1、检验检测机构资质认定申请书范本检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX主管部门名称（印章）：申 请 日 期：XXXXXXXX省质量技术监督局编制填 表 须 知1、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2、本申请书填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3、本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4、本申请书所选“”划“”。本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。5、本申请书须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。6、本
2、申请书适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。1、概况1.1 检验检测机构名称： XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测 注册地址： XXXXXXXXXXXXXXX 检验地址： XXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXX 传真：XXXXXXX E-mail：XXXXXXXqq.负责人：XXX 职务：总经理 ：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX联络人：XXX 职务：技术负责人 ：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： E-mail（必填）：负责人： 职务： 固定： 手机（必填）：1.3 主
3、管部门名称（若无主管部门的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 固定：1.4 检验检测机构设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.5.2 申请单位营业执照经营围或事业单位法人证书宗旨和业务围 建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。 2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次 扩项 复查 变更 其他 2.
4、2 已获资质情况：资质认定证书编号：XXXXXXXX 证书有效期至：二O二一年十二月一日授权证书编号： 证书有效期至：验收证书编号： 证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别00食品 01建筑工程 02建材 03卫生计生 04农林牧渔 05机动车安检 06公安刑事技术 07司法鉴定 08机械 09电子信息 10轻工 11纺织服装 12环境与环保 13水质 14化工 15医疗器械 16采矿冶金 17能源 18医学 19生物安全 20 综合 21 其他 4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数： 25名。高级专业技术职称 3 名，占 12 ；中级专业技术职称 3 名，占 12 ；初级专业技术职
5、称 6 名，占 24 ；其他 13 名，占 52 %。4.2检验检测机构设备设施资产情况。固定资产原值：300 万元。 仪器设备总数：300台（套）。 产权状况： 自有 100 %； 租用 %； 合资 %。 4.3检验检测机构总面积 2000m2 。 检验检测场地面积： 2000 m2；温恒面积： 300 m2；户外检验检测场地面积： 0 m2 。场地产权状况：自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多场所名称地点（适用时）：5、附表 附表1：检验检测能力申请表附表2.1：授权签字人申请汇总表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：检验检测人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）
6、配置表6、随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）（注：适用首次、扩项，根据评审组长需要再另行提供） 6.2质量手册（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供） 6.3程序文件（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供） 6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3管理体系审、管理评审记录（适用于首次、复查
7、评审） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 7、希望评审时间： 年 月日8、检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守中华人民国计量法、中华人民国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构保证所提交的申请容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表1：检验检测能力申请表检验检测场所地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 大类类别序号大类类别名称类别(产品/项目)序号类别(产品/项目) 产品
8、/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制围说明序号名 称一地基基础检测1锚杆、锚索、土钉 1.1基础锚杆抗拔试验建筑地基基础检测规 DBJ 15-60-20081.2支护锚杆验收试验建筑地基基础检测规 DBJ 15-60-2008；建筑边坡工程技术规GB50330-2013；岩土锚杆（索）技术规程CECS22:2005;建筑地基基础设计规GB50007-20111.3土钉抗拔力试验二主体结构工程检测1混凝土后锚固件1.1抗拔试验混凝土结构后锚固技术规程JGJ145-2013；混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程DBJ/T15-35-2004；混凝土结构加固设计规GB50367
9、-2006三建筑材料检测1矿渣粉1.1密度用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉GB/T 18046-2008；水泥化学分析方法GB/T 176-2008；水泥比表面积测定方法 勃氏法GB/T 8074-2008；水泥密度测定方法GB/T 208-2014氯离子、玻璃体含量、放射性1.2比表面积1.3活性指标1.4流动度比1.5含水量1.6三氧化硫1.7烧失量注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申
