1、医院诊疗护理常规及技术操作规程诊疗护理常规及技术操作规程一、内科护理常规1.病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病证性质适当调节湿温度。2.根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。3.根据患者的情况，作有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。4.即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。并通知医师。5.新入院患者测体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。体
2、温正常3日后，改为每日1次。若体温37.5以上者，改为每日4次；体温39以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。每周测体重1次，或遵医嘱执行。6.需书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。7.按医嘱执行分级护理。8.24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。9.危重患者按医嘱须行特别护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。10.经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。11.严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救
3、。12.按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。13.按医嘱准确给药，做好发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性，药性而定。注意观察服药后的效果与反应。并向患者作好与药物有关知识的宣教，以取得配合。14.严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。15.做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。二、妇科护理常规（一）、病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症性质适当调节温湿度。（二）、患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主管的医师、护士。（三）、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，连续3日；体温在3
4、7.5以上者，每日4次；体温39以上者及危重患者，每4小时1次，待体温正常3日后改为每日1次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便次数1次。每周测体重、血压各1次。（四）、按医嘱进行分级护理。（五）、24小时内留取三大常规标本送检。（六）、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。（七）、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排出物及其流出量等情况，发现病情异常，立即报告医生。并配合处理。（八）、腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作
5、。（九）、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒12次。（十）、按医嘱给予相应饮食，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，暂禁食。（十一）、加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。（十二）、按医嘱准确给药，观察药后效果和反应。（十三）、有传染病者，执行传染病隔离常规。（十四）、做好卫生宣教及出院指导，根据具体疾病，给予相应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗易懂。三、外科护理常规（一）、外科一般护理常规一、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气流通新鲜，根据病证性质调节相宜的温湿度。（二）、根据病情安排病室，护送患者至
