1、第十一章 临床心身问题,天津医科大学 钱明,本部分主要讨论：临床疾病的心和身问题及探讨心身相关观念对临床疾病防治的意义。心身疾病的概念、诊断标准、心身疾病发病机制的综合机制及心身疾病的诊断标准；医学临床常见疾病的心身相关问题。,目 的 要 求,目的：学习利用医学心理学基础知识，从生物心理社会医学模式角度，深刻理解心身相关性，认识心理因素与临床常见疾病发病中的意义，掌握心身疾病的诊断和治疗原则。,掌握：心身疾病的概念和诊断标准心身疾病发病机制的综合机制。心身疾病的诊断标准。A型行为与冠心病的关系。特殊的心理因素与妇产科疾病发生发展的关系。疼痛的心理干预。心理社会因素与癌症的发生和发展的关系。,熟
2、悉：心身疾病的心理动力学、心理生理学和行为学习研究途径。身心障碍的种类。心身疾病的防治原则。心身相关观念在防治临床疾病中的意义。影响消化性溃疡、糖尿病的心理社会因素。缓解肿瘤病人心理问题的干预措施。,了解：心身疾病概念的演变。消化系统疾病与心理问题的共病现象。心理因素与儿童支气管哮喘。失眠的心理因素与自我卫生保健。,教 学 内 容,流行病学调查表明心身或身心问题在临床上具有普遍性。门诊与住院病人中约有13患有心身疾病，人群的心身疾病的患病率在10%60%之间，心身疾病主要分布在内科，内分泌科为75.4%，心血管专科60.3%，呼吸科55.6%，普通内科30.8%，皮肤科的比例达到26.6%。中
3、国卫生部公布的1990至2008年间的城市主要疾病死亡率排序中，具有多因素致病的恶性肿瘤、脑血管病和心脏病始终位列前三，死亡率合计占总到总死亡人数的58到67%。,第一节 医学临床心身问题概述,临床疾病的心和身问题,现代疾病观强调疾病的多元性和身心交互作用，从生物心理社会医学模式认识疾病的发生、发展，全方位探讨发病机制，关注疾病所致的患者心理社会问题。,1.心理行为致病因素,身心障碍大致可分为以下4类：躯体疾病对患者感知的影响。躯体疾病引起患者的心理反应。躯体疾病可以通过损伤神经系统而影响心理行为。躯体疾病对患者生活质量的影响。,2.临床疾病导致的心理行为问题,心身疾病和身心障碍观念体现了身心
4、一元论的观点和推动医学模式由生物医学模式向生物心理社会模式的转变。有助于提高医疗水平。改善患者的生活质量。降低治疗费用。有利于临床科学研究。,心身相关观念在防治临床疾病中的意义,心身疾病(psychosomatic diseases)是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍。心身疾病又称为心理生理疾病。,第二节 心身疾病概述,心身疾病定义,1.消化系统 胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，过敏性结肠炎，慢性胃炎，神经性厌食症，神经性呕吐，食道、贲门或幽门痉挛，心因性多食或异食症，胆道功能障碍和慢性胰腺炎等。2.呼吸系统 支气管哮喘，过度换气综合征和神经性咳嗽等。3.
