1、消毒隔离管理制度类别：护理管理制度编号：LBQ-A-01生效日期：2018.6.16题目：管理组织体系修改日期：2020.12.20消毒隔离管理制度目录一、消毒隔离小组年度工作计划二、消毒隔离小组成员工作职责三、消毒小组成员及分工四、消毒隔离管理相关制度五、质量管理方案一、消毒隔离小组年度工作计划目标：消毒隔离合格率90%（合格分90分）1、定期组织科内人员学习消毒隔离的相关制度2、每月组织院感业务学习。3、每周组织质控小组人员检查护士消毒隔离的落实情况，就检查中存在的问题及时反馈到个人并监督整改落实。4、每月对本月存在的问题进行汇总并分析、改进措施、优化护理流程。5、对于常见的问题，在科室会
2、议上进行反馈，并分析原因，提出整改措施进行持续质量改进（PDCA）。6、每季度组织召开一次质控小组会议。7、护士长不定期进行随机抽查。二、院感消毒隔离小组职责1、在护士长及医院感染科专职人员指导下，监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实情况，制定年度计划。2、对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏试验。3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。4、做好高危易感人群的保护性隔离。5、监督检查病房使用消毒药械情况、一次性医疗用品使用和处理情况。6、监督检查卫生员清洁消毒情况。7、
3、监督本科室垃圾分类情况。8、负责本科室医务人员以及护工、卫生员的医院感染知识培训。9、每周按时完成手卫生依从性调查和抗生素使用情况调查。10、每月完成本科室手卫生监测、物表培养以及空气质量检测。三、消毒隔离质控小组成员及分工总负责（院感监控护士）：陈敏月份科室自查环境物品管理空气物表培养、手消剂管理1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2021年六病区院感小组负责人员安排院感监控护士职责()1、参与科室院感自查项目。2、医务人员手卫生的管理工作，每周检查5位医务人员洗手的依从性，并在杏林系统里做好登记。不定时对医务人员手卫生进行考核，切断经医务人员手传播疾病之途径。3、每季度对
4、科室的环境，空气，物衣，医务人员手，消毒液，无菌物品等进行常规监测，解读监测报告结果打印并黏贴。4、充分发挥临床监控管理小组作用,及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。5、做好医务人员的职业防护工作，科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科。6、每月组织科室一次医院感染相关知识培训，并做好记录。每季度参加院感会议，及时向科室传达，提高医务人员医院感染防范意识。7、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。8、加强科室医院感染病例上报工作。9、加强医疗器械消毒管理工作：严格遵照医院消毒技术规范，院感护士每周检查灭菌物品，如有过期，及时处理，科室所有的无菌物品均合格，并处于备用状态。
5、10、加强抗生素合理应用：病人抗生素使用合理，对使用抗生素的患者进行前瞻性登记。11、加强科室规范管理：规范科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，保证工作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。12、科室推车每周清洁。院感质控员职责（）1、参与科室院感自查项目。2、医务人员手卫生的管理工作，每周检查5位医务人员洗手的依从性。3、每季度对科室的环境，空气，物衣，医务人员手，消毒液，无菌物品等进行常规监测，解读监测报告结果打印并黏贴。4、充分发挥临床监控管理小组作用,及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。5、做好医务人员的职业防护工作，科
6、室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。6、每月组织科室一次医院感染相关知识培训，并做好记录。7、每季度参加院感会议，及时向科室传达，提高医务人员医院感染防范意识。8、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。9、科室推车每周清洁。院感质控员职责（）1、每季度空气培养、物表培养。2、每月更换病区手消毒剂，在有效期内。3、治疗室门常规关闭状态。4、上班时间检查医疗废物分类、医疗容器不超过3/4。院感质控员职责（）1、上班期间，监督检查室、治疗室、术前准备室环境，每周抽查一次，出现问题，及时整改，发群内讨论。2、检查碘伏、酒精棉签的开启时间、
7、有效期、使用规范等重点监督，检查如发现问题，可告知当事人及时更换。3、检查眼压机和裂隙灯消毒登记本，监督有无消毒和签名。四、消毒隔离管理相关制度消毒隔离制度1、护理部负责监督、指导护士严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护士进行预防、控制医院内感染的有关知识培训。2、各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。3、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂或离院外出。4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部消毒技术规范，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品