6、指定床位休息，适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。（三）、根据患者的情况，作有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。（四）、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录并通知医师。（五）、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37.5以上者，每日4次；体温39。以上患者及危重患者，每4小时1次，待体温正常3日后改为每日1次；手术患者每日测量体温3次，连续3日。每日记录二便次数。（六）、24小时留取三大常规（血、尿、便）标
7、本送检，并测定出、凝血时间、血小板计数。配合医师作好各项检查。（七）、按医嘱执行分级护理。（八）、重危、大手术患者生命体征监测遵医嘱执行。（九）、中重危及大手术患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。（十）、经常巡视，及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志方面的护理问题，认真实施相应护理措施。（十一）、按医嘱给予饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前，暂不给予任何饮食。（十二）、除特殊要求处置的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流通畅，若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时处理。（十三）、各种引流管应保持通畅，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质
8、及气味等。（十四）、按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药性而定，注意服药后效果和反应。（十五）、急性腹痛患者，诊断不明时，禁用止痛剂或热敷。（十六）、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理。按骨伤科一般护理常规。详细了解病史，观察全身情况及患肢情况，包括疼痛、肿胀、出血等，并做好记录。密切观察患肢指（趾）端的血循环，皮肤感觉及运动状况；开放性骨折患者，应注意观察出血量的多少，伤口大小，有无异物及重要血管、神经损伤等。若发现下列情况，应立即报告医师，并配合救治：面色苍白、气短、出冷汗、四只厥冷等。患者疼痛、麻木、肿胀、皮肤苍白或青紫，皮温较健侧低甚至冰冷等。协
9、助医师进行各种必要的牵引、复位、固定术。术前做好解释工作，得到患者的配合，术后按各种牵引固定术护理常规进行护理。保持患者的四肢关节摆放于功能位，防止畸形发生，向患者及家属说明其重要性并进行具体指导。尽量减少患肢移动，如必须移动患者时，应事先向患者解释，取得患者配合。移动患者时动作宜轻柔，扶托患肢时，必须双手同时扶托骨折部位上下两个关节。临证（症）施护疼痛剧烈且诊断明确者，按医嘱给予止痛剂，以减轻痛苦及焦虑、恐惧心理。患肢疼痛按医嘱用针刺止痛可取合谷、外关等穴；或外敷止痛药物，注意观察局部反应和药物作用。患肢淤血肿胀可遵医嘱用中药外敷或熏洗。注意温度适宜，防止烫伤。饮食调节：骨伤科患者宜高热量和
10、高营养饮食，避免食用过量肉类。气滞血瘀型饮食宜清淡，待舌象正常、大便通畅，再进清补食品，忌生冷、酸辣及发物。肝肾亏虚型宜用补肝肾的食品，如枸杞、山药、蘑菇等，忌辛辣、香燥之物，戒烟酒。指导并帮助患者尽早开始功能锻炼（参照骨折功能锻炼方法）。根据骨折愈合的不同时期进行循序渐进的功能锻炼，以防止发生骨质疏松、关节僵硬等并发症。做好卫生宣教和出院指导。嘱患者加强饮食调节，合理的功能锻炼，定期来院复查。上肢骨折上肢常见的骨折有锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、尺桡骨干骨折等。其中肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折，多发生于儿童。按骨折护理常规。密切观察患肢肢端血液循环及感觉运动状况，发现异