5、循环系统 原发性高血压，冠心病(心绞痛，心肌梗死)，原发性低血压综合征和某些心律失常等。,心身疾病的病谱,4.神经系统 肌肉紧张性头痛，偏头痛，植物神经功能紊乱，痉挛性斜颈，脑血管障碍，急性视神经脊髓炎和多发性硬化症等。5.内分泌、代谢系统 甲状腺功能亢进，糖尿病，肥胖症和心因性多饮症等。6.骨骼肌肉系统 类风湿性关节炎，全身肌痛症，颈臂综合征和书写痉挛等。,7.泌尿生殖系统 神经性多尿症，阳萎，激惹性膀胱和慢性前列腺炎等。8.皮肤科 慢性荨麻疹，湿疹，斑秃，神经性皮炎，皮肤瘙痒症和多汗症等。9.耳鼻喉科 梅尼埃综合征，慢性副鼻窦炎，咽部异物感，口吃和晕动症等。10.眼科 原发性青光眼，低眼压
6、综合征，弱视和眼肌疲劳症等。,11.口腔科：心因性齿痛，颚关节炎症，口腔异物感和口腔黏膜溃疡等。12.儿科：心因性发热，遗尿症，遗粪症，周期性呕吐，胃、肠功能紊乱症，脐周绞痛和心因性呼吸困难等。13.妇产科：功能性子宫出血，更年期综合征，外阴瘙痒症，月经失调症和心因性不孕症(输卵管痉挛，子宫痉挛)等。14.某些癌症。,“心身疾病”首先由Halliday提出，得到Alexander的大力推广。中医整体观充分体现心身相关的思想。,心身医学与心身相关,心身疾病概念的变化 反映了人们对心身关系认识的不断深入，充分体现在国际和国内的疾病分类体系中，如美国精神病学会颁布的DSM、WHO颁布的ICD和我国颁
7、布的CCMD。目前最新的内容可以参考这些诊断手册的最新版本，如CCMD-3或DSM-IV-R等。本章心身疾病的诊断标准借鉴了DSM-III。,心身疾病的范围和发病率 Alexander最早提出的七种心身疾病被称为“神圣七病”，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。根据本书定义的心身疾病概念，流行病学资料主要引用了徐俊冕等人的调查结果。身心反应是指躯体疾病导致的心理反应。主要表现为对病人感知、心理社会功能的影响，躯体疾病造成病人的心理异常（如情绪）和大脑功能障碍。,心身疾病的发病机制1.心理动力理论重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用
8、，认为个体特异的潜意识特征决定心理冲突引起特定心身疾病。心身疾病的发病有三个要素：未解决的心理冲突；身体器官的脆弱易感倾向；植物神经系统的过度活动性。目前认为，潜意识心理冲突是通过植物性神经系统功能活动的改变，造成某些脆弱器官的病变而致病的。,几种躯体疾病病人的主要人格特征:Millon，T,Millon，R等总结的躯体疾病与人格涉及以下几种疾病。1.消化性溃疡。2.结肠炎。3.原发性高血压。4.偏头痛。5.支气管哮喘。6.神经性皮炎。,Millon，T,Millon，R:Psychophysiologic disorders,in Millon，T(ed):Medical Behaviora
9、lScience.Philadelphia,W.B.Saunders Co.1975；211,2.心理生理学理论研究侧重于说明发病机制，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。Cannon与“应急反应”(emergency reaction)。Selye与“应激”学说。认为心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径是心身疾病发病的重要机制。,心理社会因素通过免疫系统与躯体健康和疾病的联系，可能涉及三条途径：下丘脑-垂体-肾上腺轴；通过植物神经系统的递质；中枢神经与免疫系统的直接联系。,3.学习理论巴甫洛夫经典条件反射说明条件反射是一种
10、独立的生理反应。Ader通过厌恶性味觉实验证明免疫系统可以形成条件反射。心身障碍有一部分属于条件反射性学习，Miller等关于“植物性反应的操作条件反射性控制”的实验，说明人类的某些具有方向性改变的疾病可以通过学习而获得，基于此原理提出的生物反馈疗法和其他行为治疗技术，被广泛地应用于心身疾病的治疗中。,4.综合的心身疾病发病机制目前心身疾病研究不再拘泥于某一学派，而是综合心理动力学、心理生理学和行为理论，互相补充。心身疾病的发病机制概括如下：心理社会刺激物传入大脑；大脑皮质联合区的信息加工；传出信息触发应激系统引起生理反应；心身疾病的发生。未来心身疾病研究将会有很大的发展，特别是心理神经免疫学
