1、绵竹市人民医院 重症医学科,杨天民,有创机械通气,“入门”,机械通气是在患者自然通气或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,概念,1、降低呼吸功耗2、改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒3、纠正低氧血症，改善组织氧合4、减轻肺损伤5、防止肺不张6、为使用镇静和肌松剂保价7、稳定胸壁,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,目的,改善病理生理状态,1、通气泵衰竭为主的疾病：COPD、支气管哮喘、重症肌无力、胸部外伤或胸部手术后等2、换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、肺栓塞等3、需强化气道管理者：使用呼吸抑制
2、药物时,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,应用指针,慎重使用：,1、气胸及纵隔气肿未行引流者2、肺大疱和肺囊肿3、低血容量性休克未补充血容量者4、严重肺出血5、气管食管瘘,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,应用指针,出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（胸腔闭式引流、补充血容量等）的同时，不失时机应用机械通气，以避免因CO2潴留和低氧血症引起的死亡。,ARDS,1、PaO2/FiO245mmHg或PH7.3有呼吸机疲劳的临床表现3、氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,常见病种所致呼吸衰竭上机指征,AECOPD,1、
3、严重意识障碍，如昏睡、昏迷、或谵妄2、Ph30-40次/分或6-8次/分,呼吸节律不规则、呼吸暂停,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,常见病种所致呼吸衰竭上机指征,休克,机械通气通过增加DO2和降低VO2来改善组织缺氧对于防止MODS的发生具有重要意义，是治疗休克不可或缺的手段。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,常见病种所致呼吸衰竭上机指征,机械通气模式,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,C,A,S,PCV/VCV/IPPV,SIMV/A/C/BIPAP,PSV/CPAP/PEEP,脱机,通气模式,IPPV/CMV：间歇正压通气/控制通气,VCV:呼吸机控制VT、f、
4、I/E、吸气流速特点：保证VT、MV，完全代替自主呼吸有利于呼吸肌休息，不利 于呼吸机锻炼。应用：1、中枢或外周驱动能力差者如麻醉、神经肌肉疾病、重症 COPD等。2、心肺功能储备较差者（增加DO2和降低VO2）如休克、ARDS。3、需过度通气者。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气模式,IPPV/CMV：间歇正压通气/控制通气,PCV:预置压力控制水平和吸气时间。特点：减速波峰压低，利于气体交换。不能保证VT。应用：1、运用于容控通气气道压力较高的患者。2、ARDS时有效限制气道压，改善通气。3、VCV不易获得良好人机协调的患者。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气模
5、式,A/C：辅助控制通气,A/C:1、自主触发，呼吸机按VCV/PCV按设置参数送气。2、无力触发或呼吸弱，按设置参数送气特点：具有IPPV的优点，提高了人机协调性，但可出现通气过度。应用：1、运用于容控通气气道压力较高的患者。2、ARDS时有效限制气道压，改善通气。3、VCV不易获得良好人机协调的患者。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气模式,SIMV：同步间歇指令通气,SIMV:两次控制通气之外的时间允许自主呼吸存在，控制通气触发窗与自主呼吸触发窗。特点：允许自主呼吸存在参与，防止肌萎缩，自主呼吸时不提供通气辅助。应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐降低SIMV频率，向撤机过度。
6、,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气模式,PSV：压力支持通气,PSV:自主呼吸触发后，呼吸机提供高速气流，使气道压很快达到预置水平，并维持到吸气峰流速降至25%时转为呼气。特点：自主呼吸模式（需自主触发），患者舒适，利于呼吸机休息和锻炼。应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者，与SIMV合用于撤机。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气模式,PEEP：呼气末正压,PEEP:呼气末借助管路阻力阀等装置使呼气相压力高于大气压水平。应用：1、改善氧合：FRC增加，肺泡开放，改善V/Q。高水平PEEP用于换气功能障碍,如ARDS、心源性肺水肿 2、改善通气：扩张小气道和肺
7、泡，对抗PEEPi。如COPD。并发症：高PEEP对血流动力学产生不良影响，使肺泡过度扩张产生肺损伤。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气模式,BIPAP：双水平气道正压通气,BIPAP：双水平CPAP通气模式，高水平CPAP与低水平CPAP按一定频率进行切换，两者时间可调。特点：高压相与低压相，吸气和呼气都可存在，自由呼吸。无呼吸相当于PCV+PEEP。突破了控制通气与自主呼吸不能共存的难题，实现从PCV到CPAP的过度。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气模式,吸入气氧浓度(FI02),应控制在50%以下最好不超过60%。正常人吸入氧浓度超过90%，6h就会出现肺充
8、血、水肿。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,VT,一般为615ml/kg，推荐6-8ml/kg。调节原则：避免气道压过高。峰压不超过40-45cmH2O，平台压不超过30-35cmH2O，与f配合保证MV。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,f,1、一般为12-20次/分。2、与f配合保证MV。ARDS以较快频率辅以小VT，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。3、根据自主呼吸的能力调节呼吸机辅助频率。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,I/E,1、一般为1:1.5-2。2、延长呼气时间有利于气体呼出，如COPD。延长吸
9、气时间有利于气体分布和氧合。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,流速波形,一般有方波、正弦波、加速波、减速波。减速波与其他三种波相比，气道峰压更低，气体分布更佳、氧合改善更明显。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,吸气峰流速,正常值：40-80L/min。有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求越高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,吸气末暂停时间,正常一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气