11、常，立即报告医师，及时处理。指导患者及家属了解肢体应保持的功能位置，使患者能够主动配合。上肢骨折一般应使上臂自然下垂，肘关节屈曲90度，前臂中立位，手半握拳，拇指对掌。锁骨骨折患者在卧床休息时肩胛间区应垫高，以保持两肩后伸。肱骨外科颈骨折患者在仰卧时，投不应少抬高，患肢垫高与躯干平行，避免前曲或后伸。帮助患者坐起时，应托扶背部及健侧肩部，以免引起患侧疼痛即用力不当而影响患肢的固定。对儿童患者要亲切、和蔼、耐心，使患儿尽快熟悉新环境。患儿表述能力有限，要细心观察患儿的表情及体征，以便及时发现异常。做好患儿家长的工作，使其积极配合治疗及护理。下肢骨折下肢常见骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨
12、干骨折、膑骨骨折、胫腓骨骨折等。其中股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折多见于老年人。按骨折护理常规。经常督促、指导患者保持功能体位，下肢髋关节屈曲15度，外展20度，膝关节屈曲15度，踝关节背伸90度，足尖向上。股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折均应保持患肢外展中立位，防止外旋、内收。如病情许可，应协助患者坐起，深呼吸、拍打背部，预防肺部感染。鼓励患者进行除患肢以外的全身活动锻炼，以促进血液循环。去处牵引和外固定后，鼓励患者学会使用拐杖，并注意保护，以防摔倒。脊柱骨折脊柱骨折是由各种不同的外力作用而引起的临床上较常见的损伤。病情较复杂，可并发脊髓损伤。按骨折护理常规。患者应平卧硬板床，以保持脊柱平直，防止发生
13、畸形或进一步损伤。床尾用护足架，防止足下垂腰椎压缩性骨折复位后，腰下垫一薄枕，以维持复位角度。协助患者翻身时，保持其躯干上下一致，切忌使脊柱旋转、扭曲加重损伤。对严重胸、腰椎骨折和骨折脱位需用手术切开复位者，应配合医师做好术前准备及术后护理。需牵引复位者，按牵引术护理。及时了解患者的情绪活动，做好情志护理，尤其是合并截瘫的患者，要多加安慰、鼓励，解除其悲观、失望心理，增强信心。合并高位截瘫的患者，注意观察生命体征、肢体活动及躯干麻痹平面的变化。备好各种急救药品和器械，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背。鼓励患者咳嗽、排痰。合并尿潴留患者，按癃闭常规护理。对留置导尿管的患者，应定时开放导尿管，注意预
14、防上行感染。便秘者，可按摩腹部或遵医嘱服用缓泻药物。骨盆骨折骨盆骨折多有暴力造成，常合并膀胱、尿道、直肠及盆腔内血管、神经损伤而引起出血、休克等症状按骨折护理常规。密切观察生命体征，以及神志、尿量等全身情况。如有下列情况，应立即报告医师，并配合处理及做好术前准备：面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉微细、血压下降等休克症状。尿道口滴血、尿血、膀胱膨胀、排尿障碍、会阴部血肿、尿液外渗、或导尿不成功等尿道膀胱损伤症状。肛门疼痛、出血、触痛等直肠损伤症状。骶神经、坐骨神经痛、下肢某些部位感觉消退或消失等神经损伤症状。骨盆单处骨折且骨盆环保持完整者，一般不需特殊处理，仅需卧床休息34周。使患者处于舒适位，髋
15、部屈曲，以减少疼痛。骨盆多处骨折并移位明显，需牵引复位者，按牵引护理常规。采用骨盆托带悬吊牵引者，应保持仰卧位，托带离床面约5cm。大小便时，可将便盆置于托带与臀部之间，注意不要使之污染。尿道损伤，不全撕裂时，膀胱内留置尿管2周，应注意防止尿管脱出。留置导尿管时应保持引流管通畅及会阴部清洁，及时清理分泌物，以免逆行感染。仔细观察尿液性状、量及颜色，发现异常及时报告医师。出现便秘，不宜行腹部按摩法，要鼓励患者多饮水，多食水果、蔬菜，以利通便。必要时，可遵医嘱服用缓泻剂。四、骨折患者的功能锻炼法功能锻炼是全身各关节、肌肉等通过合理的运动，起到理气活血、舒筋活络、强壮筋骨的作用，以加速骨折愈合，恢复
16、肢体功能。四肢骨折功能锻炼法骨折早期：伤后2周以内，此期患肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位。功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动。原则上骨折部上、下关节不可活动，身体其他部位均应进行正常活动。此期间功能锻炼的主要目的是促进患肢血液循环，以利消肿和骨折稳定。上肢：整复固定后，即可鼓励患者作握拳、手指屈伸活动，腕关节作轻度背伸掌屈动作。根据骨折部位，作肘关节伸屈和提肩活动。下肢：整复固定后，即可鼓励患者作脚趾自主活动，踝关节背伸和跖屈，骨四头肌舒缩活动，髌骨按摩每日34次。牵引患者，可酌情嘱其手拉吊环，作抬臀动作。骨折中期：伤后36周，骨痂已逐步形成并成熟，局部肿胀消退，疼痛减轻，骨折端已较稳