11、和计算机图像处理与影像技术的快速发展与应用，将帮助人们更加清楚地认识研究心理、情绪与疾病的通路。,心身疾病的诊断原则1.心身疾病诊断要点疾病的发生包括心理社会因素，明确其与躯体症状的时间关系；躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；排除神经症或精神病。2.心身疾病诊断程序包括：躯体诊断和心理诊断，前者诊断方法与原则与诊断学相同，这里只介绍心理诊断部分：病史采集、体格检查、心理行为检查、综合分析心理诊断往往伴随心身疾病治疗的全过程。,心身疾病的治疗原则对心身疾病实施心理治疗主要围绕以下三种目标：消除心理社会刺激因素；消除心理学病因；消除生物学症状。心、身同治原则:心身疾病应采
12、取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。心身疾病的心理干预手段，应视不同层次、不同方法、不同目的而决定，支持疗法、环境控制、松弛训练、生物反馈、认知治疗、行为矫正疗法和家庭疗法等心理治疗方法均可选择使用。,心身疾病的预防具体的预防工作包括：对那些具有明显心理素质上弱点的人应及早通过心理指导健全其人格；对那些有明显行为问题者用心理行为技术予以指导矫正；对那些工作和生活环境里存在明显应激源的人，及时进行适当的调整，减少或消除心理刺激；对出现情绪危机的正常人，及时进行心理疏导。总之，心身疾病的心理社会方面的预防工作是多层次、多侧面的。,1.A型行为（Type A Behavior P
13、attern，TABP）：概括为时间紧迫感，竞争和敌意（competition and hostility）。Friedman和Rosenman与“西方协作研究计划”（Western Cooperative Group Study，WCGS）。2.社会和生活因素 3.生活方式,第三节 若干临床疾病的心身问题,一、心血管疾病心身问题 心理社会因素与冠心病,1.战争、社会动荡、自然灾害以及社会因素 2.情绪因素 3.工作压力 4.人格特征,心理社会因素与原发性高血压,心理肿瘤学psychosocialoncology)。,二、肿瘤心身问题,影响肿瘤的心理社会因素：1.C型行为 2.情绪因素 3.生
14、活事件 4.社会支持,肿瘤患者心理问题的干预及效果,支气管哮喘发病中，剧烈的情绪表达是触发哮喘的重要因素之一，约5%20%的哮喘发作由情绪因素引起。母亲吸烟是儿童哮喘的非常危险的因素。,三、免疫系统疾病的心身问题,1.生活事件。2.人格因素。3.应激：Brady用“作抉择的猴子”。4.消化性溃疡产生的身心问题。其他消化系统疾病的心身疾病。,四、消化系统疾病的心身问题 消化系统疾病的心理社会因素,1.情绪因素 2.生活事件3.心理应激 4.生活方式、饮食 5.II型糖尿病对认知能力的影响,五、其他疾病的心身问题 影响糖尿病的心心理社会因素：,失眠(insomnia)是指睡眠的始发或（和）维持困难
15、，睡眠的质量令人不满意的状况。失眠的原因可能与心理压力大、异常环境、觉醒或睡眠节律失调、饮用兴奋性饮料、躯体疾病、药物和年龄等因素有关。失眠的治疗要多方配合，包括：去除病因、睡眠卫生教育、合理用药、认知行为治疗和其他辅助治疗。睡眠卫生。,失眠,Melzack和Wall的“闸门控制理论”。早期经验、对外在环境的认识评价、对疼痛部位的注意程度、情绪、暗示、人格因素、文化因素都会影响人对疼痛的感受。慢性疼痛是指疼痛感超过了三个月或在创伤痊愈后疼痛仍持续存在，常伴发持久的苦恼、失眠、易激惹以及丧失工作能力或不能从事其他活动，易伴发抑郁，破坏生活质量。除止痛剂、电极表面刺激技术、电极植入脑疼痛中心阻断对
16、疼痛的感知、针灸和外科手术切断神经纤维外，针对心理社会因素对疾病的影响采取心理干预也是减轻患者疼痛的重要措施。,疼痛心理,重 点 难 点,教材中有心身疾病概念，并且列有几条诊断标准。同时教材中也列出了心身疾病的病谱。临床医学工作者容易对此产生迷惑，既然已经确定列表，自然只要按临床诊断标准确定某人患有符合表中的疾病，那就是心身疾病了，为何需要另外的诊断标准？对此，需要注意：疾病谱中的疾病当然是按临床医学各科诊断标准，但心理社会因素在其发生发展中有重要影响。在心身医学临床或者研究中，则应考虑按其诊断标准实施。,心理疾病概念与心身疾病的病谱,自 测 习 题,名词解释,1.心身疾病 2.心身医学 3.
