1、单位工程质量竣工验收记录给排水模板范本附录A施工现场质量管理检查记录 开工日期:工程名称开发区十二师合作区(104团部分）纬九路市政工程施工许可证(开工证）建设单位乌鲁木齐经济技术开发区建设发展局项目负责人夏绍明设计单位济南市市政工程设计研究院有限责任公司项目负责人祖全亮监理单位乌鲁木齐城建监理咨询有限责任公司总监理工程师邝国军施工单位新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司项目经理陈大军项目技术负责人马晓军序号项 目内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检
2、验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放于管理12检查结论：总监理工程师:（建设单位项目负责人）年 月 日表B.0.2 分项工程质量验收记录表（排水）编号： 工程名称开发区十二师合作区（104团部分）纬九路市政工程分项工程名称土方开挖工程验收批数3施工单位新疆维泰开发建设(集团）股份有限公司项目经理陈大军项目技术负责人马晓军分包单位/分包单位负责人/施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1W0+000W0+2202W0+020W0+3703W0+228横穿456789101112131415161718检查结论施工项目技术负责人:年 月 日验收结论
3、监理工程师（建设项目专业技术负责人） 年 月 日表B。0.3 分部（子分部）工程质量验收记录（污水工程）编号: 工程名称开发区十二师合作区(104团部分)纬九路市政工程分部工程名称土方施工单位新疆维泰开发建设(集团）股份有限公司技术部分负责人马晓军质量部门负责人分包单位/分包单位负责人/分包技术负责人/序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验 收 意 见1土方开挖32土方回填3456789质量控制资料安全和功能检验（检测)报告感官质量验收验收单位分包单位项目经理 年 月 日施工单位项目经理 年 月 日设计单位项目负责人 年 月 日监理单位总监理工程师 年 月 日建设单位项目负责人（专业技术负
4、责人） 年 月 日表B.0.4-4 单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录（给排水）工程名称施工单位序号安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压试验(无压力管道严密性试验记录）2给水管道冲洗消毒记录及报告3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验4其他管道设备安装调试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阳极保护安装及系统测试报告及抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土石块抗渗、抗冻试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动测或静载试验报告13混凝土结构管道渗漏水调查记录14抽水泵站的地面建筑1
5、5其他结论：施工项目经理: 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日表C.0。3 注水试验记录表(给排水)工程名称开发区十二师合作区（104团部分）纬七路市政工程试验日期2011年8月11日桩号及地段L0+000L0+492（道路桩号K0+028K0+520）管道内径(mm）管材种类接口种类试验段长度(m)110PE热熔492工作压力(MPa）试验压力（MPa）15min降压值（MPa）允许渗水量L/（minm)0.81.20.01渗水量测定记录次数达到试验压力的时间t1恒压结束时间t2恒压时间T（min)恒压时间内补入的水量W（L）实测渗水量qL/（minm）12345折合平均实测渗水量L
6、/(minm)外观评语施工单位： 试验负责人:监理单位： 设计单位：建设单位： 记录员：表D.0.2 管道闭水试验记录表（排水）工程名称开发区十二师合作区(104团部分）纬九路市政工程试验日期年 月 日桩号及地段管道内径（mm)管材种类接口种类试验段长度（m)DN300聚乙烯PE管试验段上游设计水头（m）试验水头（m）允许渗水量m3/(24hkm)22渗水量测定记录次数观测起始时间T1观测结束时间T2恒压时间T（min）恒压时间内补入的水量W（L）实测渗水量qL/(minm）123折合平均实测渗水量m3/（24hkm）外观记录评语施工单位： 试验负责人：监理单位： 设计单位：建设单位： 记录员
7、:表E。0。2 管道闭气检验记录表（给排水）工程名称施工单位起止井号号井段至 号井段 共 m管径 mm 管接口种类试验日期试验次数第 次共 次环境温度标准闭气时间1600mm管道的内压修正起始温度T1（s）终止温度T2（s)标准闭气时间时的管内压力值P(Pa）修正后管内气体压降值P（Pa）检验结果施工单位: 试验负责人:监理单位： 设计单位：建设单位： 记录员:附录G。0.3市政排水灌渠工程观感质量检查记录(给排水)工程名称施工单位序号项 目抽查质量状况质量评价1排水管道管道平稳直顺.管道高程和坡度符合要求,管内干净无杂物2接口平直，止水装置准确;接口表面光洁密实,厚度均匀，无裂缝、空鼓1沟渠