17、定，骨痂开始生长。此期锻炼的形式除继续增强患肢肌肉舒缩活动外，逐步恢复骨折部上、下关节的活动并逐渐由被动活动转为主动活动。伤后56周，骨折部有足够的骨痂时，可以进一步作较大幅度的关节活动，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。但仍应注意限制不利于骨折连接和固定的活动。上肢：鼓励患者握紧拳头，作自主性关节屈伸活动。可由一个关节开始，继而几个关节协同锻炼并可放下悬吊带，自主抬举上臂。下肢：鼓励患者练习患肢足部轻度蹬床及直腿抬举动作。牵引患者，可练习手拉吊环，健肢蹬床等活动等活动。小夹板外固定患者，可鼓励并协助患者扶双拐下床，作患肢逐步负重锻炼。(3)骨折后期：骨折临近愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节
18、的主动活动和负重锻炼，使关节迅速恢复正常的范围和肢体正常力量。此期上肢可鼓励做力所能及的轻微工作，使关节得到全面的锻炼。下肢扶双拐者，应逐步改成单拐，继而弃拐行走，并逐步增加摆腿动作，蹲下起立及旋转摇膝动作。腰椎压缩性骨折功能锻炼法五点支撑法：仰卧硬板床，用头部、双肘及双足支撑全身，背部尽力腾空后伸，开始进行腰背肌锻炼，以促进血肿吸收，减轻局部水肿，防止损伤后的软组织粘连和组织纤维化。一般无休克等合并症的单纯压缩性骨折，复位后第二天即可锻炼。三点支撑法：仰卧硬板床，患者双臂置于胸前，用头部及双足跟撑起全身，背部腾空后伸。此法根据患者的体力，于伤后3周开始，逐渐增加练习次数。飞燕点水法：患者俯卧
19、，上肢后伸，抬起头肩部，下肢伸直抬起，全身仅让腹部着床，成一弧形伸展松弛反复进行，适用于伤后34周开始练习。功能锻炼注意事项向患者作好解释工作，以取得患者主动配合、坚持锻炼。要求患者在锻炼时思想集中，呼吸均匀，动作准确，切忌粗暴过猛。要做到循序渐进，根据骨折愈合情况逐渐加大活动范围和时间，以患者不感到疲劳和骨折部位不发生疼痛为度。患者轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的可以坚持锻炼，如肿胀较重并伴有疼痛，则应减少活动，抬高患肢，待症状减轻或消失后再恢复锻炼。如疼痛肿胀逐渐加重，或骨折部位突发疼痛时，应警惕发生新的损伤，停止锻炼并及时作进一步的检查处理。应严格限制不利于骨折愈合的动作，如前臂骨折的旋
20、转活动，股骨粗隆间骨折及股骨上1/3骨折的内收活动等。腰椎骨折不可作弯腰动作，3个月后方可练习弯腰动作。下肢骨折锻炼肢体负重时，应保护患者，防止滑到、碰伤、扭转等。指导患者出院后仍需继续坚持锻炼，直至功能完全恢复。五、分级护理分级护理是根据病情轻重缓急及生活自理能力，由医生以医嘱形式下达的护理级别。护理级别可分为一、二、三级护理。各级护理均应体现“以病人为中心”的整体护理观，应用“护理程序”，使患者得到全身心的护理。特级护理原则：病情危重，随时需要抢救的患者。适应症：严重的脏腑功能衰竭、各种原因引起的神昏、脱证、厥证等危重患者。特殊复杂或新开展的大手术。严重外伤、大面积烧伤等患者。护理要求：除
21、患者突然发生病情变化外，必须在抢救室或监护室由特护人员或监护室护士护理。严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压；保持呼吸道及各种导管的通畅；准确记录24小时出入量。备齐急救器械、药品，随时准备抢救。用物定期更换、消毒，严格执行无菌操作。建立危重患者特护记录单，必要时设“中医整体护理病历”，及时准确填写各项海里记录。作好基础护理，患者及床单做到“六洁”、“四无”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单清洁；无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。预防并发症。对神志清醒的患者，做好情志护理，消除紧张、恐惧心理，取得患者对医护人员的信任，树立治愈的信心。一级护理原则：病情危重需严格卧床休息，生
22、活完全不能自理的患者。适应症：危重证或大手术后需卧床休息以及生活不能自理的患者。生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求：需卧床休息，生活上主动给予全面细心的护理。密切观察病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，每3060分钟巡视一次，发现异常变化，立即报告医师，采取有效措施。做好各项基础护理，保持患者及床单位“六洁”，必要时建立“中医整体护理病历”，并做好准确的纪录。做好情志护理，帮助患者消除疑虑，树立战胜疾病的信心。二级护理原则：病情较稳定，需要休息或生活不能完全自理的患者。适应症：危重期已过，病情稳定（如出血已止，高热已退，神昏已转清醒的患者），仍需卧床休息的患者慢性病及老