8、，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。7、连续使用的氧气湿化瓶等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。8、以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、感染性疾病病房等重
9、点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。9、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。10、体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌；注射做到一人一针一筒一带一垫。11、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。
10、12、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严密隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应焚烧。13、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。14、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节，应严格按照浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下，可不行毁形及浸泡消毒。15、各具体部门、重点科室消毒隔离管理参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条款执行。术前准备室终末处理流程一、无菌盘终
11、末处理流程早1班备无菌盘：治疗盘-无菌布-备适量的生理盐水注射器-无菌盘外贴小便签注明时间，签名，治疗盘有效期4小时。早1班11:00前处理无菌盘，消毒湿巾擦拭治疗盘等终末处理。2-9班次上班后复查无菌盘是否终末处理。二、术前准备室终末处理流程1. 早班、早1班开封生理盐水瓶、无菌剪刀包装、眼膏、酒精棉球等，必须认真填写开封时间、签全名。2. 早1班11点前清理冲洗结膜囊输血器，及已失效物品。3. 中午做术前准备，重新开启新的物品，注明时间、签全名。4. 早1班下班前整理用物，并对2-9班进行交接。52-9班完成剩余患者术前准备后，进行终末消毒，清理台面及物品，移动紫外线推车进行消，8-15班
12、补充备用物品。6. 睫毛剪、洗眼壶用后完全充分浸泡。备注：抗生素加入生理盐水开封有效期1小时静脉注射生理盐水开封有效期2小时 冲洗用生理盐水开封有效期4小时 锐器盒、生活垃圾桶、医疗垃圾桶不能超过3/4，及时更换。三、医生检查室环境管理负责班次：早班接班前、中班接班前、夜班接班前。四、眼压机和裂隙灯消毒班次负责班次：眼压班、早班下班前、夜班接班前。空气消毒机登记表日期动态消毒机使用登记签名班次治疗室抽血室污物存放室检查室移动消毒机7:0012:0023:007:0012:0023:00六病区公共区域消毒登记区域防控班配餐室男更衣室男厕所女厕所医生办公室谈话室术前准备室配餐室男更衣室男厕所女厕所
13、医生办公室谈话室中班配餐室男更衣室男厕所女厕所医生办公室谈话室夜班23:00术前准备室7:00术前准备室区域防控班配餐室男更衣室男厕所女厕所医生办公室谈话室术前准备室配餐室男更衣室男厕所女厕所医生办公室谈话室中班配餐室男更衣室男厕所女厕所医生办公室谈话室夜班23:00术前准备室7:00术前准备室XX医科大学附属眼视光医院 病房护理工作质量检查表主题：消毒隔离管理（90%）部门： 检查者： 检查时间： 年 月 日序号内 容检查总人数/次数检查方法1严格执行无菌操作3每周检查一次2抽血、输液实行一人一针一带3每周检查一次3严格落实手卫生，操作前后做好手卫生3每周检查5人（医生护士工友）4治疗车上物
14、品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区1每周检查一次5进入病室的治疗车，换药车应配有快速手消剂3每周检查一次6使用过的治疗车、治疗盘等整理清洁后才能放回治疗室1每周检查一次7治疗室、换药室按要求消毒，有登记5每周检查一次8启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用1每周检查一次9无菌物品、无菌溶液及消毒液按有效期有序放置，注明开启时间、签名、在有效期内使用1每周检查一次10医疗废物不超过放置容器的3/4。1每周检查一次11医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏24小时1每周检查一次12特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚1每月询问护士2位13血液、体液等污染的被服、
15、工作服单独存放于黄色垃圾袋内3每月询问护士2位14耳温套按要求消毒、更换5每周检查一次15湿化瓶、血压计袖带按要求消毒、更换3每周检查一次16使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4。3每周检查一次17医用垃圾与生活垃圾分开、防漏、防渗放置1每周检查一次18保洁工具（拖把、扫把、毛巾）按规定使用、保管1每周检查一次19禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物1每周检查一次20根据病情和隔离种类，做好隔离措施1每月询问护士2位21病人出院或转科，床单位进行终末消毒3每周检查一次22合 计45存在问题原因分析整改措施备注：1.每个条目至少抽查1人次/次数，如不满抽查人次，请填写实际数目。 2.在“符合栏 ”及“不符合栏”填写抽查数目，在“不适用栏”打勾。 3.“存在问题”由检查者填写，“原因分析及整改措施”由科室负责人填写。4.“复查栏”由护理部填写。