8、混凝土外观质量无一般缺陷2构件(盖板）安装位置准确、平稳，塞缝密实.抹三角灰，均匀密实、饱满3砌体组砌方法正确，墙面平整，砂浆饱满，灰缝整齐均匀4变形缝对正，垂直贯通，预埋件准确5止水带安装牢固，位置正确6取缔坡度正常,渠内干净,无杂物1检查井井壁垂直、抹面压光，无空鼓、裂缝2井内流槽平顺，无倒流水，踏步牢固,位置准确，脚窝位置准确3混凝土表面平整，密实，无裂隙、蜂窝麻面4井框井盖完整无损,配套严密，安装平稳，位置准确,抹三角灰均匀密实、饱满，井室尺寸（高度)符合标准1回填土回填土平整,利于排水2管道(沟渠)顶部、井周围无下沉迹象1护坡挡墙砌体组砌方法正确，灰缝饱满密实，无裂缝、脱落，表面平整
9、2沉降缝垂直贯通,预埋件、泄水孔、反滤层，防水设施正确感官质量综合评价结论: 施工单位项目经理： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日注：抽查质量状况、质量评价、感官质量综合评价记录由施工单位填写，结论由监理(建设）单位填写.质量评价“好,“一般”,“差.质量评价差的项目，应进行返修。签字栏须由本人签字.工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见1材料质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等；防腐层材料、阴极保护设备及材料；钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件2施工检测管道接口连接质量检测(钢管焊接无损探伤检验、法兰或
10、压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检测）；内外防腐层（包括补口、补伤)防腐检测；预水压试验;混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度；柔性管道环向变形检测；不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；管道设备安装测试;阴极保护安装测试；桩基完整性检测、地基处理检测3结构安全和使用功能性检测1管道水压试验；给水管道冲洗消毒；管道位置及高程；浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；混凝土结构管道渗漏水调查；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；阴极保护系统测试；桩基动测、静载试验4施工测量控制桩（副桩)、永久（临时）水准点测量复核；施工放样复核；竣工测量5施工技术管理施工组
11、织设计（施工方案)、专题施工方案及批复;焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收;计量仪器校核报告；工程会议纪要;施工日记6验收记录验收批、分项、分部（子分部)、单位（子单位）工程质量验收记录;隐蔽验收记录7施工记录接口组对拼装、焊接、栓接、熔接；地基基础、地层等加固处理；桩基成桩；支护结构施工；沉井下沉；混凝土浇筑；管道设备安装；顶进（掘进、钻进、夯进)；沉管沉放及桥管吊装;焊条烘焙、焊接热处理;防腐层补口补伤等8竣工图结论：施工项目经理: 年 月 日结论:总监理工程师：年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查表（给
12、排水)单位（子单位)工程观感质量核查表（给排水）工程名称施工单位序号检查项目抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件位、附属构筑物位置2管道设备3附属构建物4大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装5地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构6回填土7顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道结构8防水、防腐9管缝(变形缝）10进、出洞口11工作坑（井）12管道线形13附属构筑物14抽升泵站下部结构15地面建筑16水泵机电设备、管道安装及基础支架17防水、防腐18附属设施、工艺观感质量综合评价结论： 施工项目经理：结论: 总监理工程师：年 月 日年 月 日注:地面建筑宜符合现行国家标准建筑
13、工程施工质量验收统一标准GB 50300的有关规定.单位（子单位）工程质量竣工验收记录（给排水）编号：_工程名称工程规模施工单位类型工程造价项目经理项目技术负责人制表人开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项,经审查符合要求 项,经核定符合规范要求 项3安全和主要使用功能核及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项4观感质量检验共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项5综 合 验 收 结 论参加验收单位建设单位监理单位施工单位（公章）单位（项目)负责人年 月 日（公章）总监理工程师年 月 日（公章）单位负责人年 月 日设计单位地勘单位（公章)单位(项目）负责人年 月 日（公章）单位（项目）负责人年 月 日
