔，至咽喉部为上呼吸道，环状软骨以下为下呼吸道，在气管隆突分为左右主支气管，右主支气管再分为上中下支气管，左侧分为上下两叶支气管进入亚段（右侧10段，左侧8段），最后进入肺叶。成人约3-7.5亿个肺泡，成人每日有12000升气体进出。呼吸系统的主要功能是从外界吸入氧，经血红蛋白携带进入各脏器组织
7、细胞供细胞有氧代谢，代谢产生的CO2则以HCO3-形式携带到肺部呼出体外。二呼吸系统的结构功能与疾病的关系：由于呼吸系统是一个开放的系统，外界环境中的各种粉尘、微生物，有害气体等皆可进入，引起感染、过敏、理化损伤等各种肺部疾病。肺部有肺循环及体循环两组血管供应，肺循环为低压低阻高容系统，肺与全身各器官的淋巴及血流相通，皮肤、四肢的细菌、血栓、癌栓皆可进入肺部，形成肺脓肿、栓塞、转移性肿瘤，肺癌、结核也可向全身转移播散。一些全身系统性疾病如红癍狼疮、类风关、结节病等也易累及肺部，肺还具有一些非呼吸功能，如肺癌可产生异位ADH综合征。三呼吸系统疾病的诊断1. 病史：注意对肺部有毒物质的职业接触史及
8、个人史，如粉尘、吸烟（包括年、支）、药物接触如博莱霉素可引起肺间质纤维化，新疆的羊狗接触史可产生肺包虫。2. 症状： 咳嗽、咳痰注意性状和量，支气管扩张可产生脓痰，肺水肿可出现粉红色泡沫痰 咯血：常见于肺癌、结核、支扩。 呼吸困难：喉头水肿、上气道肿瘤常为吸气性呼吸困难，哮喘及COPD常为呼气性呼吸困难，夜间端坐呼吸困难常为左心功能不全。 胸痛：与呼吸、咳嗽有关常为胸膜炎性，持续不缓解注意肺癌；胸痛伴高热、寒战常为肺炎。3. 体征：注意杵状指、紫绀、气管位置、肺部啰音。4. 实验室检查（1） 血液检查：提示感染、过敏等，血清学抗体试验对病毒、支原体、细菌的感染有诊断价值。（2） 抗原皮肤试验：
9、哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和用抗原作脱敏治疗。（3） 痰液检查：病理检查有助于发现肺癌，细菌检查可能发现致病菌。（4） 胸腔积液检查和胸膜活检：鉴别良恶性胸水。（5） 影像学检查：X线对含气的肺部组织显影很好；CT可显示支气管、纵隔及淋巴结；高分辨CT可显示肺间质；MRI对纵隔及血管疾病敏感；支气管动脉造影及栓塞术可用于诊断治疗大咯血。（6） 支气管镜：对肿瘤、异物、结核可直接窥视并活检；BALF可用于诊断及治疗。（7） 血气分析：对诊断呼吸衰竭及酸碱平衡紊乱，了解疗效有重要意义。（8） 肺功能检查：可做通气、换气、气道激发试验、运动肺功能检查，对胸腹外科手术前肺功能评价有重
10、要意义。常见肺通气功能受损分为阻塞性、限制性。 阻塞性：常见于慢支、肺气肿、哮喘。表现为FEV1FEV1/FVC、MMEF、RV、RV/TLC。 限制性：常见于胸膜炎，胸廓畸形，表现为VC,TLC,FEV1及MMEF正常或升高。（9） 放射性核素扫描（10） 肺活体组织检查（11） 超声显像左胸腔积液及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽液及穿刺活检。四诊治进展：呼吸系统疾病种类不断增多，如睡眠呼吸暂停综合征，肺间质疾病。诊断上基础学科如分子生物学癌基因、抑癌基因对肺癌的早期诊断，睡眠监测仪对OSAS的诊断。治疗上各种抗生素及抗痨药物进展使感染性疾病预后提高，各种呼吸机及监测仪的使用使重症呼吸衰竭预后
