1、乳腺癌中医诊疗方案一、诊断1. 疾病诊断：参照NCCN乳腺癌临床实践指南(2010中国版)，参见http:/www.nccn-asia.org/cn，病理学诊断为必须条件。2. 病期诊断根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版癌症分期标准作出分期诊断。3. 证候诊断（1） 气滞痰凝证乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。或口苦咽干，头晕目眩。舌象：舌苔薄白或薄黄。脉象：脉弦滑。分析：本型多见于进展期乳腺癌患者。辨证属肝郁不舒，气滞痰凝。（2） 冲任失调证乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。舌象：苔少有龟裂，舌质红。脉象：细数无力
2、分析：多见于进展期乳腺癌，辨证属肝肾阴虚，冲任失调。（3） 毒热蕴结证乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。或发热，心烦，口干，便秘。舌象：舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻，脉象：弦数或滑数分析：本型已属乳癌局部晚期，多见于炎性乳腺癌，或胸壁多发卫星结节乳腺癌患者，局部分期多为T4c或T4d，病情进展呈现邪实或正虚邪实情况。（4） 气血两虚证疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。舌象：舌淡，苔薄白。脉象：脉沉细弱。分析：多见于化疗后患者以及晚期乳腺癌患者。（5） 气阴两虚证乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软，五
3、心烦热。舌象：舌质干红，少苔或薄苔。脉象：脉细数或弦细。分析：多见于放疗后患者以及晚期乳腺癌患者。（6）瘀毒互结证肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。舌象：舌淡或淡暗，苔白脉象：脉细数或弦细。分析：此型患者多见于晚期肿瘤出现远处转移以及乳腺局部肿瘤进展迅速。二、中医综合治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.气滞痰凝证治法：舒肝理气，化痰散结。推荐方药：海藻玉壶汤加减。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。2.冲任失调证治法：调理冲任，滋补肝肾。推荐方药：逍遥散合
4、左归饮加减。郁金，柴胡，当归，生地，白芍，牛膝， 桔叶，菟丝子，枸杞子，生山药，茯苓，夏枯草等。3.毒热蕴结证治法：清热解毒、消肿溃坚。推荐方药：仙方活命饮加减。金银花、地丁、皂角刺、乳香、没药、浙贝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。4.气血两虚证治法：益气养血，健脾补肾。推荐方药：八珍汤加减。生黄芪、太子参、白术、茯苓、女贞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、鸡内金、焦三仙、鸡血藤、阿胶等。5.气阴两虚证治法：益气养阴，兼以解毒。推荐方药：沙参麦冬汤加减。北沙参、麦冬、玉竹、生黄芪、白术、花粉、女贞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙贝母、猫爪草等。6.瘀毒互结证治法：益
5、气化瘀解毒。推荐方药：桃红四五汤加减。桃仁、红花、生黄芪、党参、鹿角霜、熟地、川芎、龙葵、半枝莲、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭。等。7.对症加减法自汗明显者加浮小麦；患侧上臂肿胀加络石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黄，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒枣仁；呕吐加砂仁、半夏；白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车；血小板减少加茜草、大枣，鹿角胶；免疫功能低下加仙灵脾；解毒抗癌加半枝莲、浙贝母、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙葵等（根据病情可选择数味药物）。（二）辨证选择口服中成药1.益气养血、健脾补肾功效：贞芪扶正胶囊（颗粒）、健脾益肾颗粒、参芪十一味颗粒、生血丸、生血宝颗粒等。2.化瘀散结、解毒消肿功效：
6、西黄丸（胶囊）、小金丸（胶囊）等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据患者病情，中医辨证结合辨病选用参芪扶正注射液、生脉注射液、参附注射液、康艾注射液、榄香烯注射液、艾迪注射液、鸦胆子注射液、华蟾素注射液、复方苦参注射液等。（四）外治法根据病情选择穴位贴敷疗法、中药泡洗、中药封包治疗、热奄包治疗等外治法。用于乳腺癌上肢淋巴水肿，手足综合症，末梢神经病变、恶性胸腔积液等。1.中药联合理疗治疗患侧上肢淋巴水肿治疗方法：推荐方药：柴胡、郁金、路路通、当归、鸡血藤、络石藤、海风藤、车前子、水蛭、桂枝。水煎内服兼外洗，每日一剂。中医按摩治疗：首先按摩淋巴水肿肢体附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后
7、反复按摩水肿肢体，从远心端到近心端方向进行向心性按摩。压力泵治疗：使用气压式血液循环驱动治疗仪，将可充气的袖套置于水肿肢体，间断地充气，使水肿液向心流动，每次治疗15分钟，每日一次。2.中药泡洗治疗末梢神经病变治疗方法：生黄芪、当归、红花、黑附片、川乌、鸡血藤、络石藤、海风藤、路路通等，装入布袋中加水2000ml，煎煮30分钟，晾至适宜温度(水温约3540)，泡洗双手、双足，每次30分钟，每日早、晚各1次。3.中药外敷治疗恶性胸腔积液治疗方法：生黄芪60 g，牵牛子20 g，桂枝10 g，猪苓20 g，莪术30 g，桃仁10 g，薏苡仁60 g等。水煮2次，浓缩后酌加冰片少许及赋型剂。外涂患侧
8、胸壁 ，外覆保鲜膜保持湿润，每24小时换药一次，两次之间间隔2-4小时。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。用于化疗所致免疫功能低下、恶心呕吐、便秘等消化道反应、手足麻木等神经毒性、失眠焦虑抑郁状态等。1.针灸治疗肿瘤合并焦虑抑郁状态适应证：适用于确诊为焦虑抑郁状态的肿瘤患者。取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。针具：华佗牌针灸针规格为25mm、0.35mm。手法：将针向脊柱方向斜刺0.5寸。捻转至患者产生酸麻胀感为度。留针三十分钟。疗程：每周5次，共观察六周。根据辩证论治，可随证加减适当穴位。2.针刺治疗恶心呕吐适
9、应证：适用于恶心呕吐患者取穴：双侧内关、足三里、太冲及中脘，呕吐特别严重者，加经外奇穴“止吐穴”(掌面腕横纹正中下0.5寸)。手法：患者取仰卧位，穴位常规消毒后，用2540毫针，快速刺入皮下，足三里针刺1.52.0cm，内关穴针刺0.5cm，中脘穴针刺1.0cm，太冲穴平刺1.0cm，至“得气”后，双侧内关穴同时施快速轻提轻插手法1015次，在反复提插过程中，嘱患者深呼吸23次；足三里、中脘、太冲穴施以平补平泻手法；止吐穴针尖刺向中指端(针体呈1530度角)，大幅度捻转强刺激。留针3060分钟，每隔10分钟行针1次。疗程：每日治疗12次。5天为1疗程。3.隔姜灸治疗白细胞减少症适应症：白细胞减
10、少症取穴：大椎、脾俞、隔俞、胃俞、肾俞。操作方法：施灸腧穴部位涂少量凡士林，取鲜姜一片（当中刺数孔），置于应灸腧穴部位，其上置艾柱，点燃，施灸35壮。观察局部皮肤红晕而不起疱为度，防止艾灰脱落烫伤患者。灸毕：用镊子取出艾柱，姜片放于弯盘中，清洁局部皮肤。（六）其他疗法可根据病情选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如气压式血液循环驱动仪等。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年11月出版）拟订。（八）护理包括饮食、口腔护理、呼吸道护理