10、请；多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称； 可使用xls文件格式制作。附表2.1：授权签字人申请汇总表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名1技术负责人/高级工程师申请授权本次扩项项目新增2质量负责人/高级工程师申请授权本次扩项项目新增3综合业务部经理/工程
11、师申请授权本次扩项项目新增注：应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。备注填“维持”或“新增”。检验检测机构最高管理者签名： 附表2.2： 第1页，共3页授权签字人申请表检验检测场所地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 姓 名：XXX 性 别： 男 出生年月： XXXXXXXX 职 务：技术负责人 职 称： 工程师 文化程度： 大学本科 部门： XXXXXX检测部 ： XXXXXXXX 传真： XXXXXXXX 电子：XXXXXXXX 申请签字的领域： 所申请的所有扩项检测项目 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： XXXXXXXX 建筑材料专业，接受过常规建筑材料
12、检测上岗证、混凝土于砌体结构上岗证、静载桩基检测上岗证、低应变桩基检测上岗证、高应变桩基检测上岗证及审员培训、 工作经历及从事实验室工作的经历： XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测从事试验工作 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一表格。多检测场所的检验检测机构，应按不同场所分别填写本表;附表3：组 织 机 构 框 图 XXXXXXXX质量技术监督局XXXXXXXX检测公司 总经理：XXXXXX 技术负责人：XXXXXX广东省质量技术监督局检测部 主任：XXXXXX检测部 主任：XXXXXX综合业务部 主任：XXXXXX 独立法人实验室组织机构框图
13、 注：独立法人的应表明本检验检测机构部和外部关系；非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。附表4：检验检测人员一览表检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 第 1 页，共2页 序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位1男44大专执行董事助理工程师工民建12年-2男47大专总经理助理工程师工民建12年总经理3男38本科技术负责人高级工程师建筑材料与制品13年经理4女44大专质量负责人高级工程师化学应用17年经理5男
14、30本科经理工程师材料化学6年经理6男47本科-高级工程师岩土工程16年检测员7男45本科-工程师建筑材料与制品18年检测员8男44本科-工程师工业与民用建筑15年检测员9男34大专-助理工程师电子商务10年检测员10男42中专-助理工程师硅酸盐工艺6年检测员11男32大专-助理工程师建筑设计8年检测员12男30大专-助理工程师工程造价8年检测员13男49高中-8年检测员附表4：检验检测人员一览表检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 第 2 页，共2页 序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位14女45高中-7年检测员15女47
15、高中-7年检测员16男34中专-乡镇企业管理3年检测员17男30大专-模具设计与制造3年检测员18男32中专-应用电子维修2年检测员19男34中专-家用电器2年检测员20男26中专-数控2年检测员21男24大专-机械自动化2年检测员22女31大专-物流11年收发员23女45高中-11年收发员24女50高中-10年收发员25女42高中-10年收发员注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 第1页，共2页 序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设
16、备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量围1锚杆、锚索、土钉1.1基础锚杆抗拔试验建筑地基基础检测规DBJ15-60-2008锚杆拉拔仪(一体式)HC-1000-1000kN校准2017.4.27符合1.2支护锚杆验收试验建筑地基基础检测规DBJ15-60-2008锚杆拉拔仪(一体式)HC-200-200kN校准2017.4.27符合1.3土钉抗拔力试验建筑地基基础检测规DBJ15-60-2008数显百分表0-50mm0-50mm校准2017.4.20符合2混凝土后锚固件2.1抗拔试验混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程DBJ/T15-35-2004锚杆拉拔仪
17、(一体式)HC-100-100kN校准2017.4.27符合微型锚杆拉拔仪HC-V30-30kN校准2017.4.27符合数显百分表0-50mm0-50mm校准2017.4.20符合3矿渣粉3.1密度水泥密度测定方法GB/T 208-2014氏比重瓶250ml校准2017.4.20符合电子天平AR2140/0.1mg210g检定2017.4.20符合3.2比表面积水泥比表面积测定方法 勃氏法GB/T 8074-2008电动勃氏透气比表面积仪DBT-127校准2017.4.20符合电子天平AR2140/0.1mg210g检定2017.4.20符合附表5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测场所地址
18、：XXXXXXXXXXXXXXXX 第2页，共2页 序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量围3矿渣粉3.3活性指标液压式万能试验机WE-300A0-300kN检定2017.4.20符合3.4流动度比水泥胶砂流动度测定仪NLD-3校准2017.4.20符合3.5含水量电热鼓风恒温干燥箱101-2校准2017.4.20符合电子天平AR2140/0.1mg210g检定2017.4.20符合3.6三氧化硫水泥化学分析方法GB/T 176-2008数显箱式电阻炉SX2-4-10校准2017.4.20符合3.7烧失量电子天平AR2140/0.1mg210g检定2017.4.20符合注：申请时，该表的前4项与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续； 溯源方式填写：检定、校准、部校准等；多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写； 确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规、程序的要求。
