1、医院各委员会组成与职责 医院各委员会组成及职责医院院务委员会一、组成 主任委员：院长 副主任委员：书记、业务副院长 行政副院长 委员：办公室主任 医务部部长 财务部部长 护理部部长 后勤部部长 信息部部长 临床、医技、药剂科室主任二、职责1、院务会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，并作出决策。 2、对上级领导机关布置的重大工作和医院的重大工作，研究制定贯彻落实的措施。 3、制定医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、全院规章制度、重大科研项目和技术设备引进计划等。 4、制定医院的教学、科研、医疗和人事、行政、后勤等工作方案。 5、制定医院经费预决
2、算、自留资金的使用、大型设备设置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。 6、审议干部、职工的重大奖惩。医疗质量与安全管理委员会一、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长委员：医务部部长 护理部部长 院感、临床、医技、药剂科室主任及各科护士长二、职责1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系
3、，保证医疗服务质量得到持续改进。5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。9、每季度召开一次委员会工作会议，
4、讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。护理质量管理委员会一、组成主任委员：业务副院长 副主任委员：护理部部长委员：各科护士长二、职责1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医院的护理质量管理方针和工作计划。2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果
5、，进行严格的指导和监测。每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题。4、每月1次，开展护理质量检查活动；负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项护理核心制度和护理常规。5、每月组织1次全院护理差错事故分析讨论会。对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。7、每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；每年至少1次，开展
6、护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。8、每季度召开1次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。医院感染管理委员会一、组成主任委员：业务副院长副主任委员：院感科科长 医务部部长 护理部部长 预防保健科科长委员：质控科科长 后勤部部长 临床、医技、药剂科室主任及各科护士长二、职责1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预
7、防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理与药物治疗学
8、委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病时应立即组织人员调查并采取积极的预防措施。9、制定对医务人员有关预防医院感染安全防护的工作指导及感染知识的培训计划，其他有关医院感染管理的重要事宜。医学伦理委员会一、组成主任委员：主任医师委员：医院主任、副主任医师律师神职人员秘书：医院人员二、职责1、医学伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。全面负责医院医学伦理工作。2、医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。3、
9、医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。5、医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。6、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。7、讨论、论证本院临床实践
10、中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。8、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。9、医学伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。每年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。医院消防与安全委员会一、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长委员：办公室主任 医务部主任护理部部长 后勤部部长二、职责1、贯彻落实党中央、国务院和省委
11、、省政府以及省卫生厅关于安全生产的方针政策，负责研究部署、指导协调全院各科室安全生产工作。2、负责制定医院的安全生产目标，工作计划，分析全院安全生产形势，研究、协调和解决安全生产工作中的重大问题。把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容。3、建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规，建立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促其落实。组织实施医疗、科研、生产安全保卫责任制和岗位责任制。4、研究提出医院安全生产工作的重大方针政策和主要措施。组织发生的重特大生产安全事故应急救援工作和组织事故调查处理工作。5、加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我
12、保护意识，督促检查上级部门颁发的医疗、科研、生产等安全法规落实情况。6、组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施。组织全院安全生产大检查和专项检查，对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作，重大节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。7、督促保卫科、医务部、后勤部等职能部门做好安全保卫、医疗安全、生产安全管理工作。8、对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事故的责任者进行处理。9、每半年召开一次医院安全委员会全体会议。安委会主任认为必要时可随时召开全体会议。通报医院安全生产情况，会议形成纪要，印发医院有关科室。10、承办安委会召开的会议和重要活动，督促、