17、心身障碍 4.A型行为5.B型行为 6.C型行为 7.“白大衣综合征”8.习得性无助,简答题 1.心理因素影响免疫系统的可能途径2.心身疾病的诊断标准3.与肿瘤密切相关的心理社会因素4.A型行为与冠心病的关系论述题1.比较心理动力理论、心理生理学理论、学习理论的心身疾病发病的作用机制,2.心身疾病发病的综合机制3.妊娠、分娩、难产妇女的常见心理问题和心理障碍4.某医科大学年轻教师，平时身体健康。一次偶然检查血常规，发现白细胞异常增高，后证实是白血病。身心马上被击垮，抑郁焦虑、沮丧，封闭孤独，失去康复的希望和信心，不到半年绝望离世。试用身心医学的观点加以剖析5.如何理解心理社会因素是癌症发生发展
18、的危险性因素？,课 外 阅 读,姜乾金主编（2007）：心身医学，人民卫生出版.钱明、杨艳杰主编（2007）：健康心理学，人民卫生出版社.钱明、刘畅、崔光成主编（2005）：医学心理学，南开大学出版社.钱明.心理干预对改善妇科恶性肿瘤患者生存质量的作用J.中国实用妇科与产科杂志,2008,(07):509-10.郑萍,章军建,郭永玉.心理应激与DNA 损害J.心理科学进展.2008,16（2）:274281.杨海燕,李春波.恶性肿瘤与抑郁研究进展J.安徽医药;2008;12(11):105-107.Engel GL.The need for a new medical model:a chal
19、lenge for biomedicine.Science.1977;196(4286):129-36.Andrew Baum and Donna M.Posluszny.HEALTH PSYCHOLOGY:Mapping Biobehavioral Contributions to Health and Illness.Annu.Rev.Psychol.1999.50:137-163.,推荐读物,关 键 词 汇,心身医学研究若干进展,当代心身医学在两个方面取得巨大进展，分别得益于实验室研究成果和生物学影像技术的发展。前者发展为心理神经免疫学（psychoneuroimmunology），也称
20、为神经免疫调节（neuroimmunomodulation）。后者是指计算机图像处理与影像技术的发展。人们开始运用计算机辅助X线断层摄影术（computer assisted tomography，CAT scans)、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正电子发射X线断层摄影术（positron emission tomography，PET scans）、单光子发射X线断层摄影术（single-photon emission computed tomography，SPECT）、以及功能磁共振成像（functional magnetic reson
21、ance imaging，fMRI），研究情绪与疾病通路。,心身疾病研究的发展前景,虽然行为因素造成的神经内分泌变化没有使免疫系统的调节机制失去平衡，但当个体陷入应激时，同时又要面临生物或环境致病因素、或者多重致病因素、或者免疫活性受抑制时，心理社会因素就会成起到“扳机”（trigger）作用，从而产生临床意义。有关研究举例如下：情绪：临床焦虑症的诊断与免疫变化联系。广泛焦虑症病人与非精神病对照组比较，其淋巴细胞IL-2受体表达减少与强迫思维增多相关，并延长上呼吸道感染病人的病程。应对方式：应对方式与免疫变化有关。依靠压抑应对多与单核细胞计数少、嗜曙红细胞计数增加相关。在家庭成员骨髓细胞移植的
22、病人中，逃避式应对方式伴随特质焦虑，与T细胞下降和CD4-T细胞少相关；在移值期间，逃避式应对单独与B-细胞数量增加相关。人际关系：对医学院新生的研究发现：与孤独自评分低的同学比较，孤独自评分高的学生NK细胞活性降低，疱疹病毒抗体浓度高。这个结果与对精神病病人的研究相似，自我报告孤独严重者，比较轻病人，其NK细胞功能低。,心理社会因素对免疫系统和疾病影响研究,环境心理学是探讨人类与其物理环境之间关系的一个研究领域。在理论研究上侧重于唤醒（arousal）、环境负荷（environmental load）、应激和适应（stress and adaptation）、个人调节（privacy-reg