11、大为改善。肺炎肺炎(pneumonia)：是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌及其他如放射线、化学、过敏等因素。老年及机体免疫力低下者易并发肺炎，且死亡率高。一. 病因分类：1. 细菌性肺炎：G+菌如肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌。G_菌如肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，绿脓杆菌；厌氧菌。2. 病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等。3. 支原体肺炎：4. 真菌性肺炎：白色念珠菌，曲菌。5. 其他病原体：衣原体，立克次体，卡氏肺孢子虫，寄生虫等。一般80%为细菌性肺炎，院外感染40%为肺炎球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷佰杆菌等。院内感染50%为G_菌 (绿脓杆菌、大肠杆菌
12、等)，其次为金黄色葡萄球菌(包括耐青霉素的金黄色葡萄球菌)，少见的有军团菌、卡氏肺孢子虫、寄生虫、衣原体、支原体等。长期用抗生素、免疫抑制剂者，可产生真菌感染。二. 解剖分类:1. 大叶性肺炎：致病菌多为肺炎球菌，但金黄色葡萄球菌、结核菌及一些G菌也可引起，为肺叶或肺段性炎症。2. 小叶性肺炎：病原体通过支气管，引起细支气管、终末细支气和肺泡炎症。病原体多为葡萄球菌、大肠杆菌、军团菌、支原体等。胸片为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。3. 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌、病毒或射线及特发性引起，多病发于少儿麻疹或成人慢支。支气管壁及周围受累，呼吸道症状症状轻，线表现
13、为一侧或双侧肺部的毛玻璃样、不规则条索状阴影，外带及下叶多见，晚期可呈网格样、蜂窝样改变。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)由肺炎双球菌(streptococcus pneumoniae)引起，占院外感染的半数以上，呈肺段或肺叶性实变，患者有寒战、高热、胸痛咳嗽、铁锈色痰等症状。一病因及发病机制：肺炎双球菌为G+菌，体外有荚膜，荚膜的多糖体具有抗原特异性，根椐血清试验有86个亚型。发病以冬季、初春为多，患者多为健康的青壮年，多有上感史，或受寒、醉酒、全身麻醉史。呼吸道防御机制受损，细菌吸入下呼吸道，细菌的高分子多糖体荚膜对组织侵袭、引起肺泡壁充血、水肿、红
14、细胞和白细胞渗出，渗出液经Cohn氏孔向肺泡中央扩散，累及几个肺段或肺叶。二病理：有充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期。肺组织充血水肿和红白细胞浸润，巨嗜细胞吞噬细菌，纤维蛋白物溶解、吸收、肺泡重新充气。消散后肺组织结构多无破坏，个别纤维组织吸收不完全，可形成机化性肺炎，部分可并发胸膜炎、脓胸。三临床表现: 患者常有上感、淋雨、疲劳、醉酒史，起病急骤、寒战、高热，热型为稽留热，39-40，胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。 体征：急性病容，紫绀，气急，胸部运动度减少，叩浊，语颤增强，支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音。严重者可并发休克、ARDS、神志模糊、谵妄、昏迷。发病第5-10天，发热可骤降。四并发症