11、、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1中医症状观察中医药治疗对患者临床症状，如疲乏无力、食欲不振、睡眠障碍、焦虑、抑郁、疼痛、大小便等中医证候的改善情况。评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据症状出现的情况记录。详见附件1。评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）n 显效：症状消失，或症状积分减少2/3n 有效：症状减轻，积分减少1/3，2/3n 无效：症状无减轻或减轻1/32生存质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后进行生活质量判定。评定指标：卡氏评分（KPS），详见附件2。评价方法：
12、治疗前后症评分情况比较n 显效：治疗后比治疗前提高20分以上；n 有效：治疗后比治疗前提高10分以上：n 稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；n 无效：治疗后比治疗前下降3客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准：（1）目标病灶的评价完全缓解（CR）：所有目标病灶消失，至少维持4周。 部分缓解（PR）：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。 病变进展（PD）：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。 病变稳定（SD）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。 （2）非目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 未完
13、全缓解/病变稳定（IR/SD）：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 病变进展（PD）：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：1中医症状中医症状评价标准，参照中药新药临床研究指导原则相关病种或证候，经专家讨论后制定，详见附件12生存质量主要采用KPS评分评价，详见附件2。3客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件3。4化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。13附件1乳腺癌中医症状分级量化评价表症状轻（1分）中（2分）重（3分）发热37.237.
14、537.63838.1以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懒言食欲不振食量不减，但觉乏味食量减少1/3食量减少1/2口干咽燥稍觉口干，少饮水口干较明显，饮水量较平常增加0.5至1倍口干明显，饮水量较平常增加1倍以上心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上严重心悸，需药物治疗自汗盗汗偶有自汗盗汗动则出汗，有盗汗不活动亦自汗，盗汗量较多心烦失眠偶有情绪不宁及失眠有时情绪不稳定，易烦躁发愁，夜眠易醒易烦躁发怒，易失眠疼痛偶有发作，隐隐作痛，不影响正常工作发作频繁，疼痛重，影响工作反复发作，疼痛剧烈难以忍受胸闷轻微胸憋胸闷明显，时见太息胸闷如窒恶心呕吐偶有恶心、呕吐常有恶心，每天呕吐12
15、次每天呕吐3次以上腹泻便软或稍烂，成堆不成形，23次/日烂便，便溏，45次/日或稀便12次/日稀便，3次/日以上便秘大便干结，每日一行大便秘结，两日一行大便艰难，数日一行舌质，苔偏红、偏淡，苔薄黄红、体胖边有齿印，苔腻红绛、舌边有齿印，苔黄，少津脉象弦细、濡弦细数、濡滑细弱、濡细、细数附件2KPS评分标准Karnofsky（KPS）评分标准评分体力状况100正常，无症状及体征90能进行正常活动，有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理，需要特别照顾和帮助30生活严重不能
16、自理20病重，需要住院和积极的支持治疗10垂危，临近死亡0死亡附件3RECIST评价标准肿瘤病灶的测量肿瘤病灶的定义：a可测量病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大径20mm或螺旋CT检测最大径 10mm。b不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径 20mm或螺旋CT检测最大径 10mm )和其它真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。 注：不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前
17、完成，至少要在治疗开始前4周内。测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时，应以前者为主。临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。aX片胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。bCT和MRI：是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用10mm或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制定。注：CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。没有禁忌症的一般应给
18、予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须再相同的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT扫描。c超声捡查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。d内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。e肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR 时，所有的标志物需恢复正常。肿瘤治疗疗效评价基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行
19、比较。对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。a目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶数最多10个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。b非目标病灶：所有其它病灶（或病变部位）作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。 疗效评价标准a目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。 PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。 SD病变稳定（stable disease）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。 b非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 IR/SD未完全缓解（incomplete response）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。
