1、坐姿伸展测试教材第七组华晶 陈如煜 张荣 王安琪邱长响 田潇纯坐姿伸展测试可以预测急性脑卒中病人运动功能的恢复情况曾元朗 ， 旺角麦 。物理治疗博士 明爱医院，医疗中心，香港，中华民国物理治疗系。 摘要：曾元朗，旺角麦 。坐姿伸展测试可以预测急性脑卒中病人活动功能恢复情况。主科物理医学康复2004；85:94-8. 目的：建立坐姿伸展测试（SRT）的测验与重测信度和检测SRT预测急性脑卒中病人功能恢复的能力。 设计： 以多次SRT测试组成的研究1来检查其在同一天的试验中和试验间期的可靠性。研究2包括对脑卒中病人在发作7到10天后进行SRT测试和在其出院时评定其活动功能，来研究SRT和活动功能恢
2、复效果的潜在关系。地点： 在香港医院的医疗和康复病房。 对象： 36名急性脑卒中患者（研究1： 10人;研究2: 26人）。 调停： 不适用。 主要观察指标： 在病人脑卒中发病后7至10天，进行SRT实验测量前伸距离。病人出院时通过使用FIM(功能独立性评定量表)和计时行走测试来评定其活动功能。 结果： SRT测试组内和组间可靠性好，组内组间相关系数分别为0.98与0.79。FIM表得分显示的距离（= .572，P = 0.002）和计时行走试验（R = .524，P = 0.006）中取得的距离相关联。在SRT中达到的距离分别占出院时FIM得分和计时行走试验所取得的距离方差的32.7和27.
3、5。 结论： SRT测试可靠并且可以有效预测急性脑卒中患者出院时的活动功能恢复情况。 关键词平衡；脑血管意外；康复；步行版权所有2004年美国国会康复医学会和美国科学院物理医学与康复。 坐，是许多功能活动的先决条件，如穿衣，转身和坐位的饮食1,2。它是脑卒中后恢复的第一个姿势3,4。93%的脑卒中病人在发作后的六天内可以获得一分钟的独立坐姿的平衡能力4。坐姿的平衡与脑卒中后的活动和功能表达有关1,5-8。Morgan6的研究显示了脑卒中发作时病人在3天内维持15秒静态坐姿的能力与脑卒中发作后六周内的步态表达的相关性。Nitz和Gage7报导了脑卒中发作后开始的十天内独立的坐姿平衡与独立的行走间
4、的重要关系。Loewen和Anderson5进一步报导了脑卒中发作后7天内坐姿平衡与发作时3天内的活动和功能的关联。在脑卒中发作的3天内，病人在医院中分不清方向，因此，他们不能很好的完成测试。尽管坐姿的平衡与活动功能表达有关，它仍未被作为脑卒中病人活动功能的一项独立的预测指标5,9-12。Juneja9等人证明在人口因素被控制时，伯格式平衡量表评分占入院功能评估量表评分的22%。Wade10等人确定了5个变量-尿失禁、手臂控制差、坐姿平衡、偏盲、年龄-占脑卒中六个月后的Barthel指标总量的38%。使用坐姿平衡能力作为一个结果的预测、一个精确的测量在脑卒中的急性期是必须的。然而，现在没有一个
5、被广泛接受的标准化的坐姿平衡标准。测量包括躯干移动、相互干扰的评估以及各种各样的主观评估1,6,8,13-15。在站姿前伸测量姿势控制时，伸长距离在功能伸长测试中是一种可靠的、易验证的测试16,17。它具有筛选出年老虚弱人中潜在的低水平者的能力17,18。除了客观的评估站立平衡，测试人员已经客观的测量了坐姿平衡。Dean19,20等人报导说，健康的人在坐姿中前伸距离与躯干动作幅度、上肢的运动以及下肢动作有很大关系。因此，对于姿势被限制的人来说，前伸是一种挑战。所以，有人建议将坐姿平衡作为一种指标。Nichols2等人使用平衡系统测量脑卒中病人恢复过程中，前伸或侧伸是力的分布。结果显示坐姿前伸时
6、力量的分布与量表的评分有重要的联系。Lynch21等人对脊髓损伤的患者使用坐姿的前伸测试，并且发现了一个很好的、可靠的测验与重测数值（85-94）。由于很大一部分的脑卒中患者可以保持独立的坐姿4，并且坐姿的前伸是一个相对简单的动作。所以，我们预计坐姿伸展测试对于早期的脑卒中病人是有效的。我们的调查的目的是规范坐姿伸展测试的流程，对急性脑卒中患者建立可靠的测试与重测信度，并检查这一测试对急性脑卒中患者恢复的预测功能。方法有两项相关研究在进行。研究1显示了SRT重复测试的可靠性。研究2通过收集预测数据的方法评估了SRT预测出院病人活动功能恢复情况的有效性。表1：研究1和2的受试者特点研究1(n=1