15、:1感染性休克：血压下降，四肢厥冷，口唇紫绀。2心肌炎：出现心动过速，心律紊乱。3胸膜炎。五实验室: WBC10109/L，中性80%，核左移。痰涂片，培养可明确病原菌。 胸片：呈叶段分布的片状浸润阴影，阴影中可见支气管充气征。一般3-4周完全消散。六诊断：根据典型症状与体征，结合x线检查，易作出判断。七鉴别诊断：1干酪性肺炎：常有低热、乏力、盗汗，痰中结核菌可阳性，胸片病变常在上叶尖段、下叶背段。2其他肺炎：葡萄球菌肺炎和克雷佰杆菌肺炎均较重.3急性肺脓肿：大量脓臭痰，胸片可出现脓腔和液平。4肺癌：老年人，反复发生肺炎、肺门淋巴结肿大者，应行CT或纤支镜除外。5其他疾病：有胸腔积液，应与结核
16、性胸膜炎、肺梗塞鉴别，腹痛与腹部疾病鉴别。八治疗:1. 抗生素：首选青霉素G。轻者80万u，肌注Bid。重者400万u静点Q6h，过敏者可用红霉素、洁霉素、先锋霉素2-4g，静点，5-7天一疗程。2. 支持疗法：发热者补液，PaO21:32可诊断。支原体抗体IgM阳性可明确。治疗：首选红霉素，可加用四环素。教学提纲呼吸系统总论复习呼吸系统的解剖生理影响呼吸系统疾病的主要相关因素呼吸系统疾病的诊断呼吸系统疾病防治展望肺炎概述病因分类解剖分类肺炎球菌肺炎病因、发病机制和病理 临床表现 并发症实验室检查诊断与鉴别诊断 治疗 葡萄球菌肺炎 病原学 临床特点 治疗克雷伯杆菌肺炎 临床特点 治疗军团菌肺炎
17、支原体肺炎难点与重点：重点：1. 呼吸疾病的主要症状、体征、实验室检查及诊断与鉴别诊断2. 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；3. 肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗；难点：1. 熟悉呼吸系统解剖生理，机体与外界因素对发病的关系。2. 肺炎严重程度的评估和抗感染治疗（抗生素的选择）。案例素材：一58岁老年男性，吸烟25年，咳嗽、咳痰12年，活动后气短3年，加重1月。查体：口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减低， P2A2。请问诊断是什么？需进一步做何检查？如何治疗？二30岁男性青年，高热、寒战、咳嗽、咳黄色脓痰5天入院，查体：体温39，右肺下部呼吸
18、音低，可闻及湿啰音，胸片可见右下肺片状浸润性阴影，内有少许脓腔，胸膜腔少量积液，WBC10109 ,请问患者的肺炎属于哪一种肺炎？下一步如何诊断与治疗？学科发展动态：呼吸系统疾病的防治及研究进展SARS、禽流感肺炎的诊治。思考题：试述呼吸系统疾病的常见症状、体征及常用的实验室检查方法重症肺炎如何诊断与治疗？课堂小结：1. 呼吸系统疾病特点，常见症状、体征、实验室检查表现，治疗原则。2. 各类肺炎常见症状与体征、实验室检查，诊断、鉴别诊断，抗生素治疗原则，重症肺炎的诊断与治疗。掌握肺炎球菌肺炎的定义、分类、病因、病理生理、病理。3. 肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？
19、4. 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？5. 常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？新疆医科大学教案首页编号 002 课程名称内科学专业口腔医学（民）班级2009-1主讲教师克丽别娜吐尔逊计划时数2专业层次本科专业技术职称副教授编写时间2012-02-9章节名称肺部感染性疾病（肺脓肿）支气管扩张肺结核使用时间2012-02-24教学目的与要求目的：通过教学，掌握肺脓肿的临床表现、诊断及治疗原则；熟悉肺脓肿的病因，发病机制。掌握支气管扩张的诊断、治疗原则和方法。掌握肺结核临床症状、分型、各型相应的 X 线表现及诊断和鉴别诊断要点.要求：10. 掌握肺脓肿的临床表现、诊断及治疗原则；11.