10、参数,PEEP,不同病种所需PEEP水平差别很大，如COPD与ARDS。实际操作过程中根据病情及监测条件进行，一般从低水平开始逐渐上调，待病情好转再逐渐下调。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,触发灵敏度（trigger）,可分为压力与流量两种。一般认为吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。设置原则：避免误触发的情况下尽可能低。压力1-2cmH2O，流量1-3L/min。流量触发2L/min=压力触发1cmH2O,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,叹息（sigh）,机械通气中模拟正常人呼吸过程，间断给予高
11、于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎缩的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。用于ARDS可有效减少肺不张，改善氧合与顺应性。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,Tinsp：Pinsp：压力上升时间：,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,通气参数,报警参数的设置,最常用的报警参数有高压/低压和高分钟通气量/低分钟通气量报警。高压报警设置在当时吸气峰压之上5-10cmH2O。低压报警设置在当时呼气峰压之下5cmH2O。分钟通气量高限应高于当时分钟通气量20%-30%。分钟通气量低限应保证患者最低需求，不低于4L/min。,绵竹市人民医院 重症医
12、学科,有创机械通气,报警参数,人机对抗的表现,患者躁动不安，呼吸困难，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SPO2下降，呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,人机对抗,人机对抗原因的分类,1、患者病情变化：气压伤、气道痉挛或阻塞、急性肺水肿、DPH等2、呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及相关并发症：插管移位、气囊破裂、意外拔管、气管食管瘘等3、通气模式和参数设置不当,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,人机对抗,人机对抗的处理原则,1、保证基本的氧合和通气：基本前提，可通过调节吸氧浓度和潮气量等参数或简易球囊通气2、积极寻找原因并做相应处
13、理：气管镜检查或必要的辅助检查3、应用镇静剂或肌松剂前对可能的原因有比较清楚的认识,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,人机对抗,1、VALI：气压伤/容积伤,基本原则：保证基本通气和氧合的前提下，尽量降低气道压,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,并发症及其防治,2、医院内感染：VAP,预防措施：规范操作/使用抗生素 洗手 半卧位 及时更换污染管道 及时倾倒冷凝水 及时清除气囊上滞留物 定期采取痰培养 及时拔管/有创-无创序贯治疗,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,并发症及其防治,3、对心血管系统影响,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,并发症及其防治,胸腔压力升高
14、,静脉回流减少,心脏前负荷降低,心排出量降低,血压下降,机械通气,控制平均气道压,4、氧中毒,关键在于预防，尽可能将氧浓度控制在50%以下。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,并发症及其防治,一、高压报警,1、患者因素：肺部顺应性降低和气道阻力增加2、呼吸机及管路问题：呼气阀故障、压力传感器失灵、管路打折、积水3、气道问题：痰液阻塞、咬管、插管过深、导管贴住气管壁4、呼吸机参数调节不当：VT过大、气体流速过大、PEEP过高,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,呼吸机常见报警的处理,二、低压报警,1、患者因素：气管-食管瘘2、呼吸机及管路问题：连接不紧密或脱开3、气道问题：气囊破裂
15、和充气不足、导管滑脱4、呼吸机参数调节不当：低压过高,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,呼吸机常见报警的处理,三、高呼吸频率报警,1、患者因素：呼吸机前后负荷增加2、呼吸机及管路问题：管路积水3、呼吸机参数调节不当致人机不协调：触发设置过高、VT过低或压力不能满足患者需求,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,呼吸机常见报警的处理,四、低呼吸频率报警,1、患者因素：呼吸中枢驱动能力降低2、呼吸机因素：管路漏气不能触发呼吸机3、呼吸机参数调节不当：呼吸下限设置过高,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,呼吸机常见报警的处理,五、高潮气量报警,1、患者因素：肺顺应性增加2、呼吸机回
16、路或人工气道因素：压力支持模式下管路漏气3、呼吸机参数调节不当：报警高限设置过低、压力水平设置过大、吸气时间过长,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,呼吸机常见报警的处理,六、低潮气量报警,1、患者因素：肺顺应性降低、气道阻力增加2、呼吸机回路漏气：回路漏气导致呼出VT减少3、呼吸机参数调节不当：报警低限设置过高、压力水平设置较低、吸气时间较短,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,呼吸机常见报警的处理,七、窒息报警,1、患者因素：自主呼吸减慢2、呼吸机回路脱开不能有效触发,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,呼吸机常见报警的处理,撤机条件,1、意识清醒/好转2、自主呼吸及咳嗽
17、反射良好3、血流动力学稳定：小剂量升压药4、感染得到控制5、FiO2/PaO2300mmHg,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,机械通气的撤离,撤机方法,1、T管间断脱机2、CPAP3、SIMV+PSV4、有创无创序贯辅助撤机,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,机械通气的撤离,ARDS肺保护性通气策略,1、严格限制VT和气道压，减少肺容积伤和压力伤的发生。2、使用一定水平的PEEP，减少肺萎陷伤的发生。,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,肺保护性通气策略,肺复张手法（RM）,1、最简单的方法就是采用大多呼吸机sigh功能，但作用不持久2、PCV/CPAP模式，将气道压在
18、35S内提高到3545cmH2O,持续3060S，在恢复原来水平3、使用HFOV进行肺泡复张：通过提高平均气道压实现,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,肺开放性策略,你还在为气管插管是否在位纠结吗,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,应用,如何快速准确判断气管插管是否在位,时间流量曲线,CPAP:正弦波,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,判断气管插管是否在位的方法,PSV:双向减速波,你还在为带机病人SPO2下降烦恼吗,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,应用,如何快速提高带机病人SPO2,带机病人SPO2下降的处理,1、FiO22、PEEP3、Pinsp4、Pplat5、减速波,绵竹市人民医院 重症医学科,有创机械通气,带机病人SPO2下降的处理,绵竹市人民医院 重症医学科,谢谢聆听！,