13、检查安委会会议决定事项的贯彻落实情况。药事管理与药物治疗学委员会一、组成主任委员：业务副院长副主任委员:药剂科主任 医务部部长委员：护理部部长 院感科、临床、医技科室主任及各科护士长秘书：药剂科主任二、职责1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预改进措施，指导合理用药。4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询指导。5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药
14、品品种或者供应企业等事宜。6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。10、负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用
15、。12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制
16、会议纪要，并向全体委员通报。易制毒化学品管理委员会一、组成主任委员：业务副院长副主任委员:药剂科主任 医务部部长委员：护理部部长 临床、医技科室主任及各科护士长二、职责 1、组织制定易制毒化学品使用管理制度 2、组织制定易制毒化学品的采购管理制度 3、组织制定易制毒化学品的贮存管理制度 4、组织制定易制毒化学品领取和发放管理职责 5、组织制定易制毒化学品使用及贮存人员管理职责 6、组织制定易制毒化学品使用后的处理制度 临床实验室生物安全管理委员会1、组成主任委员：业务副院长副主任委员：检验科主任委员：各临床科室主任办公室设于检验科二、职责1、在院长的领导下负责组织实施医院的实验室生物安全管理工
17、作，认真贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例、实验室生物安全通用要求等国家的医政法规，依据有关的法律、法规、标准以及技术规范，制定颁布我院有关生物安全管理工作的规章制度并监督实施，使我院生物安全管理达到制度化、规范化和科学化的要求。2、审查实验室生物安全相关操作程序，监督和检查相关制度和操作规程的执行情况。3、审查实验室生物安全突发事故应急预案，对实验室安全事件进行风险评估，提出处理和改进意见。4、监督试验室工作人员准入、培训、健康监护等相关管理制度的实施。5、批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。6、对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行
18、审核。7、对本单位在二级生物安全实验室开展的病原微生物实验活动进行审查。8、组织对全体医务人员进行生物安全相关法规及相关知识的教育、培训和考核，监督、指导生物安全防护的实施。病案管理委员会一、组成主任委员：业务副院长 副主任委员：医务部部长委员：临床、医技、药剂科室主任 护理部部长 秘书：病案管理员二、职责1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇
19、报。3、制定病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。5、每周进行1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见并落实。每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改意见并落实，使病历书写质量得到持续改进。6、审定各种病历医用表格的内容式样，并监督实施。7、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，确保病案甲级率在9
20、0%以上，杜绝丙级病案。8、委员会每个季度召开一次会议，会议由主任委员主持，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。9、闭会期间，委员会秘书负责执行病案管理委员会的各项决议。可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。输血质量管理委员会一、组成主任委员：业务副院长 副主任委员：检验科主任委员：医务部部长 院感科科长 护理部部长 临床科室主任秘书：检验科主任二、职责1、根据临床用血有关法律、法规负责制定临床安全用血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。2、负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义，
21、普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。3、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用血、提倡成分输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因。4、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。5、经常督促检查输血科的日常业务工作，协调输血科与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。6、每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班进行培训学习。7、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。8
22、、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。医院学术委员会1、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长委员：医务部部长 护理部部长 临床、医技、药剂科室主任二、职责1、在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位学科建设计划和教学、科研方案。2、负责指导、协助各科室开展科研工作。3、负责安排单位科研立项、初评推荐工作。4、负责省市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作。5、负责院级重点学科、学术科研成果奖的初评工作。6、负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作。7、负责本单位其他学术方面的工作。医疗事故处理委
