1、神经外科手术麻醉课程名称神经外科手术麻醉教材名称临床麻醉学授课时间授课对象麻醉专业教学内容神经外科手术麻醉计划学时4 学时教材分析重点1. 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响2. 颅脑手术麻醉的注意事项难点1. 颅内高压的常见原因和处理2. 几种常见颅脑手术的麻醉处理教学目的1. 学习颅脑手术麻醉的注意事项2. 常见颅脑手术的麻醉处理教学方法1. 讲解2. 多媒体演示教具（挂图幻 灯投影及 CAI 等）1. 动画2. 多媒体新内容新知 识（注明来源 及所占比例）颅脑手术麻醉的新处理方法外语关键词Neurosurgery Anesthesia参考资料1. Miller Anesthesiolog
2、y 第版2. 现代麻醉学第版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式第一节 麻醉对脑血 流、脑代谢和颅内压 的影响一、生理学基础25 分口述二、麻醉对脑血流、 脑代谢和颅内压的影 响25 分口述第二节 颅内高压的常见原因和处理25 分口述第三节 麻醉前评估和准备25 分讲解第四节 颅脑手术麻醉的注意事项50 分讲解第五节 几种常见颅 脑手术的麻醉处理50 分口述教 学 过 程第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础1. 脑血流量脑血流量是心排出量的 12%-15%, 约为50-80ml/(100g*min) 或 50ml/min, 正常人平均动脉压虽然变 , 但脑血流量几乎不 变
3、( 脑血流的自动调节功能 ) 灌注压( 100 mmH)g = 平均动脉压颅内压 调节 范围 50150mmH。g 在体循环压力突然发生改变时，自动调节完成代偿 约需 30120S，最长 240S。脑血流量 (cerebralbloodflow ， CBF)的变化受化学 性调节的影响，与动脉血氧分压成反比，与二氧化 碳分压成正比。二氧化碳分压在 2580mmH范g 围内， 对脑血流量的病节最灵敏，完成该反射大约需要 30s。二氧化碳分压低于 25mmHg时，由于脑缺血、 缺氧引起血管舒张，二氧化碳分压调节脑血流量的 机制灵敏度降低。此外，脑血流量还受化谢性因素 及神经性因素等调节的影响。2脑代
4、谢 脑是机体代谢率最高的器官。脑代谢率 (cerebralmetab01k ， ateof ；ygen,CMRO2) 静息时脑 平均耗氧量约为 3ml(100g*min) 相当于全身耗氧 量的 30%。脑组织对缺氧的耐受性极差。 脑能量消耗 中，约 60用于支持脑细胞的电生理功能，其余则 用于维持脑细胞的稳态活动。脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖，而局部 脑代谢产物如 H+浓度、细胞外 K+或 Ca+浓度、腺苷、 血栓素等则是调节脑血流的主要代谢因素。 3颅内压颅内压 (intracranial pressure ，ICP) 是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊 液压可正确反映颅
5、内压的变化。其正常值为 70 200mm2HO(0.68 1.96 kPa) 。颅腔内容物由神经组织 (86 ) 、脑脊液 (10)教 学 过 程二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响1 血管活性药物(1) 单胺类血管活性药物：一般不透过血脑屏障， 对脑代谢和脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受 损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显影响。如 大剂量应用去甲肾上腺素、匿上经声或异丙肾上腺 素升高血压时，均可遭担些些巫量。乏旦些声 2 6 ag(kSmin) 时，脑血流量增加。而用量 6g(kg min)时，则降低脑血流量。(2) 控制性降压药物，如硝黄翅和硝酸苴油， 可使脑血流量增加或维持于血压降
6、低前水平。当脑 血流自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑 血流量，使颅内压升高。(3) 罂粟碱可直接降低脑血管阻力， 伴随着血压 下降，脑血流量相应减少。可乐宁抑制突触前去甲 肾上腺素的释放产生 02受体激动效应，并可通过 其他机制降低脑血流量。2麻醉药和肌松药(1) 静脉麻醉药： 大部分趋些庭壁垄竖堡脑代谢和 脑血流量， 只有鱼些塑可增加脑代谢和脑血流量。 静脉麻醉药对脑血流量的影响主要通过降低脑代谢 率以及对脑血管平滑肌的直接作用。巴比妥类药可产生与剂量相关的脑代谢串及使 脑血流量减少。如硫喷妥钠使脑血管收缩，颅内压 降低，故常用于颅脑手术的麻醉。巴比妥类药深麻 醉时，仍能维持脑血流的
7、自身调节和对叫的反应性。 鞋亚娶冉明显降低脑血流、脑代谢，降低颅内压， 是目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药。依 托咪酯可产生类似巴比妥类药对脑血流和代谢的影 响，井伴有对脑电田相应的抑制。氧膪酮可引起脑 活动兴奋，增加脑代谢亭和脑血流量，升高颅内压。 主要与其直接扩张脑血管和增加脑代谢串作用有 关。因此颅内压升高的病人应慎用氧胺酮 .The Meyer-Overton theory describes the correlation between lipid solubility of inhaled anesthetics and MAC and suggests that anes