7、0)平均值=SD 范围研究2(n=26)平均值=SD 范围年龄76.27.865-9173.57.358-91AMT*9.11.17-109.01.17-10性别男女551610诊断左侧偏瘫右侧偏瘫64179脑卒中发病率923步行者1026每一组中有一个测试者因为表达障碍而不能参与。参与者被转移到当地一家医院的亚急性医疗与康复病房的脑卒中病人，因这些研究而被招募，其中包含的条件有：(1)发作710天后发生二次脑卒中;(2）医疗康复的稳定;(3)在一次简略的精神测试中，得到大于7的指数，表明该患者保存了认知和交际的能力;(4)具有在没有支撑的情况下静坐1分钟的能力。而被排除的条件则是：（1)被证
8、实或被怀疑接受过蛛网膜下腔紊乱或脑半球间出血医疗；（2）以前就存在神经病学的紊乱，例如帕金森综合症 , 除了那些由于最近脑卒中而造成的症状外引起的电机赤字；(3）影响坐姿平衡或脑卒中康复计划的前庭或骨髓紊乱；(4）上肢肩屈曲少于110度，它会影响坐姿伸展的表现，这项研究被医院和各大伦理委员会批准，并且所有的受试者都被提供知情同意的签署，在研究期间，受试者可获得和其他病人同样的医疗和康复管理，介入治疗包括物理疗法、（临床）职业疗法、言语疗法、临床心理咨询和个别推荐的基础医疗的社会支持。十个受试者参与并完成了研究1。32个受试者被招募作为研究2的研究对象，但是有6 个人没有完成这项研究，其中有5个
9、受试者在研究者不知情的情况下被解雇，1 个受试者被送回急性医疗病房。受试者的特征在表1中被显示出来。一出院，在研究2 中的26 个受试者中就有21 个可在无依赖的情况下行走，他们保持的时间长度是25.511.3天。测试设备在我们研究中使用的评估器械包括SRT、FIM运输、运动比例以及计时行走测试。所有的这些可靠性好，值得运用。FIM活动功能包括3 个反映活动功能的项目:转移（从床到椅子），步行,台阶运动。每个项目被从1 （独立完成）到7（非独立完成）进行评分。通过增加3个项目的分数，FIM活动功能的评分可以在321分之间变化。计时行走测试测量以自选速度步行6米所花的时间，同时在计时行走测试期间
10、研究者会站在旁边进行监督，并且不会提供物质帮助。为了便于数据分析，计时行走测试被变换成一个用秒测量的7点模式，因为一些受试着不能独立行走而不能进行这项测试。计时行走7点模式的转变调节可在附录1中找到。每个等级用十秒钟的时间就可以很容易的看出移动步行状态的改变。在坐姿伸展测试中，当受试着坐在一个可调节的底座上的时候，将卷尺固定在被测者上肢水平高度的墙上。这个底座的高度是可调节的，因此受试者的臀部，膝盖和踝关节可以以90度的弯曲状态被放置，同时脚也可以平直的放在地板上。每个受试者上肢握拳，使肘部伸直同时使肩膀弯曲到90度。把第三掌骨末端在卷尺上放置的位置，作为最初位置，然后在没有旋转躯干或失去平衡
11、的情况下请受试者手臂尽可能的向前伸展。最后记录第三掌骨末端的最初和最终位置。如果受试着在测试期间触碰到墙或失去平衡，那么他们完成的这3个测试就是无效的，就要重复进行试验。研究者坐在受试者旁边去记录测量值，有效监控，同时防止下降，每个受试者在进行SRT的3 个测验之前要练习两次。从SRT中获得的不同距离被称为最初和最终位置，这3 个测试的意义则是用于分析。被测者在SRT中的初步(A)和最终（B）位置。 2004年 1月进程 研究1 ，在脑卒中发病后7至10天，受试者参与SRT a。研究中在同一阶段连续重复测试2天。 研究2则包括初次和出院前的定期复查评估。在脑卒中发病初期使用SRT技术评价后，在