23、员会1、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长委员：医务部部长 护理部部长 临床、医技、药剂科室主任二、职责1、负责接待受理患者的投诉，向患者提供医疗纠纷和医疗事故处理程序等咨询服务；接受各科室医疗纠纷通报；登记汇总全院医疗纠纷案例；遇有重大医疗纠纷，须及时通报所涉及科室的主任及主管领导。2、对一般医疗纠纷，要与所涉及科室的协调员进行事实调查、做证据保全、说服解释、制定并执行解决方案。3、对重大医疗纠纷，要及时请示上级领导处理意见，并会同相关科室主任、协调员，在医院指示的条件下，拟订处理解决方案，负责制定医患双方协议文本，并最终参加医疗鉴定或司法鉴定、诉讼等各项具体工作。4、对
24、进入医疗技术鉴定或司法程序中的案例，要负责组织、协调医院各临床科室、职能科室的工作，负责与上级卫生行政部门、各级医学会、法院的联系沟通，负责组织并主持医疗技术鉴定/司法鉴定或诉讼前的院内准备讨论会，并及时向院领导汇报。5、对进入医疗技术鉴定中的案例，负责搜集、整理、提交医学资料、组织各相关科室准备应诉答辩材料，参加医学会抽签，组织和听取鉴定前的准备会。6、对进入司法程序中的案例，负责与各级司法部门的沟通联系，搜集、整理、保全、提交证据材料，经医院法人代表受理委托后，可代理医院签署、送达、接受法律文书，承认、变更、放弃诉讼请求，应诉、答辩，提起反诉或上诉，申请执行等法律事宜。7、负责总结、归纳分
25、析医疗纠纷案例，向医院领导提供相关报表，同时向科室要进行及时反馈；负责对医院涉及的医疗纠纷预防、处理的各项规章制度提出修订和修改意见。8、负责在全院进行医疗风险防范的宣传教育，负责组织各科协调员和全院医务人员的有关医疗法律、法规及相关理论知识的培训。9、负责处理由医院承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告。10、及时总结医疗争议的情况，向医疗机构负责人、有关职能部门和科室提出有关的合理化建议。11、定期整理、汇总、统计有关数据，及时写出调研分析报告，反馈给主管院长，帮助院领导根据分析报告来及时修订并作出整改批示。12、对发生的医疗事故或违反条例规定的责任人提出相应的处罚意见。医疗事
26、故技术鉴定专家委员会一、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长委员：医务部部长 护理部部长 临床、医技、药剂科室主任二、职责1、负责医院医疗事故技术鉴定工作。2、对医疗缺陷作技术鉴定，通过调查研究，分析原因，判定性质，做出科学结论。3、查阅的材料应包括：原始病历、化验检查报告或尸体解剖记录及报告等。4、查阅材料及鉴定过程中，如发现材料不全或情节不清，应请有关科室补充材料，并对有关事实情节复查核对。5、医疗事故技术鉴定，应当以事实为根据，以客观、公平、公正为原则。6、医疗事故技术鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，实行少数服从多数。7、医疗事故技术鉴定内容应包括
27、：病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者）。同时通过鉴定，从中吸取医疗工作中的教训，以利提高医疗工作质量。8、医疗事故技术鉴定以书面形式作出，经鉴定委员会主任签字和医务部盖章后生效。医院后勤管理委员会1、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长委员：办公室主任 医务部主任护理部部长 后勤部部长二、职责1、在院长领导下，分管全院的行政及总务后勤工作，负责草拟、修改和制定相关的工作计划与规章制度，并经常检查执行情况。2、负责对国有资产中房屋建筑物、专用设备、一般大型设备的管理，并掌握其使用情况。3、负责本院的业务用房、职工宿舍用房、配套设施基本建设、房屋维修计划，并提请院长向院
28、务委员会讨论通过并实施。4、负责对国有资产中的医疗设备等固定资产的管理，督促检查各科室对大型、贵重医疗仪器设备建立“设备仪器效益登记薄”。5、监督科室管好、用好医疗设备及固定资产，责任落实到人头或科室，控制不必要的浪费和闲置。6、深入到药房、医技科室，了解药品、卫生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情况，及时采取措施，促进医疗用药、医技科室的物资供应工作。7、按中华人民共和国物价公报的要求，定期对医院的医疗收费和药品零售价格进行调整，并对科室的执行情况进行监督和检查；对医疗收费标准与药品零售价格进行公示。医疗设备管理委员会一、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长成员：设备科科
29、长 后勤部部长 医务部部长 市场部部长 护理部部长 临床、医技科室主任各科护士长 二、职责1、负责设备的购置论证、评估。2、编制医疗设备的更新计划。3、负责医院设备的考察、合同签订、到货验收、安装前的空间设计、配套设施的规划、协调设备的安装调试。4、负责大型医疗设备的文件档案建立。5、负责医疗设备的使用管理、调配、审核医疗设备的检查、维修、保养计划的落实，定期检查医疗设备的使用情况，检查是否严格执行操作规程及维修保养。6、定期进行在用医疗设备的经济效益考核，定期进行在用医疗设备的使用效益分析，并提出改进措施，为医疗、教学、科研提供技术服务。7、负责医疗设备的淘汰、报废的组织鉴定。8、协调临床、
30、医技各科室对医疗设备的使用关系，定期召开联席会议，听取临床、医技科室对在用医疗设备的管理意见及诊疗质量的意见。医疗器械临床使用安全管理委员会一、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长委员：医务部部长 护理部部长 院感科科长 设备科科长 手术室、放射科、药剂科室主任二、职责1、对医疗设备引进的咨询、审议、决策及工程项目协调等管理工作，包括设备的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询。2、负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的进行。3、负责建立本院的计量管理体系，组成医院三级计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作。4、负责确定并建立医疗器械临床使用安全质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。5、建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。爱国卫生运动委员会一、组成主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长委员：医务部部长 办公室主任 护理部部长 后勤部部长二、职责1、负责制定和修改医院爱国卫生工作目标和管理条例。2、全面负责医院内部环境卫生管理工作，指导和监管医院卫生保洁职能部门及专业保洁公司。3、配合市卫生局、市爱卫办开展爱国卫生活动，落实“灭四害”，控制吸烟等工作措