8、thesia occurs when a sufficient number of inhalation anesthetic molecules dissolve in the lipid cell membrane. The Meyer-Overton rule postulates that the number of molecules dissolved in the lipid cell membrane and not the type of inhalation agent causes anesthesia. Combinations of different inhaled
9、 anesthetics may have additive effects at the level of the cell membrane.However, the Meyer-Overton theory does not describe why anesthesia occurs. Mullins expanded the Meyer-Overton rule by adding the so-called Critical Volume Hypothesis. He stated that the absorption of anesthetic molecules could
10、expand the volume of a hydrophobic(2) 吸人麻醉药： 纂丛垄吸人麻醉药增加脑 j 掂 重：通亮题史乒。其扩张脑血管的效能依次为氟烷 安氟醚 异氟醚。七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管 的作用相似。所有挥发性吸人麻醉药均可产生与剂 量相关的脑代谢率降低，从而造成脑血流量脑代 谢率的比值增加，井可产生与脑血流量增加相一致 的颅内压升高。教 学 过 程(3) 麻醉性镇痛药： 荭左厄可中度郎脑血流量和脑代谢串， 从 而降低颅内压和脑 血容量，并且不影响脑血流自身调节以及脑血流对 cq 的反 应。吗啡、阿芬太耻舒芬太尼对脑血流、脑代谢均无明旦影 响，也不破坏脑血流自身调节
11、以及脑直流对姻的反应性。(4) 肌松弛药：去极化肌松药琥珀胆碱由于其产生肌颤， 可导致颅内压升高。非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直 接和间接扩张脑血管，增加脑血流量。子库速劈可引起动脉 压升高，在病人脑血流自动调节功能受损时可致颅内压升高。 堆库 Q肇和阿曲库萤对脑血惋和颅内压无明显影响，可安全 地用于颅脑手术。(5) 其他：摹三氲蕈类药能平行降低脑血 0C 量和脑代谢 率。氟嘱利多可引起脑灌注压降低，脑血流量相应减少。科 多卫 B 可产生与剂量相关的脑代谢率降低，为控制和防止急 性颅内压升高，可静注利多卡因 1，叫。麻醉药对脑血 漉、脑代谢影响见襄 18-1 麻醉药对脑血魔量，脑代谢及阐内
12、压的嚣响 脑直雍量(四F) 脑代谢(O积 0t) 颅内压( O)3其他 机械通气、 低温尊蛔句对脑血流和脑代谢产生不同 影响。机械通气通过降低 hOeh使脑血流量减少， 降低颅内压， 是临床上羹亿凰放崖蓝颅内压的方法。低温可减轻脑水肿和 降低颅内压，已芭担月 g 于心内直视手术和某些其他手术， 也可用于心肺复苏后的脑保护。第二节 颅内高压的常见原因和处理 颅内压持续超过 200mmH20时称为颅内高压。 引起颅内压 升高的因素可分为两大类，一类与颅内正常内容物有关，主要包括脑组织、脑脊液及脑直流量；另一类为颅内病变使颅 内空间或颅腔容积螗小。颅内压升高常见原因如下： 1. 颅内占位性肩变 如颅
13、内血肿、肿瘤、脓肿等。 2脑体积增加 各种原因引起的脑水肿，如脑攒伤、炎症、 中毒、缺血缺氧等。3脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水、良性颅内压升高等。 4颅腔狭小如狭颅症、 颅底陷入盛。胸腔内正压力升高等。 5其他 体位（头低位 ） 、缺氧、二氧化碳蓄积均可使颅内压 升高。此外，某些越药物亦可直接扩张脑血管、增加脑血流， 从而使颅内压升高 o教 学 过 程( 二 ) 颅内高压的症状 颅内高压的萎亡望表现是拂、耻和橇裨学乳头水肿。 此外，还可出现单侧瞳孔扩大、动眼或展神经麻痹等。天幕 上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对 光反射消失； 后颅凹病变使颅内压升高时， 可出现心动过复、
14、呼吸变慢等；出现延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强 迫头位，呼吸停止 o( 三 ) 颅内高压的处理 降低颅内压的措施很多，首先必须针对原发病因进行处 理。应权衡每种措施的利弊及危险性，合理选择应用 o1 利尿剂和液体限制 主要通过脱水降低颅白压， 每日 入液量控制在正常需要量的 1312 ，敷天内可起到脱 水效果。限制液体入量的同时，应注意维持循环血容量。使 用利尿药可取得较快的脑脱水效果， 利尿药可分为： (1) 渗透 性利尿药：利用高渗性溶液提高血液渗透压，使水分转移至 血管内，通过肾排出。甘露整为苴选，常用量为 025-1 og kg 快速静滴。甘露醇可引起一过性血容量增加，心功能低
15、下病人应慎用。此外，还可产生渗透性血管扩张，尤其在快 速大剂量应用时显著。亦可选用壁旦整爵 200mi 静脉滴注。 (2) 袢利尿药：袢利尿药常用呋塞米，可急剧降低颅内压，使 脑组织脱水，减少脑脊液形成，减轻脑水肿。呋塞米用量为 2040rug 静脉注射。(3) 人体白蛋白：可选用 20人体白蛋白 20-40mi 静脉注射， 有助于降低颅内压，减轻脑水肿，常与其他类利尿药交替使 用。课后小结1. 同学们通过学习麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 颅脑手术麻醉的注意事项、颅内高压的常见原因和处理2. 几种常见颅脑手术的麻醉处理3. 学习颅脑手术麻醉的注意事项4. 常见颅脑手术的麻醉处理因素也是同学们掌握的内容。主任批语签字：年月日教务科检查签字：年 月 日