23、ulation）,生活心理学和行为定势理论（ecological psychology and behavior setting theory）、以及交互作用理论（transactional approach）。对环境的研究涉及居住、工作场所、医院、学校、监狱或特殊环境（航天）。在研究环境对社区的影响时，研究内容包括物理应激源、对环境的态度、保护环境、环境与犯罪等。未来的环境心理学将更加侧重于理论建设、加强实验设计和例案研究。因此，这门学科的历史短暂，尚处于现场调查和知识积累的阶段。,环境心理学（environmental psychology）,心理干预方法名称不同，所用技术不同，但主要源自
24、行为治疗和认知治疗，以及人本-存在心理治疗。行为治疗的技术有十余种，放松训练、系统脱敏（有步骤消除行为）、操作条件治疗、自我管理、自信训练、模仿和生物反馈技术在肿瘤治疗文献中经常提及。行为治疗适用于明确目标行为的情境。认知行为治疗技术围绕挖掘非理性信念，包括自信训练、角色扮演、认知预演、决策咨询以及行为治疗技术。认知行为治疗最适合对抑郁症的治疗。人本-存在心理治疗总的目标是帮助患者成为一个自信的人。治疗者帮助患者现实地认识自己在世界上所处环境和个人的生活意义和目的，对自己的生活与行为负责，认识他的全部创造潜力，激励患者接受新的生活体验。,肿瘤的心理干预,DNA损害会抑制细胞的自我修复能力，使机
25、体预防疾病发生的能力减弱。Cohen认为：心理应激损害健康的可能机制是应激所造成的氧化应激引起了DNA损害（DNA-damage）。对被试的主观应激事件负评价的研究也提示存在DNA损害，而负评价产生的情绪改变也可能是造成DNA损害的诱因之一。心理应激对DNA损害可能与长时间激活交感肾上腺髓质轴诱发氧化应有关。Okamoto等发现只有抗氧化剂能防治DNA损害，交感神经成为介导因素。另外，白介素1和干扰素等炎症性细胞因子的活动，出现典型性增多，推测应激可能会抑制抗氧化剂的活性，导致大量DNA损害。目前，心理应激与DNA损害关系的研究及其应用转向年龄、特殊职业、身心疾病损害的靶基因及其具体作用机制等
26、领域。,心理应激与DNA 损伤,肿瘤患者中抑郁、焦虑性疾病的发病率很高，以抑郁障碍最为常见，直接影响肿瘤的发生、发展和预后，降低了患者的生活质量。癌症相关性抑郁是指由恶性肿瘤诊断、治疗及其合并症等导致患者失去个人精神常态的病理性情绪反应。抑郁与癌症共病的与癌症类型、癌症引起的疼痛、癌症治疗、患癌症前人格、生活事件等因素。胰腺癌患者中的抑郁可能与癌组织分泌对抗情绪兴奋的胺类癌旁神经递质。癌症本身或治疗引起的疼痛会引起神经-内分泌系统的改变，导致抑郁相关生物学物质的变化。另一方面，抑郁可致机体免疫功能下降，CD3+、CD4+细胞、CD4+/CD8+比值、免疫球蛋白及NK细胞会出现不同程度的降低。存
27、在抑郁症状癌症病人的血浆IL-6浓度显著高于无抑郁症状者和健康对照人群。重性抑郁症存在明显的免疫激活和细胞因子增高的现象。抗抑郁治疗后能改善免疫功能。,恶性肿瘤与抑郁,职业倦怠(Job burnout)是指因工作压力所导致的体力和情绪衰竭的一系列症状。Maslach和Jackson认为，职业倦怠包括情感衰竭（emotional exhaustion）、人格解体（depersonalization）和个人成就感（personal accomplishment）降低三个主要维度。多个因素影响职业倦怠。倦怠常发生于刚参加者、年龄小于30岁、未婚和受教育程度高的人群。理想主义者、完美主义者、A 型性格
28、，以及有强迫倾向的人易发生职业倦怠。具有高期望值、高动机和高责任感等三高特征的人群易出现职业倦怠。超负荷工作、角色冲突和角色模糊和缺乏社会支持的人群也易于发生职业倦怠。EAP（Employee Assistance Program）即员工帮助计划，是由组织（如企业、政府部门、军队等）为其成员设置的，以帮助员工及其家庭解决因工作原因而导致的各种问题的一项系统的、长期的援助计划。,职业倦怠和EAP,中国古代健康心理学思想的理论基础可归结为“形与神俱，形神兼养”八字。“人法自然，法天顺情”，归纳为“顺应自然”，意思是人要通过顺应自然规律来养形调神，促进身心健康，达到长寿目的。修德养心、身心共养是指良好的道德和性格是身心健康的标志，孔子提出“仁者寿”和“故大德必得其寿”，荀子也明确提出“形具而神生”。老子认为“静为躁君”，以静制躁，结合定期适度运动，维持健康。从“流水不腐，户枢不蠹”的自然现象中总结出“动静结合的养神观”，主张顺时调神法和顺生节欲法等。阴阳学说是中医学整体观念的理论基础。,中国文化健康心理学,第十一章临床心身问题完,