12、最初的评测期间，所有测试者要在脑卒中后进行7-10天的SRT试验。出院后的定期复查评估要在5天内完成(平均数1.21.3天）。FIM评量活动功能和计时行走实验的结果要进行数据分析。数据分析使用windows Spss10.0版本进行数据分析。0.5这一重要等级的意义是用于所有数据的比较。重复测试系统技术的可靠性在于使用同类相关系数研究（ICC1.k)，这是基于1-路随机方差分析模型。并且要对试验的组间和组内的可靠性进行审查。多元线性回归是用于病人出院早期阶段活动功能的评估程序。表2。SRT在测试期间和测试间期重复测试的可靠性测试期间的可靠性SRT(cm)试验1试验2试验3ICC1,k95%Cl
13、SE阶段128.7.0928.7.4928.6.80.98.93-.991.01阶段229.7.4129.7.6329.6.65.98.94-.991.02测试间期的可靠性SRT(cm) 阶段 1 阶段2 ICC1,k 95%Cl SE28.7.0829.7.17.79.28-.943.08注:值是平均值标准差结果重测可信度如表2所示，SRT具有良好的稳定性，测量误差小。SRT中的ICC值可靠性在期1和期2为0.98（表2）。结果显示：在同一期间，SRT试验是绝对可以重复操作的。在测试期间的可靠性考核中，SRT中ICC值在两次不同天的测试中是0.79（表2）。这些结果表明，SRT在测试急性脑卒
14、中患者功能时可靠性很高。表3：线性回归方程预测脑卒中病人出院FIM和计时行走值方程式SEERr2PFIM =7.863+0.293(SRT)3.47.572.327.002*计时行走值=0.044+0.138(SRT)1.86.524.275.006*P.01SRT预测活动功能恢复情况的有效性线性回归分析的结果显示：SRT可以预测FIM和计时行走的得分（表3）。剩余的分析表明，回归模型和设想分析一样。SRT性能显著占FIM分数(P=0.002)的32.7%，其余63.7%用此模型无法解释。此模型的误差很小，大概两次测试是3.47,SRT性能显著差异在出院后的计时行走测试中占27.5%，剩余的7
15、2.5%通过此模型也无法解释。对这个预测模型来说，SEE值是很小的（SEE=1.86)。SRT性能，FIM和计时行走测试之间的关系得到进一步发展，发展情况表现于表格3中年龄一行。但是在研究中它不是重要的预测变量。排除年龄因素，FIM活动性和计时行走在出院诊断评估表中线性回归数值分别为0.669和0.420.讨论测试与重测可信度我们是第一个使用重测信度系统来研究急性脑卒中患者功能恢复的人。坐位平衡的客观测量对评估急性脑卒中患者在此次活动中的改变很重要。在第1和第2阶段，SRT试验间期标记为系数0.97(在一定小范围内)（表格2A）。如果受试者被允许2次试验，那么组内相关系数可以充分表示在单个期间
16、内SRT的性能。因为实验高度的一致性，为了节省时间我们建议一个SRT试验就足够了。因为在短时间内坐姿能力不可能有重大改变，所以为了确保周期内测试的可靠性，患者有1天的休息时间。但是SRT的演示在第2阶段比第1阶段稍微好一点儿。急性脑卒中患者的练习、学习效果、自身提高都会导致性能的轻微差别。在我们研究中，SRT的组内相关系数的分数是.79，这被认为很好22。较以前的研究，健康的受试者在站立状态下前伸测试重测可靠性系数是.9216。慢性脊髓损伤患者在改良后的SRT下，重测信度的系数为.94、.85和.93，每个系数都符合各类脊髓损伤程度21。因为这个实验招募了健康的受试者和有慢性脊髓损伤的患者，所
17、以他们的演示比急性脑卒中患者更稳定。我们研究还发现在2次重复测试期间，SRT得分有着95%置信区间范围。这可以解释2组受试者各样的演示。在试验期间，2组受试者都有10cm差距，一组受试者在第2阶段提高很多而另一组下降，因为他们的形势恶化。为了提高重测的可靠度，需要进一步研究健康的受试者和慢性脑卒中患者。SRT对出院活动功能恢复情况的预测效应SRT是预测康复出院病人活动功能恢复情况的重要方法，SRT的得分在FIM中取得的距离分数中占据32.7%，步行测试所得距离分数中占据27.5%（表格3）。由于受试者人数、情况和间隔的测量不同，这使得我们很难将预测结果和其他研究相比。不过我们实验使用5种变量的