20、 掌握支气管扩张的诊断、治疗原则和方法；熟悉支气管扩张病因和发病机制、治疗要点，特别是防止感染及手术治疗的适应症。12. 掌握肺结核临床症状、分型、各型相应的 X 线表现及诊断和鉴别诊断要点；13. 熟悉肺脓肿的病因，发病机制；14. 熟悉支气管扩张病因和发病机制；熟悉支气管扩张症的治疗要点，特别是防止感染的关键及手术治疗的适应症。15. 熟悉肺结核病因、变态反应与免疫的关系；16. 了解肺脓肿的外科治疗适应证。17. 了解支气管扩张症的病理、病理生理及预防。18. 了解肺结核的概况及流行病学。难点与重点重点：4. 肺脓肿的诊断及治疗原则。5. 支气管扩张的诊断（结合影像学）6. 肺结核临床症
21、状、分型及诊断和鉴别诊断要点难点：5. 根据典型的临床表现判断肺脓肿的病原菌, 合理选用抗菌素。6. 支气管扩张病因和发病机制；7. 支气管扩张的影像学特点。8. 结核病的发生、发展、转归，以及各型相应的 X 线表现教学内容更新情况4. 肺脓肿抗生素的选用5. 支气管扩张的发病机制。6. 肺结核的临床分型，新型抗结核药物的应用。教学方法与组织安排教学方法：传统与现代教学方法相结合，互动式、启发式教学。组织安排：肺脓肿307. 病因及发病机制8. 病理9. 临床表现10. 辅助检查实验室检查.细菌学检查.X线11. 诊断.鉴别诊断12. 治疗抗菌素选用446644小结2支气管哮喘357. 概述8
22、. 病因和发病机制9. 病理和生理10. 临床表现11. 诊断和鉴别诊断12. 治疗383855总结 3肺结核358. 概述及流行病学9. 病因及发病机制10. 病理11. 结核菌感染与肺结核的发生、发展12. 肺结核的分型及X线表现13. 实验室检查14. 诊断及鉴别诊断4444844小结3教学手段运用多媒体技术、以教材为主、穿插典型病例讲授。基本教材和参考书全国高等医学院校教材五年制内科学第七版；朱元珏，陈文彬.呼吸病学，人民卫生出版社；陈灏珠.实用内科学，第11版。人民卫生出版社。集体备课经本人讲课，教学组通过，希望突出重点。教研室审查意见同意，按计划实施。教案续页目的与要求目的：通过教
23、学，掌握肺脓肿的临床表现、诊断及治疗原则；熟悉肺脓肿的病因，发病机制。掌握支气管扩张的诊断、治疗原则和方法。掌握肺结核临床症状、分型、各型相应的 X 线表现及诊断和鉴别诊断要点.要求：19. 掌握肺脓肿的临床表现、诊断及治疗原则；20. 掌握支气管扩张的诊断、治疗原则和方法；熟悉支气管扩张病因和发病机制、治疗要点，特别是防止感染及手术治疗的适应症。21. 掌握肺结核临床症状、分型、各型相应的 X 线表现及诊断和鉴别诊断要点；22. 熟悉肺脓肿的病因，发病机制；23. 熟悉支气管扩张病因和发病机制；熟悉支气管扩张症的治疗要点，特别是防止感染的关键及手术治疗的适应症。24. 熟悉肺结核病因、变态反
24、应与免疫的关系；25. 了解肺脓肿的外科治疗适应证。26. 了解支气管扩张症的病理、病理生理及预防。27. 了解肺结核的概况及流行病学。教学内容肺脓肿概论 肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，发病男性多于女性。早期为肺组织的感染性炎症，继而液化坏死，由肉芽组织包绕形成脓肿，临床特征为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。典型X线表现为肺实质圆形空腔伴含气液平面。病因和发病机制 急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染，包括厌氧、需氧和兼性感染。吸入性肺脓肿的厌氧菌感染达80%以上，其中一半为兼性感染；气道阻塞引起者多为混合感染；膈下或肝脓肿转移者多为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等感
25、染；原发于肺感染形成的肺脓肿可以是结核分枝杆菌、肺炎克雷白杆菌、星形诺卡菌等感染；血行感染者则多为葡萄球菌，也有链球菌感染。根据感染途径肺脓肿可分为以下类型：一、吸入性肺脓肿病原体经口、鼻、咽腔吸入致病，如在麻醉、醉酒、药物过量等情况下可造成误吸。还可由于患鼻窦炎、牙槽脓肿等，脓性分泌物吸入致病。吸入性肺脓肿常为单发性，由于左总支气管较陡直，管径较粗，吸入物易进入右肺。在仰卧位，易吸入到上叶后段或下叶背段；坐位时，易吸入到下叶后基底段；右侧位时易吸入到右上叶前段或后段。二、继发性肺脓肿某些细菌性肺炎、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染，可导致继发性肺脓肿，支气管异物气道阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素；肺部邻近器官的化脓性病变，如膈下脓肿亦可穿破至肺，形成肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破右膈致右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。三、血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的败血症，脓毒菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿，常为两肺外周部的多发性病变，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。病理细支气管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。慢性肺脓肿是由于急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导