23、年病限止活动或生活大部分可以自理的患者。特殊手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍较虚弱者，或行牵引、卧石膏床等生活不能完全自理的患者。护理要求：卧床休息，可在床上或室内、外作较轻的活动。协助并指导患者保持“六洁”，提高生活自理能力。注意观察病情变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，每12小时巡视一次，发现异常变化及时报告医师，采取相应措施。向患者宣讲医院的规章制度，及有关饮食调理、情志调节、活动锻炼等养生保健知识，使患者密切配合，早日恢复。切实做好具体的出院指导。三级护理原则：在医护人员指导下生活能自理的患者。适应症：各种病症的恢复期患者。轻症慢性病患者。一般手术前准备阶段，术后恢复期，正
24、常产妇等。护理要求可指导患者下地活动。生活自理。每日至少巡视患者23次，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常，及时报告医师，采取相应措施。向患者宣讲医院的规章制度，及有关饮食调理、情志调节、活动锻炼等养生保健知识，指导患者做到“六洁”，使患者密切配合，早日恢复。六、口腔护理操作标准（一）、【目的】1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2.预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。3.评估口腔内的变化（如粘膜、舌苔及牙龈等）提供患者病情动态变化的信息。（二）、【操作前准备】1.评估：持手电筒和压舌板到病人床前进行评估（1）了解患者的病情、意识、配合程度。（2）观察口唇、
25、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（3）向病人解释操作方法、目的、注意事项及配合要点。（4）为病人准备一杯温开水(漱口用)。2.患者准备排空大小便3.护士准备衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩。4.用物准备一次性口腔护理包（内有：弯盘两个，垫巾1块，弯血管钳1把，镊子1把，压舌板1个，生理盐水棉球数个，石蜡油棉球2个，吸水管1个，纱布2块），棉签1包，压舌板1个（评估用），手电筒，水杯1个，必要时备开口器。根据病情需要准备漱口液，手消剂，污物盒。检查物品有效期，备齐用物置治疗车上。5.环境准备宽敞，光线充足或有足够的照明。（三）、【操作步骤】1.备齐用物，
26、携至患者床旁，核对患者床号和姓名。2.协助患者侧卧或仰卧，头偏向一侧，面向护士。3.手消毒，打开口腔护理包，将垫巾铺于病人颌下。将吸水管放入水杯中。4.用血管钳、镊子一边挤棉球一边清点棉球数量。挤干棉球方法正确，棉球干湿适宜。5.将弯盘放于病人口角旁，盛有棉球的弯盘放于空弯盘的外侧。6.棉签蘸取温水湿润口唇。持手电筒及压舌板观察口腔情况，昏迷患者或牙关紧闭者可用开口器协助张口。用后压舌板放于弯盘内，有活动义齿者纱布包裹取下并刷洗干净浸泡冷水中。7.协助清醒病人用温水漱口。用纱布擦净口唇。8.嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开患者颊部，用血管钳夹住湿棉球（使棉球包裹尖段）。先纵向擦洗对侧牙齿外侧
27、面，由内向外擦至门齿，（上牙向下擦，下牙向上擦）同法擦洗近侧外侧面。9.嘱病人张开上下齿，纵向擦洗对侧上内侧面、横向擦洗对侧上咬合面、对侧下内侧面、对侧下咬合面，以弧形擦洗对侧颊部。以同法擦洗另一侧。10.之字形擦洗硬腭、舌面及舌下口腔底。（每个棉球只擦一面，棉球以不滴水为宜。擦洗舌面时勿触及咽部，以免引起恶心，观察患者反应）。11.擦洗完毕，帮助病人用吸水管漱口，擦净口周部位，用压舌板、手电筒检查口腔情况(口腔内没有遗留棉球)。12.口唇干裂涂石蜡油，口腔黏膜如有溃疡，根据医嘱给予药物撒于溃疡处。13.浸泡后的义齿给病人戴上。14.清点棉球数量，撤去弯盘及垫巾。15.操作后查对患者姓名、床号，整理床单位，协助病人取舒适卧位。16.整理用物，洗手，记录。（四）、【注意事项】1.操作动作应轻柔，避免钳端触及牙龈或口腔黏膜，血小板减少患者，有牙龈出血者禁止操作，应嘱病人含漱口腔护理液或止血药液。2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止棉球遗留在口腔内，禁止漱口。3.使用开口器时应从磨牙处放入，有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4.观察口腔时，对长期使用抗生素和激素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。