18、SRT同韦德10等人报导的14项伯格平衡规模9相比似乎更有预测能力。因此，我们总结：SRT对于脑卒中患者出院活动功能恢复情况是个很好的预测因素。受试者年龄也被用在数据中，因为另一组研究表明不同年龄可以预测出院活动功能恢复情况10。然而，在我们研究中SD反映年龄不重要，可能是因为样本规模小、年龄差小。SRT是个既可靠又易用的临床工具，仅需要一个简单又便宜的卷尺测量即可。SRT要求患者能遵循简单指示-可以独立静坐一分钟，而且能灵活的将肩关节弯曲90度。患者仅被要求演示一个十分简单的坐位体前伸动作，在我们研究中，所有患者由于失去平衡而完成这个测试的都是无效，因此SRT在急性脑卒中患者中被用作一个快速
19、审查工具。尽管在出院时SRT是FIM活动功能和计时行走性能测试的一个重要的预测因子，但它不能提供所有的预测。可能由于患者个人的身体、心理和社会因素，没有发现出院活动功能的单个预测因素。预测脑卒中功能恢复的努力只得到大概的结果，因为那样的努力是依靠大脑中生理病理学因素、患者病理的背景和情感情况8。多元线性回归进一步研究其他相比SRT重要性的预测因素，如大小便失禁、手臂制动缺陷、日常生活自理、社会帮助程度。通过对不同活动功能患者的测试，建立了SRT在脑卒中人群中的感受性和特殊性的评价。这样做将提供更多的使用SRT预测急性脑卒中患者活动功能的信息。结论先前没有报道过SRT在急性脑卒中病人的评估利用，
20、对于急性脑卒中病人活动功能恢复情况的预测，SRT是可靠简单又实用的临床工具。我们发现SRT测试在试验组内和组间是可靠的。通过调查确定SRT是功能评定量表（FIM，）释放，转移，运动和计时行走测试的很好预测者，我们为临床医生对脑卒中患者活动功能预测变量提供了更多的证据。有了这个信息，可以制定更多正确的预防性治疗来满足更多病人的需求。感谢：我们感谢Carotas医疗中心对于我们实施调查的许可，感谢Sing Kai Lo教授的统计建议和Elizabeth Dean教授和Leonard Li博士的宝贵评论。附录1功能独立性评定量表（FIM）活动功能评估指导方针FIM转移范围：床，椅包含了从床到椅子来回
21、转移，变成站姿时的所有方面（在患者能够安全行走的情况下）。FIM运动范围： 包括行走时一旦站立位就在同一水平面上。（行走保证患者安全）FIM运动范围：台阶上下12到14级台阶（1行程）。（行走保证患者安全）每个FIM项目总体评估得分独立：活动中不需他人帮助7分 完全独立6分 有条件的独立依赖：需要帮助：5分 监护和准备4分 少量身体接触的帮助3分 中度身体接触的帮助2分 大量身体接触的帮助1分 完全依赖计时行走的评估分数0. 无法走路1. 50.50秒2. 40.50-50.49秒3. 30.50-40.49秒4. 20.50-30.49秒5. 10.50-20.49秒6. 10.49秒脑卒中
22、的活动功能结果预测引用：1. Sandin KJ,Smith BS.脑卒中患者坐姿平衡的预测和康复办法。Stroke1990;21:82-62. Nichols DS,Miller L,Colby A,Peace WS.坐位平衡：偏瘫个体的功能及关系。Arch Phys Med Rehabil 1993；77:865-93. Benaim C,Perennou DA,Villy J,Rousseaux M,Pelissier JY.验证脑卒中患者姿势控制的标准化评估：脑卒中患者的姿势评估规模(PASS).Stroke 1999;30:1862-84. Smith MT,Baer GD.脑卒中后
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